曾彥超，易鳳瓊，喻瓊，鄔舟玥，宋曉波

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科手術室重慶400016)

達芬奇機器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術的手術護理配合

曾彥超，易鳳瓊，喻瓊，鄔舟玥，宋曉波

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科手術室重慶400016)

目的總結達芬奇機器人聯(lián)合腹腔鏡輔助食管癌根治術的手術室護理配合方法，為該手術提供標準化的手術護理配合流程。方法回顧性分析2016年3～12月在我院開展的達芬奇機器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術26例患者的臨床資料。所有患者在全機器人下完成胸部食管的游離，在腹腔鏡下完成腹部胃的游離，最后將管胃通過食管床提至左頸部吻合。結果26例手術均成功完成，25例手術過程順利，有1例胸腔粘連嚴重轉胸腔鏡分離粘連后繼續(xù)機器人完成胸部手術。手術時間(4.1±1.5)h，麻醉時間(5.5±1.7)h，出血量(110±52)mL，清掃淋巴結(18±4)個，術后住院時間(13±5)d，術中及術后均無手術護理并發(fā)癥。結論應用達芬奇機器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術安全可行，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。手術護士專業(yè)技術的正規(guī)培訓、充分的術前準備、儀器設備的有效管理、規(guī)范的手術體位安置、良好的醫(yī)護患溝通是確保手術順利進行和成功的關鍵。

機器人；食管癌根治術；腹腔鏡；護理；配合

微創(chuàng)甚至無創(chuàng)已經(jīng)成為醫(yī)學發(fā)展與追求的必然，達芬奇手術機器人系統(tǒng)作為一種新型微創(chuàng)系統(tǒng)具有安全、高效、局限性低的優(yōu)勢[1]，該系統(tǒng)由成像系統(tǒng)、醫(yī)生操控系統(tǒng)和床旁機械臂操作系統(tǒng)3個部分組成。它能把組織器官放大10～15倍，并以三維畫面呈現(xiàn)給主刀醫(yī)生，高清、立體、直觀、準確，特別是機械手的內腕具有7個自由度，可以自由旋轉540°，靈活精準的仿真手腕超過了人手的活動度，明顯提高了深部狹小空間內的可操作性和精準性[2-3]，是Intuitive Surgical公司的專利技術[4]。近年來在泌尿、普外、婦科等應用廣泛。我院于2016年引進了第三代達芬奇機器人外科手術系統(tǒng)(Da Vinci Si)，現(xiàn)將26例達芬奇機器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術的手術護理配合介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年3～12月我院應用達芬奇機器人聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治術26例，其中男性15例，女性11例，年齡40～77歲，平均(60.8±5.5)歲。臨床診斷為早期及中晚期食管癌，無嚴重的心肺功能疾病，外科醫(yī)生判斷無手術禁忌的患者均可運用達芬奇機器人聯(lián)合腹腔鏡進行手術。術后病理分期為T1bM0N0～T4aN2M0，食管癌長度3.0～10.0 cm，平均(6.1±2.6)cm。

1.2 手術護理配合

1.2.1 心理護理達芬奇機器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術是新的微創(chuàng)手術方式，國內僅有為數(shù)不多的幾家醫(yī)院能做，患者對其缺乏了解，對手術的開展存在顧慮，而患者的情緒會影響治療及預后。所以術前訪視時應重點評估患者的生理及心理狀態(tài)，耐心細致地向患者與家屬介紹達芬奇機器人手術系統(tǒng)的特點、安全性、手術流程與注意事項，增強患者的安全感、信任感。患者進入手術室要熱情接待，認真核對身份信息，耐心回答各種問題，消除患者緊張、恐懼心理，使其以最佳的身心狀態(tài)接受手術[5]。

1.2.2 術前準備

1.2.2.1 機器人擺位巡回護士在手術開始前將達芬奇手術機器人系統(tǒng)的3個組成部分在手術室內進行合理的定位放置，連接各組成部分并開機自檢[6]。床旁機械臂系統(tǒng)放置于患者右頭側的消毒區(qū)域內；視頻系統(tǒng)放置在消毒區(qū)域之外，位于患者的腳側靠右，使被無菌防護罩保護起來的攝像電纜能夠自由移動；醫(yī)生操控系統(tǒng)固定放置在能夠直視患者的無菌區(qū)域之外。

1.2.2.2 機器人特殊器械的準備30°雙目內鏡、鏡頭成像校對器、攝像頭光纜、8 mm機器人專用Trocar及封帽各2個、鈍頭穿刺器、單雙極電凝線、單極電凝鉤、雙極電凝抓鉗等。

