樓方圓，徐 燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310000)

艾滋病合并賁門失弛緩癥行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開術1例的圍術期護理

樓方圓，徐 燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310000)

總結1例艾滋病合并賁門失弛緩癥患者經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開術的圍手術期護理。護理要點包括術前良好的心理護理，嚴格的消毒隔離準備，完善的術前準備，術后加強活動、飲食、用藥的管理，做好并發(fā)癥的觀察與護理。本例患者成功施行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開術，術后效果較好。

艾滋?。毁S門失弛緩癥；經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開術；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.035

賁門失弛緩癥(esophageal achalasia,EA)是一種以食管下端括約肌張力增高、不能完全松弛、食管體部缺乏推進型蠕動為特征的原發(fā)性食管運動功能障礙性疾病。目前認為是由于食管膽堿能神經(jīng)支配缺陷造成，其每年發(fā)病率約為1/10萬～2/10萬，EA合并艾滋病病例更為少見，以往臨床常采用經(jīng)腹或經(jīng)胸賁門肌層切開術來改善癥狀[1]。隨著內(nèi)鏡技術的進展，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌層切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)成為治療EA的首選方式，不僅能免除EA患者的外科手術痛苦，有效治療EA，并能最大限度地減少醫(yī)源性的患者與醫(yī)護人員感染。2016年7月本院在艾滋病科、內(nèi)鏡中心、消化內(nèi)科、精神衛(wèi)生科等多學科的合作下進行了首例艾滋病合并EA行POEM術，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，33歲。因確診HIV抗體陽性3年，進行性吞咽困難、反流1年余入院。入院時表現(xiàn)吞咽困難、進食后反流伴嗆咳，無胸痛、惡心、腹瀉，體質量近1年無明顯下降。患者有雙向情感障礙史目前為輕度抑郁發(fā)作，遵醫(yī)囑口服奧氮平片或氟西汀膠囊。入院后胃鏡及鋇餐檢查顯示：食管積液，食管擴張直徑約5 cm，賁門成漏斗樣狹窄，造影劑通過受阻，勉強能進鏡，淺表性胃炎伴糜爛。肺部CT顯示：右中肺少許炎癥考慮。血液檢查：梅毒螺旋抗體陽性，T輔助(CD3+,CD4+)812個/μl。排除食管癌、胃癌、食管旁迷走神經(jīng)損傷等因素所致假性EA，EA臨床癥狀評分(Eckardt評分)[2]7分，食管擴張程度(Henderson分級)[3]二級(中度)。根據(jù)傳染病分級防護標準，手術相關人員采用二級防護，患者采取氣管插管全身麻醉，在內(nèi)鏡下距門齒35 cm處向食管后壁黏膜下注射0.9%氯化鈉溶液-腎上腺素-靛胭脂液體充分抬高黏膜層，予海博刀縱行切開黏膜層，胃鏡帶透明帽伸入黏膜下層，分離黏膜下層至賁門下3 cm處，后據(jù)門齒37 cm處用海博刀切開食管明顯增厚的環(huán)形肌層，在賁門附近切開全層肌層，為減少患者復發(fā)，本病例采用了部分環(huán)形肌切開+部分全肌層切開方式，充分沖洗隧道及止血后用6枚大鈦夾封閉切開黏膜層，過程順利，術中出血lt;5 ml，生命體征平穩(wěn)。 術后患者、相關手術人員、器械嚴格按照傳染病標準預防內(nèi)容并參考美國護士預防血液傳播疾病的意識及措施[4]行消毒、隔離及消耗性醫(yī)用器材的最終處理?；颊咝g后當天出現(xiàn)雙向情感障礙(輕躁狂相)，表現(xiàn)為精神亢奮、言語不斷、否認幻聽幻視，精神衛(wèi)生科會診調整奧氮平用藥劑量后緩解。術后1 d出現(xiàn)腹瀉，予蒙脫石散劑、酪酸梭菌活菌片口服止瀉及腸道菌群調節(jié)治療后緩解。術后2 d進流質飲食無明顯吞咽困難，無進食后反流、嗆咳及胸骨后疼痛，術后6 d出院，Eckardt評分lt;3分。出院前結合消化道疾病及艾滋病制定隨訪計劃，行長期、定期復查。出院后2周胃鏡及造影檢查示：食管切口愈合良好，造影劑通過順利，賁門口胃鏡通過順利。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 心理護理在慢性傳染病的護理中是很重要的環(huán)節(jié)。1999年，艾滋病服務組織(AIDS Action)就明確提出艾滋病的整體關懷應包括心理支持和社會支持[5]。有調查顯示，有充分社會支持的艾滋病及HIV抗體攜帶者能更好地適應疾病過程，能有效地應對壓力，減少心理不適，增進身體健康[6-7]。目前艾滋病還無法治愈，并發(fā)癥極盡多樣化，心身的多重打擊可能會誘發(fā)或加重患者的精神疾病，因此，了解患者的心理狀態(tài)，使用多種方式的心理護理，使患者樹立對抗疾病的信心，由消極治療、配合治療轉為主動參與治療。本病例患有雙相情感障礙，術前表現(xiàn)為輕度抑郁，醫(yī)護人員采用交談、傾聽、鼓勵的方式引導患者傾述，了解患者因艾滋病長期規(guī)律用藥的高約束性、社會的低包容性、自身的性取向使其對家人隱瞞病情并懷有愧疚從而無法傾述，另外加上現(xiàn)階段并發(fā)癥EA引起的反流、吞咽困難等生理狀態(tài)的極度不適、對手術的預期及對未來的病情變化憂慮，生理及心理雙重的壓力使患者需要長期依靠藥物來控制自己的精神狀態(tài)。醫(yī)護人員根據(jù)患者的心理狀態(tài)，邀請患者加入了本院組建的艾滋病患者微信群，使患者可以無顧及地傾述，并根據(jù)患者意愿更換床位，使其能與較好的病友相處以得到良好的同伴教育，在患者自行告知父母真實病情后約談家屬以提供家庭支持，告知社會志愿者組織提供無歧視志愿者服務以提供社會支持，醫(yī)護人員耐心講解疾病及手術方式并由內(nèi)鏡學科專家主刀，聯(lián)合消化內(nèi)科、精神衛(wèi)生科醫(yī)生多學科診治提供技術支持以與患者建立良好的醫(yī)患關系,使患者保持情緒平穩(wěn)，圍手術期由家屬陪護，并能積極配合治療。

