劉向陽(yáng) 許江賓

(偃師市人民醫(yī)院 胸外科 河南 洛陽(yáng) 471900)

食管癌切除食管胃頸部吻合術(shù)126例臨床分析

劉向陽(yáng) 許江賓

(偃師市人民醫(yī)院 胸外科 河南 洛陽(yáng) 471900)

目的分析食管癌(EC)切除食管胃頸部吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。方法選取2012年3月至2015年2月于偃師市人民醫(yī)院行EC切除及食管胃頸部吻合術(shù)的126例患者。分析EC切除食管胃頸部吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。結(jié)果本研究中根治性切除114例，姑息性切除12例，兩切端均未發(fā)現(xiàn)癌殘留。術(shù)后隨訪2 a，死亡率為0.79%，吻合口狹窄率為14.29%，吻合口瘺率為6.35%，吻合口頸動(dòng)脈瘺發(fā)生率為1.59%，縱膈腔感染率為1.59%，喉返神經(jīng)損傷率為0.79%，乳糜胸發(fā)生率為1.59%，肺栓塞發(fā)生率為0.79%。結(jié)論EC切除食管胃頸部吻合術(shù)為消化道重建的可靠術(shù)式，可徹底切除病變，并發(fā)癥較少，操作性強(qiáng)，值得推廣。

食管癌；食管胃頸部吻合術(shù)；吻合口瘺

食管癌(esophageal carcinoma，EC)為臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，統(tǒng)計(jì)資料顯示，中國(guó)每年EC病死者約15萬(wàn)人。EC患者早期多無(wú)明顯癥狀，進(jìn)食粗硬食物時(shí)可有哽噎感、異物感、胸骨后針刺樣疼痛等表現(xiàn)。中晚期EC患者主要表現(xiàn)為下咽困難，難以進(jìn)食干硬食物、半流質(zhì)食物甚至水或唾液。隨著病程進(jìn)展，EC患者逐漸出現(xiàn)無(wú)力、消瘦等癥狀。晚期EC患者出現(xiàn)持續(xù)性背痛或胸痛等癥狀。手術(shù)、放療、化療為EC的主要治療方法，單純放療療效欠佳，并發(fā)癥多，化療多與其他治療結(jié)合應(yīng)用。手術(shù)治療可有效切除病變部位，但不同的手術(shù)切除方式及吻合方式會(huì)影響手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，EC切除食管胃胸內(nèi)吻合切緣陽(yáng)性率高于頸內(nèi)吻合[1]。本研究選取EC患者126例，分析EC切除食管胃頸部吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2015年2月于偃師市人民醫(yī)院行EC切除及食管胃頸部吻合術(shù)的126例患者。其中男78例，女48例；年齡37～74歲，平均(55.48±4.78)歲；食管上段癌31例，食管中段癌62例，食管下段癌33例；術(shù)后病理檢查顯示鱗癌115例，食管多發(fā)癌6例，腺鱗癌3例，癌肉瘤2例；病變長(zhǎng)度大于5 cm者37例，3～5 cm者59例，小于3 cm者30例；病理分期Tis期3例，Ⅰ期6例，Ⅱa期15例，Ⅱb期27例，Ⅲ期65例，Ⅳ期10例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鋇餐造影及病理活檢確診為食管癌；知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患其他惡性腫瘤；凝血功能障礙者；嚴(yán)重肝腎疾病者。

