韓宏秀 王培

江蘇無錫虹橋醫(yī)院 無錫 214000

改良腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)8例臨床分析

韓宏秀 王培

江蘇無錫虹橋醫(yī)院 無錫 214000

目的探討改良腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)治療先天無陰道的方法和效果。方法選取2011-03—2016-08間在無錫虹橋醫(yī)院接受治療的8例先天無陰道患者。均在腹腔鏡監(jiān)視下，利用腹腔鏡沖洗器管和撥棒共同推進(jìn)盆底腹膜至前庭黏膜“陰道外口”處。在會陰部將腹膜與前庭黏膜縫合，完成腹膜陰道成形?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結(jié)果8例患者均成功完成腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)。術(shù)后隨訪12個月，再造陰道長8～10 cm，可放置窺陰器。陰道黏膜呈粉紅色、濕潤。其柔軟度、彈性基本符合正常解剖結(jié)構(gòu)。8例患者均獲得正常性生活，其中7例未婚者已結(jié)婚。結(jié)論腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)操作簡單、安全、創(chuàng)傷小，且腹壁無明顯瘢痕。成形的“陰道壁”黏膜完整、光滑、彈性好，患者性生活滿意，是一種較理想的陰道成形術(shù)式。

先天性無陰道；腹腔鏡；腹膜；腹膜陰道成形術(shù)

先天性無陰道是女性生殖器官在胚胎期發(fā)育形成過程中，受到某些內(nèi)在或外來因素的干擾，副中腎管衍化物發(fā)育不全所致的異常。常合并無子宮或僅有始基子宮，但卵巢一般發(fā)育正常，發(fā)病率1/4 000～5 000[1]。因無陰道，發(fā)育中直腸與膀胱、尿道緊貼，往往伴有泌尿系統(tǒng)異常。理想的治療方案是為患者再造一個解剖和生理上接近正常的陰道，緩解患者的婚姻和精神壓力[2]。陰道成形術(shù)術(shù)式繁多,各有優(yōu)缺點(diǎn)。2011-03—2016-08間，我們選取8例先天無陰道患者，利用腹膜作為尿道膀胱與直腸間隙分離后的腔隙覆蓋物，使用腹腔鏡沖洗器管和撥棒共同推進(jìn)盆底腹膜至前庭黏膜“陰道外口”處。將腹膜與前庭黏膜縫合，完成腹膜陰道成形，效果肯定，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組8例患者，1例已婚，其余未婚。年齡20～30歲，平均25歲。全部患者均無月經(jīng)來潮，其中1例外陰發(fā)育差，余外陰及第二性征發(fā)育正常。1例已婚者在前庭黏膜“陰道外口”處見一淺凹陷，深約2 cm，余前庭黏膜平坦。直腸指診：盆腔空虛，未觸及子宮及宮頸。腹部和直腸彩超：兩側(cè)卵巢大小正常，3例可見卵泡。兩側(cè)均可見始基子宮，大小10 mm×10 mm×(6～8)mm。未見子宮內(nèi)膜線及陰道氣線，雙腎均正常。染色體檢查為46,XX。術(shù)前診斷：生殖器官發(fā)育畸形，先天性無陰道綜合征。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者要求陰道成形手術(shù)。(2)術(shù)后近期能過性生活。(3)尿道肛門間距離≥2.5 cm。(4)無功能性子宮，始基子宮保留。(5)患者全身?xiàng)l件能耐受腹腔鏡手術(shù)患者。

1.2手術(shù)方法術(shù)前3 d進(jìn)少渣飲食，口服甲硝唑片。術(shù)前1 d進(jìn)無渣飲食，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。氣管插管全麻，取膀胱截石位。臍緣放置10 mm穿刺套管，建立氣腹，壓力設(shè)置為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡作為觀察孔。兩側(cè)下腹部及恥骨上方分別做5 mm切口，各放置1個5 mm穿刺套管，置入腹腔鏡器械，作為主、副操作孔。觀察雙側(cè)始基子宮大小及其間索韌帶發(fā)育情況；雙側(cè)卵巢大小及雙側(cè)輸卵管情況；膀胱底部與直腸間距離和盆腔腹膜松弛程度。(1)在腹腔鏡監(jiān)視下，從外陰前庭正中，以9號硬膜外麻醉穿刺針刺入尿道膀胱與直腸間隙直達(dá)盆底腹膜。以此為指引，“U”型切開“陰道口”處黏膜，用中彎鉗鈍性分離間隙形成可容2～3橫指的隧道，狹窄者可切斷部分肛提肌。完成陰道造穴。(2)由左右側(cè)下腹部套管分別置入腹腔沖洗器管及撥棒，二者共同推進(jìn)盆底腹膜至“陰道外口”處。術(shù)者可以用中、食指從隧道內(nèi)頂向盆底腹膜，引導(dǎo)沖洗器管及撥棒在隧道中推進(jìn)。邊推進(jìn)邊游離被推下的腹膜與膀胱、直腸、周圍組織間隙。游離腹膜要充分，避免損傷膀胱及直腸壁。當(dāng)腹膜推至再造陰道口處時，在會陰部將其橫形切開，用2-0可吸收線間斷縫合前庭黏膜與腹膜切口邊緣，形成再造陰道的外口，使其可容2～3橫指寬。測好成形后陰道的長度范圍，把包裹紗布的手套塞入人工陰道口內(nèi)，堵住陰道口。(3)關(guān)閉盆底腹膜，形成陰道頂端。腹腔鏡下以1號可吸收線對合雙側(cè)始基子宮間索韌帶打結(jié)固定。連續(xù)縫合盆腔側(cè)壁腹膜，直腸旁溝腹膜、直腸前壁至對側(cè)做完整荷包縫合打結(jié)，再次荷包縫合打結(jié)，形成人工陰道頂端。(4)取出人工陰道內(nèi)包裹紗布的手套，將碘伏凡士林紗條做成直徑3 cm、長約10 mm紗布卷置入人工陰道內(nèi)，達(dá)到擴(kuò)張、止血、預(yù)防感染的目的。(5)術(shù)后做好外陰護(hù)理和預(yù)防感染治療。每日服用補(bǔ)佳樂2 mg，大腿根部皮膚涂雌二醇凝膠。術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管，取出陰道內(nèi)紗布卷。將1次性導(dǎo)尿管插入陰道，每日用0.1%碘伏液沖洗陰道后，置入陰道模型。術(shù)后10～15 d出院，30～45 d根據(jù)腹膜陰道上皮化情況，一般可開始性生活。

