行永利 邱劍光 趙明義

1)鄭州市第十人民醫(yī)院外科 鄭州 454000 2)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科 廣州 510630

層面解剖技術(shù)在腹腔鏡腎上腺手術(shù)中的應(yīng)用技巧

行永利1)邱劍光2)趙明義1)

1)鄭州市第十人民醫(yī)院外科 鄭州 454000 2)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科 廣州 510630

目的 總結(jié)層面解剖技術(shù)在腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)。方法 應(yīng)用層面解剖技術(shù)對(duì)56例腎上腺疾病患者進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)切除。其中22例實(shí)施經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，34例實(shí)施經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。觀察、分析手術(shù)的效果及安全性。結(jié)果 56例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)路徑明確，手術(shù)創(chuàng)面干凈，無(wú)出血或少量出血，解剖層面清晰。經(jīng)腹腔途徑術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)腹膜后途徑術(shù)后2例血淀粉酶輕度升高，考慮為術(shù)中胰尾部輕度損傷所致，經(jīng)保守治療痊愈。2例腹膜后感染病例，給予抗感染治療及充分引流后恢復(fù)。結(jié)論 應(yīng)用層面解剖技術(shù)實(shí)施腹腔鏡腎上腺手術(shù)，能夠快速、準(zhǔn)確確定手術(shù)路徑，手術(shù)創(chuàng)面清潔，基本沒(méi)有出血，手術(shù)目標(biāo)及路徑周邊結(jié)構(gòu)清晰，從而確保精準(zhǔn)操作，最大程度減少副損傷和并發(fā)癥，手術(shù)安全性高。

層面解剖技術(shù)；腹腔鏡；腎上腺手術(shù)；應(yīng)用技巧

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為治療腎上腺腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。手術(shù)入路有經(jīng)腹途徑和經(jīng)腹膜后途徑[1]。文獻(xiàn)報(bào)告[2]，通過(guò)對(duì)健康人體螺旋CT掃描及三維重建，證實(shí)腎前筋膜與腹膜、腎后筋膜與膈膜以及周?chē)嬖趯用娼Y(jié)構(gòu)及間隙。利用這些層面結(jié)構(gòu)及間隙，準(zhǔn)確安全地到達(dá)手術(shù)區(qū)域，從而減少手術(shù)并發(fā)癥。 2012-02—2016-08間，鄭州市第十人民醫(yī)院應(yīng)用層面解剖技術(shù)對(duì)56例腎上腺疾病患者實(shí)施腹腔鏡切除手術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者中，男24例、女32例；年齡22～64歲，平均38歲。左側(cè)30例，右側(cè)26例。術(shù)前均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，并經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診確診，均符合腹腔鏡手術(shù)的指征。

1.2 手術(shù)方法 (1)經(jīng)腹途徑腎上腺切除術(shù)(22例)：全麻下健側(cè)斜仰臥位，進(jìn)入腹腔后，剪開(kāi)側(cè)腹膜。右側(cè)須離斷肝腎韌帶。游離升結(jié)腸及十二指腸，顯露腎上極及下腔靜脈、腎靜脈、腎上腺靜脈。切斷腎上腺靜脈及腺體周?chē)难?、組織，切除腎上腺。左側(cè)離斷脾結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸脾曲。沿消化系與泌尿系組織間隙進(jìn)行分離，顯露腎上腺區(qū)域及腎上腺中央靜脈。結(jié)扎、切斷中央靜脈及腎上腺周?chē)难?、組織，切除腎上腺。沖洗創(chuàng)面，充分止血，酌情放置引流管，術(shù)畢。(2)經(jīng)腹膜后途徑腎上腺切除術(shù)(34例)：全麻下健側(cè)臥位，建立工作通道并擴(kuò)大腹膜后腔。切開(kāi)Gerota筋膜，分離腎上極腎周?chē)灸?，顯露腎上腺周?chē)Y(jié)構(gòu)。小心結(jié)扎腎上腺靜脈及各支動(dòng)脈。去除腎上腺及部分腎上極脂肪組織。嚴(yán)密止血，酌情放置引流管，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組56例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(40±10)min，術(shù)中未損傷大血管、肝臟、脾臟、腎臟及腸管。出血量為(15±5)mL，無(wú)輸血病例。經(jīng)腹途徑術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)腹膜后途徑術(shù)后2例血淀粉酶輕度升高，考慮為術(shù)中胰尾部輕度損傷所致，經(jīng)保守治療痊愈。2例腹膜后感染病例，給予抗感染治療及充分引流后恢復(fù)。術(shù)后24 h恢復(fù)進(jìn)食，未發(fā)生腸梗阻、氣胸及皮下氣腫等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間3～8 d，平均4.36 d。