1.3手術(shù)方法取右側(cè)臥位，氣管插管全麻，左胸入路，選擇第6～7肋間進(jìn)胸，切口長(zhǎng)15 cm左右，牽開(kāi)切口，探查食管病變，觸摸腫瘤部位，確定腫瘤可活動(dòng)且外侵不明顯，切開(kāi)胸膜，游離腫瘤，并將食管游離于主動(dòng)脈弓下緣，切開(kāi)膈肌，提胃至胸腔，切斷部分胃右動(dòng)脈，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈弓，將胃大小彎游離至幽門(mén)，清除胃賁門(mén)、左動(dòng)脈及分支周?chē)馨徒Y(jié)，用閉合器側(cè)斜行切除胃賁門(mén)、部分胃壁、胃小彎及胃底組織，通過(guò)縫合包埋將胃制成“管狀胃”，將胃長(zhǎng)度延長(zhǎng)約1/3。用手指鈍性游離胸腔段食管，將食管提至頸部，弓后食管床填塞干紗布，清掃隆突下淋巴結(jié)，胃底頂點(diǎn)處縫2針標(biāo)記線并連接食管斷端縫線。取出填塞紗布，放置胃于食管床，于左側(cè)頸部胸鎖乳突肌內(nèi)緣作斜切口，游離頸部食管，緩慢拉出管狀胃。延長(zhǎng)黏膜，行食管胃底端全程間斷側(cè)吻合，前壁吻合前，將胃管放置于胸腔胃，將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管放置于空腸起始部，完成吻合，縫合包扎頸部切口，關(guān)膈，縫合包扎胸部切口。術(shù)后隨訪2 a。

2 結(jié)果

所有患者中根治性切除114例，姑息性切除12例，兩切端未發(fā)現(xiàn)癌殘留。術(shù)后隨訪2 a，發(fā)現(xiàn)死亡1例，死亡率為0.79%；吻合口狹窄18例，發(fā)生率為14.29%；吻合口瘺8例，發(fā)生率為6.35%；吻合口頸動(dòng)脈瘺1例，發(fā)生率為1.59%；縱膈腔感染2例，感染率為1.59%；喉返神經(jīng)損傷1例，損傷率為0.79%；乳糜胸2例，發(fā)生率為1.59%；肺栓塞1例，發(fā)生率為0.79%。

3 討論

EC為多因素致病，可能與遺傳、真菌感染、亞硝胺鹽、微量元素及維生素缺乏、嗜煙酒、口腔不潔等因素有關(guān)。EC患者均會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，由最初較干食物下咽困難，最終進(jìn)展為咽水困難，患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入困難，會(huì)出現(xiàn)脫水、消瘦、無(wú)力等癥狀，嚴(yán)重影響患者正常生活，危及患者生命安全。手術(shù)是EC治療的重要方式，可有效切除病變組織，顯效快，但術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。

臨床常采用吻合器進(jìn)行頸部食管胃吻合，但需對(duì)胃充分游離并用閉合器制造“管狀胃”，可延長(zhǎng)胃長(zhǎng)度，減小吻合口張力，加快愈合。在吻合前，需探查“管狀胃”張力與長(zhǎng)度，若吻合口張力過(guò)大，胃回縮可引起吻合口撕裂，因此，多在吻合口基本無(wú)張力的情況下完成頸部吻合。吻合后，應(yīng)將胃固定在頸根部頸深筋膜上，防止胸胃下墜，增加吻合口張力。應(yīng)根據(jù)鋇餐造影選擇合適吻合器，抵釘座大小為21～25 mm，以避免食管撕裂。擊發(fā)前應(yīng)確定吻合口無(wú)周?chē)M織嵌入。吻合后用60 mm閉合器將胃壁小切口閉合。研究發(fā)現(xiàn)，與手工吻合相比，吻合器吻合抗張力能力較弱，但吻合口瘺發(fā)生率較低，說(shuō)明吻合器吻合能減少污染，降低吻合口瘺發(fā)生率[3]。

