封 鳳，徐紅霞，金愛云

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

·護理經(jīng)驗·

頭皮鋼針在PICC繼發(fā)性異位復位中的應用體會

封 鳳，徐紅霞，金愛云

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

外周中心靜脈置管；導管異位；頭皮鋼針；復位；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.037

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導管，因留置時間長，能夠安全的推注高滲刺激性藥物，保護患者的血管，減輕患者的痛苦，可由護士操作等優(yōu)點，已被臨床廣泛應用[1]。導管繼發(fā)性異位是指置管成功后，首次X線檢查導管尖端在上腔靜脈，但留置期間導管尖端走向發(fā)生改變[2]，是PICC使用過程中一個常見而嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率2.7%[3-4]，PICC尖端異位容易導致患處靜脈炎、血栓、堵管及所在肢體腫脹等嚴重并發(fā)癥，因PICC導管異位，不能繼續(xù)使用導管治療，增加了患者的經(jīng)濟負擔和再次承受插管的痛苦與風險。本文報道了1例PICC導管留置期間發(fā)生繼發(fā)性導管異位的患者，根據(jù)數(shù)字化X影像分析，利用頭皮鋼針的導電性，聯(lián)合心電定位技術(shù)將導管成功復位的案例，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，37歲，因多發(fā)性骨髓瘤行化療。2015年12月22日，在B超引導下行左貴要靜脈穿刺，置入PICC導管，導管置入體內(nèi)40 cm，外露3 cm，置管過程順利，置管后常規(guī)胸片提示導管沿左上肢、左腋窩、左鎖骨下靜脈行走，導管尖端沿脊柱右側(cè)位于T8椎體水平。住院期間行R-DAEPOCH方案化療(美羅華+依托泊苷+長春地辛+多柔比星脂質(zhì)體+環(huán)磷酰胺+地塞米松)，21 d為1個療程，治療間歇期患者定期去醫(yī)院進行導管維護。2016年1月23日起患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，且導管內(nèi)經(jīng)常有回血，責任護士懷疑導管尖端壓力改變，考慮導管異位，予行胸部X線攝片，發(fā)現(xiàn)導管已于T6處且有反折，導管尖端位于T4，觀察穿刺點局部干燥無感染跡象，導管無外移，貼膜完整無污染，先行體外手法復位，用脈沖式?jīng)_導管[5]1 min后，用頭皮鋼針檢查導管尖端位置，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)心電圖P波改變不明顯，隨后按照無菌操作要求，重新送管的方法對導管復位，導管送至原穿刺刻度，P波改變明顯，復查胸片導管尖端位于T8，提示復位成功。48 h內(nèi)復查血常規(guī)：Hb13.2 g/L、WBC 4.2×109/L、PL 22.3 ×109/L，體溫36.9℃，穿刺點無感染。隨訪3個月導管使用正常。

2 頭皮鋼針復位法

2.1 材料及儀器準備 PHILIPS M6監(jiān)護儀，電極片若干，10 ml、20 ml注射器若干，頭皮鋼針，等滲鹽水，稀肝素(10 U/ml)，無粉無菌手套，無菌棉球，透明貼膜，肝素帽，膠布，5%碘伏及PICC維護包等消毒用物。

2.2 復位前評估 觀察穿刺點局部情況，對患者的年齡、血白細胞、導管留置的時間，穿刺次數(shù)等臨床資料進行回顧性分析；根據(jù)胸片分析導管反折的長度約為5 cm，即導管外撤的長度。本例患者體溫37℃，1月22日查血常規(guī)：Hb 138 g/L、WBC 4.3×109/L、PL 24.5×109/L。