1.2.2.3 器械護士準備至少提前30 min洗手上臺整理器械臺、清點用物[7]，器械護士在巡回護士配合下機械臂套無菌保護套，攝像頭光纜套無菌保護套，30°鏡頭校對白平衡、3D對焦備用。

1.2.3 術中護理配合

1.2.3.1 達芬奇機器人胸部手術配合①雙腔氣管插管全身麻醉，安置90°左側臥位，頭高腳低約15°，腋下墊條形軟枕，雙上肢向前平伸放于支架手板上，右上肢盡可能的放低，防止被機器人手臂壓傷。術中不能隨意變換體位，防止體位不當造成的損傷。床旁機械臂系統(tǒng)模仿手術醫(yī)生的雙手進行手術操作，手術過程中各個臂會隨術者的操作完成上下、前后、左右等運動，容易對患者造成機械性傷害，巡回護士應正確安置體位并注意術中觀察，確保機器人臂不擠壓患者身體的任何部位[8]，故應在體位擺放時采取預見性的護理措施，機器人輔助食管癌手術的體位安全應值得關注[9]。2015版手術室護理實踐指南[10]對3種標準體位及在此基礎上演變的體位均有明確的擺放要求，達芬奇機器人聯(lián)合腹腔鏡輔助食管癌根治術的體位應在此基礎上進行調整，確保手術順利進行，保證患者安全。②消毒鋪巾后，器械護士協(xié)助醫(yī)生進行Trocar穿刺，在腋中線第6肋間安置鏡頭臂觀察孔，在腋中線第3肋間及腋后線第9肋間安置器械臂操作孔，在腋前線7肋間建立輔助孔，胸部切口做好后，巡回護士移動床旁機械臂系統(tǒng)靠近患者，使其位于患者頭部背側，其中心點與機器人鏡頭孔的連線與患者縱軸成約30°角，協(xié)助醫(yī)生將機器人臂與Trocar進行連接，調節(jié)氣腹壓力6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，1號臂使用單極電凝鉤，2號臂使用雙極電凝，游離并且離斷奇靜脈弓，充分游離胸腔內食管，清掃右喉返神經(jīng)鏈、左喉返神經(jīng)鏈、食管上、中、下段食管旁淋巴結、隆突下淋巴結。③徹底止血，于腋后線第9肋間安置26號胸引管一根，于腋前線第3肋間安置26號縱隔橡皮引流管，胸內操作結束后，器械前端打開伸直取出后，移除機器人臂再撤除床旁機械臂系統(tǒng)，清點手術用物無誤后關閉胸部切口。

1.2.3.2 腹腔鏡下腹部及頸部手術配合患者改平臥位，頭高腳低15°頭偏向右側，重新消毒鋪巾，連接腹腔鏡設備，手術開始前重新清點手術用物。用氣腹針建立氣腹，取臍下、劍突下分別做1.2 cm切口，置入12 mm Trocar，臍下置入鏡頭，劍突下Trocar作為進氣孔，左右腹直肌外側緣與臍上3.0 cm交點、右側肋下鎖骨中線上做0.5 cm的切口置入5 mm一次性Trocar，分別置入抓鉗、超聲刀和吸引器，超聲刀游離胃及處理胃左動脈、胃右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈，保留胃網(wǎng)膜右動脈，清掃胃左、賁門旁淋巴結。游離完全后將劍突下切口延長至5 cm，將胃拉出腹腔以直線切割縫合器沿胃小彎制作管胃，間斷漿肌層縫合包埋，做左頸部胸鎖乳突肌后緣切口長約5 cm，在胸鎖乳突肌內側緣分離達氣管、食管溝層面，充分游離頸部食管，將胃通過食管床提至頸部用直線切割縫合器側側吻合，以直線切割縫合器關閉胃食管切口，于右下腹安置一根26號腹腔引流管,再次檢查腹腔無活動性出血，胃無扭轉及張力，清點手術用物后關閉頸部及腹部切口。

2 結果

26例手術均成功完成，25例手術過程均順利，其中有1例因胸腔粘連嚴重，轉胸腔鏡分離粘連后繼續(xù)機器人下完成胸部手術，手術時間(4.1±1.5)h，麻醉時間(5.5±1.7)h，出血量(110±52)mL，清掃淋巴結(18± 4)個，術后住院時間(13±5)d，住院時間短，出血量少，淋巴結清除徹底，術中及術后均無護理并發(fā)癥，恢復快，康復出院。