本研究采取EC切除食管胃頸部吻合術(shù)治療，該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)。①減少胸胃綜合征的發(fā)生率。即進(jìn)食后，胸胃出現(xiàn)擴(kuò)張，對(duì)肺與縱膈形成壓迫，造成肺通氣量降低，引起呼吸不暢、胸悶不適等癥狀；洪強(qiáng)等[4]研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，EC切除術(shù)后1 a后患者肺活量及最大通氣量分別降低約28%、30%。通過(guò)將胃提至頸部吻合，自然形成管狀胃，進(jìn)食不會(huì)導(dǎo)致胃過(guò)度擴(kuò)張，減輕對(duì)肺與縱隔的壓迫，減少胸胃綜合征。②增加胃組織血運(yùn)，胃具有豐富血供，4支主干血管于胃大小彎處形成動(dòng)脈弓，大小彎動(dòng)脈弓向胃壁發(fā)出小動(dòng)脈，于胃黏膜下層形成血管網(wǎng)，保留一支主干血管便可滿足整個(gè)胃部供血需要。胃部血供與吻合口處胃壁張力是影響吻合口瘺的重要因素，部分管狀胃切除小部分胃小彎組織，保留胃右動(dòng)脈大部分分支及整個(gè)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，促使管狀胃供血充足。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，胃管狀成形術(shù)后吻合口胃組織供血情況優(yōu)于傳統(tǒng)方法供血[5]。③減少反流及胃排空障礙。EC切除術(shù)切斷迷走神經(jīng)，常規(guī)移植全胃造成胃張力降低，胃排空減弱，產(chǎn)生反流及胃潴留，管狀胃上窄寬，在形態(tài)上與胃與原食管接近，可代替正常生理通道，且弓后隧道產(chǎn)生擠壓，有利于降低術(shù)后反流及胃潴留風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后14 d內(nèi)造影顯示，本研究中患者胃蠕動(dòng)能力增強(qiáng)，胃排空明顯加快，進(jìn)食后多數(shù)患者可平臥，未發(fā)生反流。④掃除胃小彎淋巴結(jié)有利于控制腫瘤轉(zhuǎn)移。胸段EC腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可累及胃小彎，EC切除術(shù)可徹底切除胃小彎轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。部分手術(shù)切除胃上部小彎緣，可減少移植胃出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。⑤減少斷端癌殘留，將胸段食管癌全部切除可減少食管多發(fā)癌，術(shù)后病理檢查顯示，本研究中患者中食管多發(fā)癌1例，說(shuō)明該術(shù)式可抑制食管殘留癌生長(zhǎng)。

本研究中出現(xiàn)吻合口瘺8例，發(fā)生率為6.35%。其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示，EC切除食管胃頸部吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為2.5%～29.2%[6-7]。吻合口瘺發(fā)生率較高主要是由于重力作用及胃底牽拉上提影響吻合口血運(yùn)，且胸膜間缺乏皮包繞導(dǎo)致張力過(guò)大。手術(shù)操作是影響吻合口瘺發(fā)生的重要因素，性別、合并癥、切端癌殘留、術(shù)前白蛋白亦會(huì)影響吻合口瘺發(fā)生率，術(shù)前放療、手術(shù)間期等不會(huì)對(duì)吻合口瘺發(fā)生產(chǎn)生影響。因此，保證吻合口嚴(yán)密、血運(yùn)良好及吻合口無(wú)張力是減少吻合口瘺發(fā)生的重要條件。術(shù)中應(yīng)保留全部胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，盡量多保留胃右動(dòng)靜脈，減少食管殘端游離，采用單層吻合，減少術(shù)中出血。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)管理，降低缺氧、低血壓、局部感染等發(fā)生率。頸部吻合術(shù)不能杜絕“胸部型吻合口瘺”發(fā)生，本研究中出現(xiàn)1例胸部型吻合口瘺，發(fā)生率為0.79%，為吻合口過(guò)低所致，因此頸部食管應(yīng)充分游離，并將胃固定在椎前筋膜上，胃周與胸頂部胸膜應(yīng)嚴(yán)密固定。

本研究中18例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，發(fā)生率為2.7%。術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄可能與術(shù)中醫(yī)師操作不當(dāng)，黏膜未整齊對(duì)攏，縫線過(guò)深過(guò)密，吻合口包縮過(guò)緊等因素有關(guān)。胸胃血運(yùn)較差、吻合口瘺會(huì)引起吻合口狹窄。韓文健等[8]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌切除管狀胃重建術(shù)后合并胸部并發(fā)癥、持續(xù)低氧血癥患者發(fā)生吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，應(yīng)改進(jìn)吻合術(shù)式，預(yù)防吻合口狹窄發(fā)生。若吻合口狹窄影響患者進(jìn)食，應(yīng)行食管擴(kuò)張術(shù)，恢復(fù)患者正常進(jìn)食。

