鄭杰 宋來(lái)君

1)河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨瓣微創(chuàng)治療高血壓腦出血效果分析

鄭杰1)宋來(lái)君2)

1)河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨瓣微創(chuàng)治療高血壓腦出血臨床效果。方法對(duì)76例高血壓腦內(nèi)出血患者行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨瓣微創(chuàng)治療。結(jié)果本組手術(shù)時(shí)間(92±22.02)min,術(shù)中出血量(72.33±23.36)mL,術(shù)后發(fā)生切口感染、顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍各1例，未發(fā)生顱內(nèi)出血等其他并發(fā)癥。隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，依據(jù)KPS功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好19例，輕殘15例，中殘13例,重殘12例，長(zhǎng)期植物狀態(tài)14例,死亡3例。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨瓣微創(chuàng)治療高血壓腦出血，可在直視下將血腫迅速清除，緩解周?chē)X組織受壓，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，提高治療效果。

高血壓腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡；小骨瓣

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急癥之一。患者多為老年人，且有較長(zhǎng)高血壓病史。近年來(lái)隨著微侵襲神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)已廣泛用于治療腦內(nèi)血腫、腦積水和腦瘤等[1]。2011-04—2016-10間，新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院對(duì)76例高血壓腦內(nèi)出血患者行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨瓣微創(chuàng)治療，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組76例患者，均有明確高血壓病史。合并冠心病3例，糖尿病5例，慢性支氣管疾病9例。其中男52例，女24例；年齡56～82歲，平均62.5歲。入院后經(jīng)MRI和頭顱CT確診，出血量(52±8)mL。GCS 5～11分，平均6.17分?；坠?jié)區(qū)腦出血42例，小腦出血7例，腦葉出血27例。其中出血破入腦室4例。排除腦動(dòng)靜脈畸形、腦外傷、腦動(dòng)脈瘤及凝血功能障礙所致的腦出血患者。

1.2治療方法局麻或氣管插管全麻，取仰臥位。應(yīng)用德國(guó)STORZ公司30°或0°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)。選取血腫量最多的CT層面和血腫中心距顱骨內(nèi)板最近處作為鉆顱點(diǎn)和手術(shù)入路。縱行切開(kāi)頭皮3～4 cm，鉆孔并銑成直徑約3 cm的骨板。“X”形切開(kāi)硬腦膜并將其懸吊,避開(kāi)重要皮層功能區(qū)和血管,對(duì)血腫腔進(jìn)行穿刺定位。將皮層切開(kāi)約1 cm,順穿刺通道達(dá)到血腫腔，牽開(kāi)器將其牽開(kāi)。在神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)視下，用顯微吸引器進(jìn)入血腫深部吸除血腫，縫合硬腦膜,骨瓣復(fù)位，逐層縫合切口。遇到活動(dòng)性出血時(shí)給予電凝止血，并給予少量明膠海綿覆蓋。血腫破入腦室者,根據(jù)腦室內(nèi)殘留血腫程度進(jìn)行腰大池引流或腰穿,以充分引流血性腦脊液。術(shù)后均繼續(xù)規(guī)范控制血壓[1-2]。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，依據(jù)KPS功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：良好90～100分，輕殘70～89分，中殘50～69分，重殘30～49分，植物狀態(tài)10～29分，死亡0～9分。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間(92±22.02)min,術(shù)中出血量(72.33±23.36)mL。術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍1例，切口感染1例，顱內(nèi)感染1例。未發(fā)生癲癇、顱內(nèi)出血、肺部感染等其他并發(fā)癥。良好19例，輕殘15例，中殘13例,重殘12例，長(zhǎng)期植物狀態(tài)14例。死亡3例中2例因?yàn)樵俪鲅l(fā)呼吸衰竭而死亡，1例死于其他合并疾病。

3 討論

高血壓腦出血的預(yù)后與出血原因、出血量、出血部位、意識(shí)狀態(tài)及所采取的治療方法密切相關(guān)。通過(guò)手術(shù)可盡早解除血腫對(duì)于周?chē)X組織的壓迫，以達(dá)到穩(wěn)定顱內(nèi)壓、緩解各種繼發(fā)性病理及生理?yè)p害、有效提高治療和康復(fù)的效果。傳統(tǒng)開(kāi)顱清除血腫手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加之老年患者手術(shù)耐受能力差，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率及致死率均較高。目前微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)治療高血壓腦出血已成為主流方式。但單純微創(chuàng)穿刺術(shù)不能在直視下快速清除血腫和止血，血腫清除時(shí)效率較低且止血效果欠佳。我們應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨瓣微創(chuàng)治療高血壓腦出血，其主要優(yōu)勢(shì)有[3-4]：(1)操作可視性強(qiáng)，為手術(shù)提供清晰的深部寬大視野，且深部結(jié)構(gòu)的暴露和觀(guān)察效果佳。(2)對(duì)腦組織牽拉小、功能區(qū)損傷輕。術(shù)后可不留置引流管，從而減少了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)中止血可靠、清除血腫徹底。(4)手術(shù)和住院時(shí)間短，術(shù)后可早期開(kāi)展康復(fù)活動(dòng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高康復(fù)效果。實(shí)施中須注意：(1)完善術(shù)前檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)病情發(fā)展迅速，術(shù)前已發(fā)生腦疝者或腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致出血等患者，均不適合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療。(2)術(shù)中規(guī)范操作，內(nèi)鏡下始終保持視野清晰，仔細(xì)探查，徹底清除血腫并嚴(yán)密止血。(3)術(shù)后避免盲目降低血壓，應(yīng)充分考慮患者手術(shù)前的基礎(chǔ)血壓和顱內(nèi)壓增高程度等條件，合理將血壓控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，以保證腦和重要臟器的灌注。(4)有條件的情況下可酌情應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)并根據(jù)CT、MRI等影像資料實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)，以提高手術(shù)的精準(zhǔn)性，提高治療效果。

[1] 李乾鋒,楊國(guó)平,羅明,等.神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血50例臨床分析[J].臨床外科雜志,2016,24(4):284-286.

[2] 李新民.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開(kāi)顱治療高血壓腦出血[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2016,43(6):113-114.

[3] 屈洪濤,楊伊林,王穗暖,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣微創(chuàng)治療高血壓腦出血[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2013,10(3):169-171.

[4] 陳志標(biāo),湯偉強(qiáng),蔡紅,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨瓣治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血26例臨床分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2015(1):23-25.

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1077-8991(2017)06-0047-02

(收稿 2017-05-23)