3 討論

達芬奇機器人聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術是目前為止較為尖端的胸外科微創(chuàng)手術，國內僅有為數(shù)不多的幾家醫(yī)院能開展，是胸外機器人手術中一個極具有挑戰(zhàn)性的手術。雖然胸腔處理范圍極廣，從胸頂?shù)诫跫?，但處理范圍依然適合機器人操作，且具有機器人手術的優(yōu)勢，由于達芬奇機器人外科系統(tǒng)能提供高清放大10～15倍的三維圖像，資料中有兩例T4期主動脈弓有侵犯的病變也能在機器人輔助下切除。無論是早、中、晚期，或者是上、中、下段的食管癌根治術均適用達芬奇機器人聯(lián)合腹腔鏡手術，不過胸腔有重度粘連的患者，建議不要使用機器人，或需要準備胸腔鏡器械分離粘連以后再進行機器人手術。達芬奇機器人自動化程度很高，食管癌根治術只需要1名主刀和1名助手[11-12]，節(jié)約人力資源。但達芬奇機器人手術系統(tǒng)也存在一些不足之處，如沒有觸覺反饋、體積龐大、價格昂貴等等[13-14]，且使用的器械和耗材亦比較昂貴，且一般均為自費項目，費用上有待醫(yī)保部門的支持方能讓更多的患者接受這一新技術。

機器人手術可以讓主刀醫(yī)師不用洗手上臺而很舒適的完成手術，但對手術室護士提出了更高的要求。要求手術室護士既要掌握普通手術的配合要點，還必須接受香港威爾斯親王醫(yī)院嚴格的理論和操作培訓后獲得全球認證的達芬奇手術機器人護士操作資格證書[15]。手術護士必須掌握各儀器的性能和使用方法，正確連接機器人設備,隨時做好各種緊急情況的處理，如器械設備故障、中轉開胸等，時刻關注顯示屏上和各機器人臂上的信號，出現(xiàn)問題及時排除[8]。該手術是在機器人下完成胸內食管的游離及淋巴結的清掃，而腹部則用腹腔鏡來進行胃的游離及淋巴結清掃，護理配合比其他手術都更為復雜，巡回護士在術前除完成常規(guī)護理工作外還包括對手術間的整體布局安排、各系統(tǒng)擺位、連接電纜、安置手術體位、協(xié)助器械護士罩無菌保護套、連接并檢測各種電外科設備、對接床旁機械臂系統(tǒng)等，器械護士也增加了罩無菌保護套、校準鏡頭等工作。該手術準備的器械設備較多，術中還需轉換體位，撤除機器人系統(tǒng)再重新連接腹腔鏡系統(tǒng)，因此手術護士必須對該手術過程及步驟十分嫻熟，準備充分，且需要與手術醫(yī)生進行溝通，了解主刀醫(yī)師的需求，以保證手術順利進行，縮短手術時間。同時由于腹部手術需要重新安置體位，消毒鋪巾，但無需更換手術器械包，因此要注意保持器械臺及物品的無菌狀態(tài)，管理好器械臺上的物品，防止異物遺留。該手術過程復雜，手術護士必須經(jīng)過標準的培訓，掌握手術步驟和配合要點，方能高效的配合該手術。

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Surgical nursing cooperation of daVinci robot combined with laparoscopy for radical esophagectomy.

ZENG Yan-chao,YI Feng-qiong,YU Qiong,WU Zhou-yue,SONG Xiao-bo.Operating Room of Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,CHINA

ObjectiveTo summarize the nursing cooperation of daVinci robot combined with laparoscopy for radical resection of esophageal carcinoma,also to provide a standardized pipeline of nursing cooperation.MethodsThe clinical data of 26 patients,who admitted to our hospital and underwent daVinci robot combined with laparoscopy for esophagectomy from March 2016 to December 2016,were retrospectively analyzed.All patients underwent complete dissection of the thoracic esophagus under the whole daVinci robot system,and the abdomen stomach was dissociated under laparoscopy.Finally,the tubular stomach was lifted through the esophageal bed to the left cervical anastomosis. ResultsTwenty-six cases of surgery were successfully completed,of which twenty-five were smooth,and one of severe chest adhesions underwent thoracoscopic separation of adhesions chest surgery.The average operation time,anesthesia time,blood loss,number of lymph node dissection,postoperative hospital stay were(4.1±1.5)h,(5.5±1.7)h, (110±52)mL,(18±4),(13±5)d,respectively.No complications were found during the operation and after the operation. ConclusionThe application of DaVinci robot combined with laparoscopic radical operation of esophageal carcinoma is safe and feasible,with the advantages of less trauma and less complication.Professional and technical training of nurses,adequate preoperative preparation,effective management of equipment,standardized surgical placement,good medical care communication are the key to ensure the smooth and success of the operation.

Robot;Radical esophagectomy;Laparoscopy;Nursing;Cooperation

R473.73

A

1003—6350（2017）16—2736—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.055

2017-02-10)

國家臨床重點專科建設項目[編號：財社(2011)170號]；重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理基金(編號：HLJJ2015-15)

易鳳瓊。E-mail：13808353352@163.com