本研究中1例患者出現(xiàn)吻合口頸動(dòng)脈瘺，發(fā)生率為0.79%。吻合口頸動(dòng)脈瘺發(fā)生16 d后，患者頸部切口大出血，導(dǎo)致患者死亡。吻合口頸動(dòng)脈瘺主要由于吻合口瘺后出現(xiàn)感染，頸總動(dòng)脈被胃酸腐蝕，放療造成頸總動(dòng)脈硬化，瘢痕化引起管壁變脆、變薄，或者在纖維化粘連分離過(guò)程中，造成動(dòng)脈外膜輕微損傷。吻合口應(yīng)遠(yuǎn)離頸總動(dòng)脈，應(yīng)于吻合口與頸總動(dòng)脈間采用胃網(wǎng)膜和頸部肌肉隔開(kāi)，鈍性分離時(shí)，應(yīng)保護(hù)頸總動(dòng)脈。

行EC切除食管胃頸部吻合術(shù)治療EC應(yīng)注意：①胸廓入口通過(guò)3～4指最佳，可減輕胃血管壓迫，靜脈回流受壓迫時(shí)表現(xiàn)敏感，對(duì)吻合口愈合產(chǎn)生一定影響，術(shù)中胃壁呈淺紫色，表示靜脈回流出現(xiàn)障礙，術(shù)后需進(jìn)行胃腸減壓，避免胃擴(kuò)張導(dǎo)致靜脈回流障礙加重，術(shù)后劇烈咳嗽可能導(dǎo)致胸胃穿孔及吻合口瘺，術(shù)后應(yīng)保留鼻胃管8～9 d，進(jìn)流質(zhì)食物時(shí)間延長(zhǎng)，少食多餐；②注意充分游離胃，松解胃竇與十二指腸球周?chē)尺B，降低吻合口張力，延長(zhǎng)胸胃長(zhǎng)度，促進(jìn)胸胃排空；③吻合口與食管游離緣距離>2 cm時(shí)，吻合口愈合變慢，血供不足；④雙腔氣管插管有利于避免肺萎陷，便于清除縱膈及器官分叉下淋巴結(jié)氣管分叉，盡量多電灼或結(jié)扎淋巴結(jié)旁組織，降低術(shù)后引流量。

綜上所述，EC切除食管胃頸部吻合術(shù)為消化道重建的可靠術(shù)式，可徹底切除病變，并發(fā)癥較少，操作性強(qiáng)，值得推廣。但本研究隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期生存率不明確，仍需進(jìn)一步觀察。

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Clinicalanalysisof126casesofesophagectomyandcervicalesophagogastrostrostomy

Liu Xiangyang, Xu Jiangbin
(DepartmentofThoracicSurgery,thePeople’sHospitalofYanshi,Luoyang471900,China)

ObjectiveTo analyze the advantages, complications and cautions of cervical esophagogastrostomy and cervical esophagogastrostrostomy (EC).MethodsOnehundred twenty-six patients of EC treated with cervical esophagogastrostomy were selected, and the advantages, complications and cautions of cervical esophagogastrostomy were analyzed after two years.ResultsRadical operation was performed in 114 cases and palliative operation in 12 cases, no residual cancer was found in all patients. After two years’ follow-up, the operative mortality rate was 0.79%; the anastomotic stenosis rate was 14.29%; the anastomotic leakage rate was 6.35%; the anastomotic fistula of carotid artery was 1.59%; the mediastinal infection rate was 1.59%; The injury rate of recurrent laryngeal nerve was 0.79%; the chylothorax occurred rate was 1.59% and the pulmonary infarction incidence rate was 0.79%.ConclusionCervical esophagogastrostomy on esophageal carcinoma is a reliable surgical method for digestive tract reconstruction. It can completely remove the lesion and has fewer complications, worthy of popularizing.【Keywords】 esophageal carcinoma; cervical esophagogastrostomy; aanastomotic leakage

R 735.1doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.15.009

2017-04-25)