楊延良 史炎鑫 王順利 陳清漢

1)河南鄭州市骨科醫(yī)院骨腫瘤骨病I科 鄭州 450052 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450014

Lisfranc損傷的手術治療體會

楊延良1)史炎鑫1)王順利1)陳清漢2)

1)河南鄭州市骨科醫(yī)院骨腫瘤骨病I科 鄭州 450052 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450014

目的 總結分析切開復位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的效果。方法 對41例Lisfranc損傷患者實施切開復位內(nèi)固定治療并對治療效果進行回顧性分析。結果 41例患者術后均獲骨性愈合，愈合時間9～13周，平均12.2周。術后均獲隨訪6～29個月，其間僅出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關節(jié)炎6例，未發(fā)生骨折畸形愈合、骨不連等其他并發(fā)癥。末次隨訪采用AOFAS評分標準進行評定，本組優(yōu)良率為87.8%(36/41)。結論 對Lisfranc損傷患者采用切開復位內(nèi)固定手術治療，可有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床療效。

Lisfranc損傷；切開復位；空心釘

Lisfranc關節(jié)連接前、中足，損傷后對足的負重及外形產(chǎn)生影響較大，保守治療效果欠佳。2015-03—2016-07間，鄭州市骨科醫(yī)院對41例Lisfranc損傷患者實施切開復位內(nèi)固定治療，術后恢復效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例患者，均為閉合性損傷，其中男26例、女15例；年齡23～62歲，平均39.8歲。致傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷13例，重物砸傷6例，運動傷3例。根據(jù)Myerson損傷分型[1]，A型9例，B1型8例，B2型11例，C1型8例，C2型5例。臨床表現(xiàn)：患者中足腫脹，疼痛，外觀畸形。足部功能受限，足底可見皮下瘀斑。受傷距離手術時間為7～11 d，平均8.8 d。

1.2 手術治療 麻醉成功后，仰臥位。對于單純內(nèi)、中柱損傷，取足背第1、2跖骨間縱行切口，切口從足舟骨中點至第2跖骨中點，長約6 cm。切開皮膚、皮下，分離淺筋膜。將足拇長伸肌腱牽向外側，術中注意保護足背內(nèi)側皮神經(jīng)的最內(nèi)側支及足背動脈。顯露Lisfranc關節(jié)。清除第1～3跖跗關節(jié)間隙內(nèi)碎骨塊及瘢痕組織，并進行松解。對于損傷累及外側柱者，取足背側第4、5跖骨之間縱行切口，長約5 cm。分離皮下組織，顯露4、5 跖骨基底部及骰骨。整復移位的關節(jié)面，用2.0 mm克氏針臨時固定。透視滿意后，內(nèi)側柱、中間柱采用Herbert釘進行固定，采用2.0 mm克氏針進行彈性固定外側柱。

1.3 術后處理 術后常規(guī)抗生素治療3 d，石膏固定4周。第6～8周允許部分負重功能鍛煉。術后2個月后拔出外側柱上的克氏針。3～6個月后取出螺釘。

2 結果

41例患者術后均獲骨性愈合，愈合時間9～13周，平均12.2周。術后均獲隨訪6～29個月，其間僅出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關節(jié)炎6例，未發(fā)生骨折畸形愈合、骨不連等其他并發(fā)癥。末次隨訪采用AOFAS評分評定[2](90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74為可，0～49分為差)：本組優(yōu)20例，良16例，可為5例，優(yōu)良率為87.8%。

3 討論

3.1 Lisfranc關節(jié)解剖結構的復雜性 Lifranc關節(jié)是人體足橫弓和足縱弓的重要組成部分。其中第1跖骨基底部與第1楔骨構成內(nèi)側柱，第2、3跖骨基底部與第2、3 楔骨構成中側柱，外側柱有骰骨和第4、5 跖骨基底部構成，三柱聯(lián)合起來參與前足的旋轉(zhuǎn)活動。而第2跖骨基底部嵌入3個楔骨內(nèi)，構成馬蹄樣凹槽，主要維持Lisfranc關節(jié)骨性結構的穩(wěn)定性[3]。其周圍韌帶包括LIsfranc韌帶、跖骨間韌帶、跗骨間韌帶。文獻[4]表明，Lisfranc韌帶的強度遠大于跖筋膜，是背側韌帶的3倍，參與連接并穩(wěn)定內(nèi)側柱和中間柱。一旦受到損傷，術中應用螺釘固定內(nèi)側楔骨和第2跖骨基底，有利于Lisfranc韌帶的疤痕愈合。由于解剖結構的復雜性，X線檢查容易導致Lisfranc關節(jié)損傷的漏診，漏診率高達30%[5]。因此除行常規(guī)的患足正、側、斜位X線外，可應用CT檢查從多角度、全方位觀察損傷情況，降低漏診率。Lisfranc關節(jié)損傷的穩(wěn)定性還可以通過X線片及CT評估。