2.3 重新送管復位 安置患者平臥位，置管側(cè)手臂外展90°至舒適體位。行心電監(jiān)護，監(jiān)護儀心電波形于LeadⅡ?qū)?lián)，取3個電極片分別貼于左、右鎖骨中點下和左側(cè)胸大肌體表，將LA、RA和LL導聯(lián)鱷魚夾夾于對應電極片上，留取基礎(chǔ)模擬心電圖。洗手，戴口罩、帽子，準備用物；0°角牽拉松動貼膜邊緣，180°角由下往上逆導管方向，除去PICC固定膜。再次洗手，戴手套，打開換藥包，按PICC穿刺要求鋪巾，建立無菌區(qū)，操作者帶無菌手套；以穿刺點為中心由內(nèi)向外螺旋形消毒皮膚，面積以穿刺點為中心向外上下各15 cm，兩側(cè)達臂緣，先用75%乙醇棉棒清潔皮膚，再用2%洗必泰棉棒消毒；5%碘伏棉球徹底消毒體外導管及連接管，75%乙醇棉片消毒肝素帽將導管外撤5 cm，下方墊無菌紗布，對外撤的導管用5%碘伏消毒處理后，用等滲鹽水反復清洗導管，增加導管的潤滑度，減少送管的阻力。把頭皮鋼針與20 ml注射器連接，預沖頭皮鋼針，將預沖好的頭皮鋼針插入肝素帽，抽回血，見回血后脈沖式?jīng)_導管，使導管內(nèi)注滿等滲鹽水。將頭皮鋼針外撤2/3，助手將心電監(jiān)護的RA導聯(lián)鱷魚夾夾于外撤的頭皮鋼針的針體處，此時P波較基礎(chǔ)波有所改變，提示導管仍在上腔靜脈。操作者左手輕輕按住穿刺點上方的皮膚，以支撐導管方便送管，右手將外撤的導管緩慢送入，并觀察心電圖P波的改變，置入原刻度后P波的振幅為QRS波的50%～80%，提示導管復位成功。更換肝素帽，肝素鹽水正確沖、封管，用貼膜及膠布固定導管。復位后患者至放射科行X線檢查，確定導管位置。X線胸片顯示：PICC導管走行正常，導管前端位于T8椎體水平。

3 體 會

PICC導管因其優(yōu)勢被廣泛應用于臨床，導管繼發(fā)性異位作為留置期間一個常見的并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量及生命，增加了患者的經(jīng)濟負擔，因而備受關(guān)注。據(jù)研究表明[6-7]發(fā)現(xiàn)導管異位不需要直接拔管或換管，可通過復位保留導管的功能繼而可以重新使用。白細胞、導管留置時間、操作人員技術(shù)、穿刺次數(shù)、年齡等都是發(fā)生導管相關(guān)性感染的重要因素[8-9]，因此在操作前對患者的臨床資料進行回顧性全面分析，這是評價這項操作是否具有可行性的依據(jù)。王小芳等[10]提出，全面細致的導管維護至關(guān)重要，尤其是做好皮膚消毒和導管的護理在預防導管感染起著重要作用，本次操作前全面細致的評估，操作中嚴格按照PICC導管維護的標準流程進行無菌操作，從而降低了PICC導管相關(guān)性感染的發(fā)生率。數(shù)字化X線影像技術(shù)已廣泛用于臨床，該圖像具有成像清晰，分辨率高的特點，有別于普通的X線[11]，為撤管長度提供了清晰有力的臨床依據(jù)，在該病例中，外撤導管的長度是決定復位成功的重要一步，在撤管前對胸片中導管位置進行充分的分析，精確測量導管反折長度即為外撤所需長度，而不是盲目的將導管外撤。糾正導管異位的方法很多，傳統(tǒng)的復位方法是先將導管外撤，利用快速輸液的方法對導管進行調(diào)整后再胸片確認，因操作中無法監(jiān)控及個別患者不能耐受快速輸液的方法，所以導管復位的成功率低。也有在數(shù)字減影(DSA)引導復位，雖然在可視下進行操作準確率高，但DSA復位給患者產(chǎn)生一定的經(jīng)濟費用及具有輻射性，也具有一定的局限性。心電定位技術(shù)在PICC導管尖端定位中的應用越來越廣泛，因其定位安全性和精確性，在國內(nèi)外得到廣泛的研究和應用[12-13]，本次操作巧妙地利用等滲鹽水和頭皮鋼針的導電性，替代了傳統(tǒng)的導絲，在心電監(jiān)護引導下進行復位，利用該技術(shù)完成的復位操作和傳統(tǒng)復位方法相比創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、方便、簡單、快速、易成功，為患者成功地保留了導管并正常使用，避免二次插管給患者帶來痛苦，減少了患者的經(jīng)濟損失。但該項操作應在保證導管通暢的前提下進行，一旦導管前端有活瓣血栓形成，等滲鹽水的導電功能受到影響，不能使體表心電圖轉(zhuǎn)換成腔內(nèi)心電圖，對導管尖端的定位造成影響，可降低復位的成功率。

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封鳳(1981-)，女，本科，主管護師.

2016-12-22

R472

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1671-9875(2017)11-1236-02