耿盛男 何萌 陳月華 張雙林*

1)河南大學第一附屬醫(yī)院 開封 475001 2)首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院 北京 100029

·護理園地·

全胸腔鏡改良迷宮手術(shù)治療心房纖顫患者圍術(shù)期護理

耿盛男1)何萌2)陳月華1)張雙林1)*

1)河南大學第一附屬醫(yī)院 開封 475001 2)首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院 北京 100029

目的 總結(jié)全胸腔鏡改良迷宮術(shù)治療心房纖顫患者圍術(shù)期護理經(jīng)驗。方法 對17例接受全胸腔鏡改良迷宮手術(shù)的心房纖顫患者的圍手術(shù)期護理資料進行回顧性分析。結(jié)果 17例手術(shù)患者中15例成功轉(zhuǎn)為竇性心律，1例患者心房顫動復(fù)發(fā)，1例起搏心律。術(shù)后2例出現(xiàn)呼吸困難，4例引流管口滲液。結(jié)論 對于全胸腔鏡改良迷宮手術(shù)治療心房纖顫患者，全面做好術(shù)前評估、心理疏導(dǎo)、術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理等措施?？商岣呤中g(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

全胸腔鏡；心房纖顫；改良迷宮手術(shù)；圍手術(shù)期護理

我國心房纖顫患病率約為0.61%，其中孤立性心房纖顫和陣發(fā)性心房纖顫患者超過300萬人口，是需要重點干預(yù)的人群[1-2]。2014-09—2015-06間，我們對17例心房纖顫患者行全胸腔鏡改良迷宮手術(shù)，經(jīng)圍手術(shù)期精心實施各項護理措施，收到較好效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者，男11例，女6例；年齡43～62歲，平均52.3歲。心功能分級(New York Heart Association，NYHA)Ⅰ～Ⅱ級15例(88.2%)，Ⅲ級2例(21.8%)。左房內(nèi)徑大小為(52.8±9.7)mm，左室射血分數(shù)(62.2±5.1)，其中陣發(fā)性心房纖顫9例(52.9%)，持續(xù)性心房纖顫8例(47.1%)。

1.2 護理

1.2.1 術(shù)前護理 (1)基礎(chǔ)護理：術(shù)前評估患者有無心功能不全，了解患者心房纖顫病史、類型及有無中風史。遵醫(yī)囑告知患者術(shù)前停服抗心律失常藥物2周，改用皮下注射低分子肝素抗凝,避免術(shù)中大量出血。囑咐患者術(shù)前積極行咳嗽、深呼吸、吹氣球等呼吸功能鍛煉。術(shù)前1 d做好皮膚清潔，晚上口服安定5 mg。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射安定10 mg，留置靜脈套管針，同時更換干凈病號服，囑患者排空大便，護送入手術(shù)室。(2)心理護理：多數(shù)患者對疾病知識缺乏了解，焦慮和恐懼等不良心理較多。責任護士應(yīng)積極與患者溝通，仔細講解全胸腔鏡微創(chuàng)射頻術(shù)的方法、簡單操作過程、成功率、術(shù)前術(shù)后需要患者配合的工作。可安排與同病區(qū)術(shù)后恢復(fù)較好患者交流以消除患者的恐懼心理，以平和的心態(tài)對待手術(shù)。對于極度緊張的患者安排家屬配合心理安撫，必要時口服鎮(zhèn)靜劑。