1.3術(shù)后注意事項(xiàng)

1.3.1 陰道模具的選擇 應(yīng)選擇大小及軟硬度適中的模具，過大、過硬易壓迫腹膜導(dǎo)致壞死、感染；過小、過軟則可導(dǎo)致陰道萎縮。我院采用的是較柔軟的塑膠男性生殖器模具(性用品店采購)。術(shù)后15 d左右，部分患者陰道周圍有大量結(jié)締組織形成，陰道變窄、變硬。應(yīng)用食指、中指擴(kuò)張陰道，1次/d。

1.3.2 陰道分泌物、排液及息肉的處理 稀釋碘伏液沖洗陰道，放置碘伏紗布引流。隔日放置膜具，或高錳酸鉀稀釋液坐浴，2次/d，其余時間均帶模具。對陰道頂端的息肉，術(shù)后45 d可激光去除，創(chuàng)面涂雌激素軟膏。

2 結(jié)果

本組8例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間90～180 min，術(shù)中出血量10～30 mL，術(shù)后下床活動時間11～13 h，術(shù)后排氣時間24～46 h。陰道深8～10 cm，均可放置窺陰器。陰道黏膜粉紅色、濕潤，有正常分泌物，其柔軟度及彈性、符合正常解剖結(jié)構(gòu)。8例患者(隨訪期間7例未婚者均已結(jié)婚)均獲得和諧滿意的性生活。

3 討論

臨床較常用的治療先天性無陰道的手術(shù)方式有頂壓法、胎兒或大腿皮瓣移植法、腸管代陰道及羊膜、腹膜代陰道等。這些術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。(1)頂壓法陰道成形法：該方法簡單易行，雖患者可獨(dú)自完成，但痛苦比較大，療程時間長(4～6個月)。而且與陰道前庭發(fā)育有關(guān)，陰道容易干澀、回縮，效果差[3]。(2)皮瓣移植陰道成形術(shù)：手術(shù)簡單、安全、成功率高。但陰道干澀，植皮容易感染而使陰道變淺或疤痕攣縮[4]。(3)羊膜移植陰道成形術(shù)：手術(shù)簡單，形成的陰道與自然陰道近似。但術(shù)后陰道全部被正常黏膜覆蓋的時間較長，易感染而形成疤痕攣縮。(4)腸管代陰道成形術(shù)：形成陰道的寬度、長度充分，黏膜皺襞柔軟濕潤。但乙狀結(jié)腸陰道分泌物有糞臭味，而回腸陰道分泌物異味有所減輕。兩種術(shù)式若發(fā)生吻合口瘺，均可引起嚴(yán)重感染。而且創(chuàng)傷大，易引起腹(盆)腔臟器粘連，影響腸道功能[5-6]。

腹腔鏡下腹膜代陰道是近幾年國內(nèi)開展的新術(shù)式[7]。具有切口小、術(shù)中出血少、腹壁無明顯瘢痕等優(yōu)勢。而且術(shù)野清晰，利于術(shù)者精準(zhǔn)觀察和操作，安全性高。我們采用改良腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)治療先天無陰道患者，其創(chuàng)新點(diǎn)有：(1)使用普通腹腔鏡器材即可完成手術(shù)操作。在腹腔鏡監(jiān)視下，利用腹腔鏡普通沖洗器管和腹腔鏡撥棒，經(jīng)新形成的陰道腔隙共同推進(jìn)盆底腹膜至前庭黏膜切口。在會陰部縫合后形成腹膜陰道，操作簡單、方便、準(zhǔn)確。(2)選用塑膠男性生殖器模具(性用品店購買)。在模具中間縱形貫穿造洞，洞口直徑3～5 mm。將模具放入避孕套內(nèi)，避孕套頂端剪口，有利于陰道內(nèi)滲液引流，減少感染，加快陰道壁黏膜化。與玻璃制品及木制品陰道模具比較，塑膠陰道模具相對柔軟，使患者更舒適，不易脫落，操作方便。(3)囑患者術(shù)后第15、30、45天均到門診隨訪。發(fā)現(xiàn)陰道攣縮、疤痕形成或陰道頂端有息肉等異常情況時，及時處理。本組8例患者經(jīng)術(shù)后隨訪證實(shí)，新形成的陰道黏膜化時間短，陰道壁濕潤、柔軟度及彈性在解剖、生理上均接近正常陰道，性生活滿意。提升了患者的生活質(zhì)量，保證了家庭生活的幸福、和諧，是較理想的陰道成形術(shù)式。

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1077-8991(2017)06-0034-02

(收稿 2017-09-03)