3.2 內(nèi)固定手術的選擇 Lisfranc關節(jié)損傷后的治療效果與骨折解剖復位情況具有直接相關性。文獻報告[6]：通過CT發(fā)現(xiàn)，關節(jié)面復位不良會導致關節(jié)面接觸面積減少，局部關節(jié)面承受壓力增加，加速關節(jié)軟骨面的退變，后期形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎。對于撕脫骨折塊，如不手術清除，容易進入關節(jié)腔，易導致后期疼痛。雖然術后足部功能的恢復與術中解剖復位密切相關，但與術前嚴重的損傷程度關系密切。本組患者雖然術中關節(jié)骨折脫位達到解剖復位，術后仍有一定的創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率。考慮與術前骨折脫位移位嚴重關系密切,我們認為，對于Lisfranc骨折脫位或單純脫位>2 mm的患者，都應該積極行切開復位內(nèi)固定治療。術前要完善檢查，術中精細操作，盡量減少術后相關并發(fā)癥的發(fā)生

目前治療Lisfranc損傷常用的內(nèi)固定有克氏針、螺釘、鋼板等。而使用何種內(nèi)固定應根據(jù)患者的損傷部位及損傷程度來決定。鋼板通過跨關節(jié)固定治療Lisfranc損傷，不僅避免關節(jié)面的損傷，而且鋼板可以承受大部分應力，有利于患者的早期活動。文獻報道[7]：鋼板和螺釘?shù)纳锪W強度幾乎相當，然而鋼板固定需要軟組織的廣泛剝離，不利于骨折的愈合。對于Lisfranc損傷跖側脫位，鋼板置入跖側困難，鋼板置入背側，加壓固定效果差?？耸厢槍儆趶椥怨潭?，外側柱活動量較大，因此克氏針比較適合于外側柱的固定。對于內(nèi)側柱及中間柱，術中僅作為臨時固定。螺釘固定優(yōu)于克氏針，但螺釘固定對關節(jié)軟骨面損傷大，關節(jié)面損傷情況與螺釘反復置入及螺釘?shù)拇旨毭芮邢嚓P，因此建議對于累及三柱的Lisfranc損傷，內(nèi)側柱、中間柱采用螺釘固定，固定外側柱采用克氏針治療。同時合理選擇適當規(guī)格的螺釘并在透視下植入，確保一次性成功。

3.3 Lisfranc損傷手術治療注意事項 (1)把握好手術時機：受傷早期脫位的關節(jié)容易復位，對于輕微損傷軟組織腫脹不明顯的可早期手術治療。對于軟組織損傷嚴重，應給予消腫藥物治療，受傷7～11天皮膚出現(xiàn)皺褶后，再行手術治療。但對于腫脹嚴重，出現(xiàn)足筋膜間室綜合征的患者，應及時切開減壓，二期手術內(nèi)固定。本組出現(xiàn)1例筋膜間室綜合征，經(jīng)切開減壓，二期手術治療效果良好。(2)規(guī)范手術操作：①避免醫(yī)源性的損傷足部血管、神經(jīng)。②術中發(fā)現(xiàn)楔骨間存在不穩(wěn)情況，應行楔骨間螺釘固定，維持其穩(wěn)定性。③對于撕脫性骨折進行積極處理，避免日后導致關節(jié)疼痛。④術中應探查Lisfranc韌帶損傷情況，如出現(xiàn)第2跖骨基底部與內(nèi)側楔骨間隙增寬，可沿Lisfranc韌帶走形方向，自內(nèi)側楔骨內(nèi)側斜向第2跖骨基底部置入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘，不具有加壓作用，屬于位置螺釘。⑤由于第2跖跗關節(jié)處是Lisfranc關節(jié)的中心點，手術關鍵為第2跖骨基底部骨折和第2跖跗關節(jié)的解剖復位和堅強固定。然后再處理其他骨折脫位關節(jié)。因此術中固定順序為中間柱、內(nèi)側柱、外側柱，堅強固定內(nèi)側柱、中間柱，彈性固定外側柱。

總之，對于Lisfranc損傷患者，術前要完善檢查，術中精細操作，整復脫位關節(jié)，骨折解剖復位，采用螺釘堅強固定內(nèi)側柱及中間柱，克氏針固定外側柱。術后積極指導患者功能康復鍛煉，可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床效果。

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(收稿 2017-03-09)

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