1.2.2 術(shù)后護理 (1)基礎(chǔ)護理：嚴密監(jiān)測患者心室率變化及生命體征、中心靜脈壓及末梢情況。加強呼吸道護理，給予吸氧、定期霧化治療，囑其積極咳痰，必要時予以吸痰。(2)并發(fā)癥的觀察和護理：①胸痛：全胸腔鏡微創(chuàng)心房顫動患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥為胸痛。胸痛通常和呼吸頻率有關(guān)，須和心絞痛相鑒別。囑患者屏住呼吸，如果胸痛癥狀消失或好轉(zhuǎn)，表示與呼吸相關(guān)，可遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛藥物治療。②呼吸困難：胸腔引流管的放置、術(shù)中的肋骨牽拉損傷均可造成疼痛?；颊呶窇痔弁炊桓液粑８嬷颊呒凹覍俦３中仄恐绷?，避免傾斜，每日更換胸腔引流瓶，并記錄每日引流量。如引流量<100 mL/d，可及時拔出引流管?；颊咛弁窗Y狀減輕，可以有效減少胸悶癥狀。③滲液：主要為胸腔內(nèi)少量胸液沿引流管口滲出。護理操作期間應(yīng)查切口有無滲液，如果發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時更換敷料，保持引流管口清潔干燥，有助于患者減少感染機會，并促進愈合。④心房顫動復(fù)發(fā)：術(shù)后仍有心房顫動并持續(xù)>24 h，應(yīng)遵醫(yī)囑積極采取藥物復(fù)率或電復(fù)率。因為心房顫動>48 h后，可出現(xiàn)心肌的電重構(gòu)，心房顫動更加持續(xù)，血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高。轉(zhuǎn)復(fù)常用藥物為胺碘酮，作用機制是抑制鉀離子通道，延長心房不應(yīng)期、動作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返。但QT間期延長、甲狀腺功能低下、胃腸道功能失調(diào)、血壓低的患者禁用。護理人員應(yīng)該充分了解心房顫動藥物的作用和不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。觀察QT間期是否延長(>500 ms)，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師處理。⑤藥物抗凝的觀察和護理：血栓栓塞的致殘率和致死率非常高。在遵醫(yī)囑服用華法林藥物期間，應(yīng)積極監(jiān)測患者國際標準化比(International Normalized Ratio INR)的比值。心房顫動者INR要求范圍在1.8～2.2之間。如果過低可產(chǎn)生血栓，過高則有發(fā)生出血傾向。護士應(yīng)仔細觀察患者是否有靜脈置管處滲血、皮下淤血、血腫，或患者主訴出現(xiàn)肢體突發(fā)活動障礙、偏盲等癥狀。發(fā)現(xiàn)異常需及時報告醫(yī)生。(3)心理輔導(dǎo)：部分患者術(shù)后心理壓力大，精神緊張，對于自己的恢復(fù)情況感到焦慮。護士應(yīng)鼓勵患者建立恢復(fù)信心，使他們保持積極樂觀的心態(tài)，有助于術(shù)后順利恢復(fù)。

2 結(jié)果

全組病例術(shù)后監(jiān)護時間5.5～ 17.5 d， 平均8.9 0d。術(shù)后24 h 胸腔引流5～110 mL， 平均48.0 mL。15例成功轉(zhuǎn)為竇性心律，1例患者心房纖顫復(fù)發(fā)，1例起搏心律。術(shù)后并發(fā)癥：2例出現(xiàn)呼吸困難，4例引流管口滲液，均經(jīng)對癥治療及護理后緩解，無死亡病例。

3 討論

全胸腔鏡改良迷宮手術(shù)是近年來治療非器質(zhì)性心臟病的一種新型手段[3]。主要適用于未合并器質(zhì)性心臟病的孤立性心房顫動患者。采用雙極射頻消融系統(tǒng)，通過雙側(cè)胸壁小切口，在全胸腔鏡下完成手術(shù)操作[4]。具有創(chuàng)傷小、消融確切、單次成功率高、并發(fā)癥少等特點[5]。由于該手術(shù)方式在國內(nèi)剛剛實施，目前在護理工作中所能發(fā)現(xiàn)的問題還比較有限。我們對17例全胸腔鏡改良迷宮手術(shù)的護理對策進行總結(jié)，通過術(shù)前心理評估和疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，以及術(shù)后完善基礎(chǔ)護理、輔以心理疏導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥等護理措施，有效提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升了臨床護理質(zhì)量。

[1] 張曉慎,郭惠明,盧聰，等.左心房后壁盒式消融的改良心臟迷宮手術(shù)療效[J]. 中華胸心血管外科雜志,2012,28(11):665-667.

[2] 黃從新，馬長生，楊延宗，等.心房顫動：目前的認識和治療建議(二)[J].中華心律失常學雜志，2006,10(3):167-197.

[3] 何毅，梅舉. 心房顫動的外科治療進展[J].中國心血管病研究.2012，10( 7)： 543-545.

[4] 王洪強,吳玉輝,楊林山,等.雙極射頻消融改良迷宮術(shù)治療房顫的中遠期療效及影響因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014,14(10):1 914-1 918,1 928.

[5] Abo-salem E,Paone RF,Nugent K,et al.Stand alone surgical ablation for atrial fibrillation[J].J Card Surg,2013,28(3):315-320.

(收稿 2016-07-19)

R473.6

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1077-8991(2017)01-0113-02

*通信作者：張雙林，博士，碩士研究生導(dǎo)師，教授，kfzhangshuanglin@126.com。