2.1.2 嚴格執(zhí)行消毒隔離 本病例不定時有反流、嘔吐物的產(chǎn)生，科室特別給予患者專人帶蓋垃圾桶放置床邊，方便其及時安置嘔吐物，告知家屬佩戴手套、口罩以避免直接接觸患者的體液。另外艾滋病作為一種新發(fā)傳染病，患者的血液、體液都具有一定的傳染性，本院采取了設立專門的艾滋病病房以實行區(qū)域隔離，并制定了艾滋病病房標準預防及消毒隔離措施，完善艾滋病科銳器及污染物的處理流程。由于艾滋病在人與人之間感染存在一些特殊接觸方式，除了嚴格執(zhí)行標準預防內(nèi)容，遵循分級防護，嚴格消毒隔離外，增加病房閱覽室、書面小冊、撲克牌、講座、微信群組信息發(fā)送等各種形式的宣教，增強傳染病患者的自我隔離管理及自我保護意識，使其能在疾病隔離中發(fā)揮積極作用及預防并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.3 術前準備 完善檢查，評估患者EA疾病分期及并發(fā)癥。遵醫(yī)囑予抗感染、護胃等藥物治療，并予預防性抗抑郁、抗真菌、調節(jié)免疫功能及營養(yǎng)支持等藥物治療，以提高患者手術耐受性，觀察用藥效果未見惡心、嘔吐等消化道癥狀及肝腎功能損傷等藥物不良反應。術前3 d進食半流質飲食，進食后2 h避免平躺。術前2 d禁食，胃管置入30 cm行食管負壓引流及沖洗，以減少術后感染。術前晚行磷酸鈉鹽灌腸液灌腸，患者大便解至清水樣。

