王耿

河南汝州市第一人民醫(yī)院 汝州 467500

胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸46例臨床分析

王耿

河南汝州市第一人民醫(yī)院 汝州 467500

目的觀察胸腔鏡(VATS)下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的效果。方法對46例自發(fā)性氣胸實施VATS下肺大皰切除術(shù)，觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時間，術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后住院時間及圍術(shù)期并發(fā)癥和復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果本組患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸病例。手術(shù)時間(63.26±12.08) min、術(shù)中出血量(156.43±34.57) mL、術(shù)后胸管引流時間(4.32±1.34) d、住院時間(6.46±1.26) d。未發(fā)生胸腔出血、肺栓塞、肺不張等并發(fā)癥，均痊愈出院。隨訪6個月，其間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論VATS下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低。

VATS；肺大皰切除術(shù)；自發(fā)性氣胸

自發(fā)性氣胸是胸外科的常見疾病。多由肺大皰破裂所致。常突然發(fā)病，以胸痛、胸悶氣短、呼吸困難為主要臨床癥狀，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。少量氣胸?zé)o需進(jìn)行特殊處理，經(jīng)對癥處理后逐漸吸收。對大量氣胸患者采用胸腔閉式引流術(shù)，不僅效果欠佳，且復(fù)發(fā)率較高，恢復(fù)時間長。傳統(tǒng)開胸肺大皰切除術(shù)技術(shù)成熟，視野清晰，能有效促進(jìn)肺復(fù)張和改善胸悶、呼吸困難等臨床癥狀。但創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、住院時間長、患者疼痛重，且術(shù)后留有較大瘢痕等。2014-05—2016-04間，我們對收治的46例自發(fā)性氣胸患者實施胸腔鏡(VATS)下肺大皰切除術(shù)，療效肯定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組46例患者均經(jīng)胸部X線片、CT等影像學(xué)檢查明確診斷[1]。男29例，女17例；年齡17～49歲，平均30.33歲。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.32～24.10 kg/m2，平均21.28 kg/m2。左側(cè)自發(fā)性氣胸27例，右側(cè)自發(fā)性氣胸19例。首次發(fā)作31例，復(fù)發(fā)氣胸15例。均以突發(fā)性胸痛伴咳嗽、胸悶、呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)?；挤螇嚎s30%～90%，肺大皰直徑均≥1 cm。均無嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能不全等疾病。

1.2方法雙腔氣管插管靜脈麻醉，取健側(cè)臥位，墊高腋下。健側(cè)單側(cè)通氣，開放患側(cè)氣管。于第七肋間腋中線處做觀察孔，長1.5 cm，置入套管及胸腔鏡進(jìn)行探查。重點(diǎn)檢查肺上葉尖段、下葉背段與葉間隙，明確病變部位以確定操作孔。于腋前線第4或第5肋間、腋后線第6或第7肋間作1.0～1.5 cm切口為操作孔。進(jìn)胸后按順序探查肺大皰的基底大小、數(shù)目及與周圍組織的粘連程度等。清除束縛肺組織膨脹的粘連帶，分別于兩個操作孔進(jìn)入腔鏡彎卵圓鉗鉗夾住肺大皰組織。應(yīng)用Endo-GIA(切割吻合器，美國強(qiáng)生公司)于肺大皰基底部將病變切除閉合。肺大皰體積較大者，可于肺大皰的無血管區(qū)應(yīng)用電灼鉤刺破大皰，再將萎陷的肺大皰壁展開，充分暴露其基底部。然后將肺大皰連同大泡周圍的部分正常肺組織一同用Endo-GIA完整切除。胸腔內(nèi)注入生理鹽水，麻醉師配合膨肺并改為雙肺通氣，探查無活動性出血和漏氣后，用0.5碘伏沖洗胸腔并行胸膜固定術(shù)，防止復(fù)發(fā)[2-3]。于觀察孔及操作孔各留置一根胸腔閉式引流管，接胸腔閉式引流瓶。術(shù)后胸腔引流量<50 mL/d且胸部X線等影像學(xué)檢查明確肺葉復(fù)張完全后，可拔除胸腔閉式引流管。觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后胸管留置時間、住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況和隨訪期間復(fù)發(fā)情況等。

2 結(jié)果

本組患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸病例。手術(shù)時間(63.26±12.08) min,術(shù)中出血量(156.43±34.57) mL，術(shù)后胸管引流時間(4.32±1.34) d、住院時間(6.46±1.26) d，未發(fā)生胸腔出血、胸腔積液、肺部感染、呼吸衰竭、肺漏氣、肺栓塞、肺不張等并發(fā)癥，患者均痊愈出院。隨訪6個月，其間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

肺大皰是在炎癥或肺氣腫基礎(chǔ)上，內(nèi)壓增高引起表層氣泡的囊性改變。自發(fā)性氣胸患者實施手術(shù)的目的是精確切除肺大皰、封閉肺漏氣和有效防止復(fù)發(fā)。VATS下肺大皰切除術(shù)，手術(shù)視野清晰，利于對胸腔內(nèi)進(jìn)行整體觀察和精確操作，對心肺功能等內(nèi)環(huán)境影響小。使用切割吻合器操作，有效減少了手術(shù)時間、術(shù)中出血量和不良反應(yīng)，減輕了患者的疼痛，提高了手術(shù)的安全性，并且切口美觀。目前已成為治療自發(fā)性氣胸的常用方式之一，特別適用于高齡、身體狀況差等不能耐受開胸手術(shù)患者。為提高VATS下肺大皰切除術(shù)治療效果，應(yīng)注意：(1)部分肺內(nèi)的病變在肺萎陷或視野不清的情況下尤其內(nèi)鏡探查中極易漏診，故術(shù)中須自上而下仔細(xì)檢查肺葉，避免遺漏，必要時可于胸腔內(nèi)注入適量生理鹽水脹肺以發(fā)現(xiàn)漏氣等病變部位。(2)對于是否采用胸膜固定術(shù)，目前觀點(diǎn)不一[4]。我們認(rèn)為做好胸膜固定是有效防止術(shù)后針孔漏氣和胸膜下肺大皰破裂及預(yù)防和減少氣胸復(fù)發(fā)的重要措施。(3)術(shù)者應(yīng)熟練掌握胸腔解剖知識并不斷提高胸腔鏡操作技術(shù)。在直線切割吻合器等手術(shù)器械逐漸改進(jìn)和完善等各項條件成熟時，可在嚴(yán)掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，進(jìn)一步選擇兩孔或單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療，從而不斷提高手術(shù)治療效果和安全性。

[1] 吉紅波.胸腔鏡下肺大皰手術(shù)切除的適應(yīng)證選擇以及安全性研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2017,46(1):81-82.

[2] 黃麗儀，徐繼海，李華忠，等.胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的手術(shù)配合[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(10):1632-1633.

[3] 陳華.胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸36例臨床觀察[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(9):106-107.

[4] 張恒，趙松.單孔胸腔鏡下應(yīng)用切割縫合器與縫扎術(shù)治療自發(fā)性氣胸效果比較[J].中華實驗外科雜志，2015，32(2)：411-413.

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1077-8991(2017)06-0053-02

(收稿 2017-06-21)