3 討論

我們將層面解剖技術(shù)用到腹腔鏡腎上腺手術(shù)中，能達(dá)到手術(shù)視野清晰，入路準(zhǔn)確、快速，出血少，無(wú)誤傷，手術(shù)安全度得到有效保障，尤其是在3D腹腔鏡下，層面結(jié)構(gòu)顯示得更加清晰，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科精準(zhǔn)治療的優(yōu)點(diǎn)。

在經(jīng)腹腔入路中，腎前方存在分屬于不同器官的消化系、泌尿系、管腔系的多層筋膜結(jié)構(gòu)，結(jié)腸、十二指腸、胰腺及腎周脂肪均有包繞各自的筋膜，之間有貼合筋膜分隔。此筋膜間隙為一層疏松的無(wú)血管筋膜間平面。腎前筋膜間平面是腎臟和腎上腺外科手術(shù)時(shí)前入路的安全層面[3]，也是經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)中最重要的解剖平面。在外側(cè)位于腎前貼合筋膜和結(jié)腸貼合筋膜之間，在內(nèi)側(cè)位于腎前貼合筋膜和胰十二指腸后筋膜之間。經(jīng)此腹膜后間隙解剖可直接顯露腎靜脈、生殖血管、輸尿管、腎上腺，可以準(zhǔn)確快速地達(dá)到腎上腺手術(shù)區(qū)域，術(shù)野清晰，出血及副損傷少。

經(jīng)腹膜后入路中，后腹腔的建立、擴(kuò)大與整理之后，在腎后筋膜平面打開(kāi)側(cè)錐筋膜，到達(dá)腰肌前平面。這是后腹腔鏡手術(shù)最重要的解剖平面[4]。它屬于腎脂肪囊外平面，位于腎脂肪囊與腎筋膜前后葉之間，為到達(dá)輸尿管、腎門(mén)、腎上腺的必經(jīng)之路，腎上腺位于腎脂肪囊外?？稍谀I上極的腎脂肪囊與腎周脂肪之間以超聲刀和分離鉗解剖顯露腎上腺靜脈、動(dòng)脈，切除腎上腺。

我們認(rèn)為腹膜后腔隙中各組織間存在的層疊狀筋膜結(jié)構(gòu)，貼合為不同的疏松的無(wú)血管區(qū)筋膜平面，術(shù)者應(yīng)熟悉并利用這些平面進(jìn)行腎上腺切除。按照上述腎前筋膜間平面的無(wú)血管解剖分層，逐步顯露解剖標(biāo)志，避免層面破壞和分離層面時(shí)解剖迷失[5]，可以精準(zhǔn)、快速完成手術(shù)，有效減少手術(shù)副損傷和保障手術(shù)的安全。

[1] 那彥群，吳金剛，郝金瑞，等.泌尿外科腹腔鏡技術(shù)141例分析[J].中華外科雜志，1998,36(3):143-145.

[2] 漆銳，周翔平，陳衛(wèi)霞，等.多層螺旋CT對(duì)成人活體腎筋膜向上附著的解剖研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,43(2):42-44.

[3] 梅傲冰，邱劍光，賈本忠，等.腎前筋膜間平面無(wú)血化腹腔鏡手術(shù)層面的解剖學(xué)研究[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013,7(2):86-91.

[4] 張旭.解剖性腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法和技巧[J].臨床泌尿外科雜志，2007,22(8)：561-564.

[5] 梅傲冰，邱劍光，賈本忠，等.腎周筋膜及間隙解剖與腔鏡外科研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2012,30(6):712-714.

(收稿 2016-10-08)

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1077-8991(2017)03-0058-02