2.2 術后護理

2.2.1 活動宣教 術后6 h去枕平臥，6 h后抬高床頭20～30°，以促進胃排空，預防食管反流的發(fā)生，并能降低膈肌利于患者呼吸，減少對食管的牽拉，減輕疼痛。術后1月內(nèi)避免劇烈咳嗽、雙上肢過度外展、頭過升等大幅度活動，預防鈦夾脫落。

2.2.2 飲食護理 術后禁食24 h，患者術后1 d有腹瀉并考慮艾滋病免疫功能低下，肛門排氣后進流質飲食，注意飲食清潔，食物充分煮熟以避免食源性感染及腸道菌群失調。1周后進半流質飲食，逐漸增加固體食物的比例，避免進食過熱或過冷、辛辣、刺激性等食物，少量多餐，進食后避免立即平躺以減少胃食管反流的發(fā)生，可飲少量溫水以清潔食管。

2.2.3 用藥指導 患者自3年前確診HIV抗體陽性后1月便啟用高效抗逆轉錄病毒治療(HARRT)，治療方案為替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫睡前固定21:00口服，術后繼續(xù)此方案治療，良好的服藥依從性可以減少病毒復制，降低病毒載量，提高免疫功能，并且減少耐藥情況的出現(xiàn)，強調抗病毒治療的重要性及服藥的注意事項?？共《舅幬锿ǔ鹬車窠?jīng)炎、乳酸聚集、皮疹等不良反應，嚴密觀察患者用藥療效及副作用，向患者宣教夜間臨睡前服藥以避免嗜睡等周圍神經(jīng)炎性癥狀，建議多進食茶水等堿性食物以改善體內(nèi)酸堿環(huán)境，及時復診以便醫(yī)生及時調整用藥方案及處理不適癥狀。本例患者服藥依從性良好，積極配合使用定時鬧鐘，定劑量分裝小藥盒以保證用藥的準確性，未出現(xiàn)藥物不良反應。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與預防 微創(chuàng)手術常見近期并發(fā)癥有出血、感染、穿孔及氣胸，術后嚴密觀察，該患者未出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛、腹瀉、體溫升高及胸悶等近期并發(fā)癥相關癥狀。遠期并發(fā)癥主要是食管反流及再發(fā)食管狹窄，因微創(chuàng)手術的住院時間短，而遠期并發(fā)癥大多數(shù)發(fā)生在院外，患者出院前告知注意是否再發(fā)吞咽困難及反流等癥狀，及時就診。截至患者術后1月復查，未見患者飲食異常。另外，該案例為艾滋病患者，隨著艾滋病的進展，后期免疫功能低下會引發(fā)全身各個系統(tǒng)的并發(fā)癥，教會患者注意有無發(fā)熱、呼吸困難、口腔白斑、頭痛、腹瀉等常見并發(fā)癥癥狀，定期復查。

2.3 隨訪及復查 出院前為患者建立個人隨訪檔案，包括患者的一般資料、服藥情況、癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、心理狀況、復查血液及影像學檢查結果、明確的復查時間表,告知患者術后2周、1月、3月及時復診，3月后每隔3月復查，待復查期間如有吞咽困難、反流等消化道不適等癥狀及時就診，并強調出院后隨訪及復診的重要性，加強患者的疾病治療連續(xù)性意識。

3 小 結

POEM治療艾滋病合并EA具有療效可靠、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，最大限度減少因手術視野需要暴露的手術切口及體外體液血液的污染，從而減少醫(yī)源性感染及職業(yè)暴露的發(fā)生。由于艾滋病的特殊性，術前積極做好患者的心理疏導，給予心理支持和社會支持，同時嚴格做好消毒隔離，完善術前相關準備。術后做好相關體位的護理，飲食上從禁食逐漸過渡到流質再到半流質，重視抗病毒藥物的用藥指導，同時做好用藥療效及副作用的觀察與護理，積極觀察近期及遠期并發(fā)癥，加強隨訪。

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樓方圓(1984-)，女，本科，研究生在讀，主管護師.

2017-07-12

徐燕，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

R473.51

B

1671-9875(2017)11-1231-03