楊少東,陳旭曼,盧 勇,鄭長征,陳曉生

(揭陽市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 揭陽 522000)

腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除是治療上尿路腫瘤的標準術式,但傳統(tǒng)的手術方法需要腰部和下腹部兩個切口,損傷較大,患者恢復慢且并發(fā)癥較多。揭陽市人民醫(yī)院泌尿外科自2014-02—2016-05間經(jīng)腹腔鏡行腎輸尿管全長及膀胱袖狀全封閉切除術16例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-02—2016-05間揭陽市人民醫(yī)院泌尿外科診治的16例上尿路尿路上皮癌患者的臨床資料進行回顧性分析，其中腎盂癌9例，輸尿管癌7例；男10例，女6例；年齡55～82歲，平均年齡68.8歲；病程3～24個月，平均病程11.2個月；均為單側發(fā)病?；颊呔捎媒?jīng)腹腔腹腔鏡腎輸尿管全長切除+下腹部小切口膀胱袖狀全封閉切除術治療。患者術前均行B超、靜脈腎盂造影、CT或MRI檢查明確診斷,并確定膀胱內無病灶,無局部及遠處轉移,對側腎功能正常。 無嚴重心肺功能不全,無其他手術禁忌癥。

1.2 方法

全麻后,患者取健側斜臥位。 建立工作通道：于患側臍平面腹直肌外側緣為第一通道,患側麥氏點(或反麥氏點)為第二通道，第十一肋尖旁為第三通道。首先于結腸旁溝分離顯露腎臟，于腎下極處分離出輸尿管。對于腎盂及輸尿管上段腫瘤,在病變部位以下以鈦夾夾閉輸尿管,然后將輸尿管盡量向盆腔方向游離。 緊貼腰大肌表面與腎周筋膜間分離至腎門,在此處打開腎周筋膜,根據(jù)動脈搏動找到并分離腎動脈,緊靠主動脈于近心端上Hem-o-lok夾兩枚,遠端直接用Ligasure封閉并切斷或使用鈦夾夾閉腎動脈后離斷。 同樣方法處理腎靜脈。在腎周筋膜外游離,完整切除腎脂肪囊及其內容物。 患側作下腹部斜形小切口約5～6 cm,暴露輸尿管。對于輸尿管中、下段腫瘤,游離輸尿管至膀胱壁間段后夾閉輸尿管。然后提起并適當牽拉輸尿管,沿輸尿管進入膀胱處袖狀切除輸尿管周圍2 cm的環(huán)形膀胱壁，注意不切破膀胱黏膜，切至膀胱黏膜后旋轉輸尿管末端后用兩條3-0可吸收線結扎黏膜，中間剪短，然后可吸收線縫合膀胱肌層，保證整個過程中尿液無任何外漏,從切口處完整取出腎臟和全段輸尿管及其出口周圍部分膀胱組織。分別留置患側腹膜后引流管及盆腔引流管。

1.3 觀察指標

記錄患者圍術期相關性指標情況，包括記錄手術時間，出血量，術后引流管留置時間，術后禁食時間，術后住院天數(shù)，術中術后并發(fā)癥，術后病理，術后隨訪情況。

2 結果

患者圍術期相關性指標情況：平均手術時間136(96～160) min,平均出血量92 (20～150) mL,腹膜后引流管留置時間28(24～30)h,盆腔引流管留置時間38(30～48)h,術后禁食時間26(22～30)h,術后平均住院7(5～9)d,平均隨訪11(8～22)個月,術中術后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生,無輸血。術后病理提示均為尿路上皮癌，其中1例術后出現(xiàn)因膀胱腫瘤復發(fā)接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(trans urethralresection of bladder tumour,TURBT)，其他患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，所有病例均未發(fā)現(xiàn)膀胱外腫瘤細胞種植轉移。

3 討論

上尿路尿路上皮癌是一種相對發(fā)病率較低的泌尿系疾病,有報道稱其發(fā)病率約占總尿路上皮癌患者的5%～7%左右[1-3]。傳統(tǒng)的開放手術需先在側臥位下切除腎臟并向下游離輸尿管,然后變換體位為平臥位,再在下腹部做切口,向下游離輸尿管至膀胱,切除全部輸尿管和輸尿管開口周圍的部分膀胱壁[4-5]。該方法需要離斷腰部三層肌肉及腹部肌肉,對患者創(chuàng)傷大,出血多,術后恢復慢,并發(fā)癥多。 隨著腔鏡技術的迅猛發(fā)展，Rassweiler等[6]對1991—2004收錄的腹腔鏡和開放手術治療腎盂或輸尿管移行細胞癌1365例進行療效比較,腹腔鏡組手術時間稍長于開放組,術后并發(fā)癥和預后差異無統(tǒng)計學意義,但腔鏡組術中出血量和術后康復時間顯著優(yōu)于開放組。 因此,腹腔鏡較開放手術行上尿路腫瘤根治術具有明顯優(yōu)勢。 腹腔鏡下行腎輸尿管全長切除術治療上尿路尿路上皮癌已是一種比較安全的方法[7]。腹腔鏡治療上尿路腫瘤的手術路徑可采用經(jīng)腹入路和經(jīng)后腹腔入路。 由于腹腔空間大,很方便進行腎及輸尿管分離,本組病例均采用經(jīng)腹腔，與經(jīng)腹膜后相比，從術中并發(fā)癥、手術時間、術中出血量及術后胃腸功能恢復方面來看，兩種方法無統(tǒng)計學差異[8]，可能與腹腔空間大，解剖結構顯露清楚有關。雖然經(jīng)腹腔途徑的方法,可同時完成腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除,但往往通過末端使用Hemolock夾或者GIA釘?shù)你Q夾閉合斷端，其缺點在于術后釘或夾的殘留可能導致繼發(fā)的結石形成[9-10]；或采用腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡治療,先用電切鏡進入膀胱,環(huán)形切除輸尿管膀胱開口,再采用腹腔鏡切除腎臟、輸尿管,這種途徑雖然可以避免開放[11]，但容易導致尿液外滲，從而引發(fā)腫瘤細胞外漏種植[12]，增加了腫瘤腹腔內種植轉移的幾率,既要使患者創(chuàng)傷最小，又需嚴格遵循腫瘤學根治原則，本組病例采用了下腹部小切口輔助膀胱完整袖狀切除術并從該切口輕易將腎輸尿管取出,這樣就結合了微創(chuàng)技術創(chuàng)傷小的特點,同時又兼顧嚴格的無瘤原則。 輸尿管膀胱入口處的袖狀切除是上尿路腫瘤治療的難點和關鍵步驟,對于本組病例的治療我們體會如下:(1)膀胱袖狀切除前應盡早于腫瘤以下夾閉輸尿管,這樣就防止了術中擠壓腎臟、輸尿管時腫瘤細胞脫落進入膀胱,減少了腫瘤種植的幾率。 這與Kume等[13]認為盡早夾閉輸尿管可以降低腫瘤膀胱內種植轉移的發(fā)生率是相符的。(2)膀胱袖狀切除范圍應該包括輸尿管進入膀胱處輸尿管周圍2 cm的環(huán)形膀胱壁；可適當牽拉，逐層切開膀胱漿膜層、肌層至黏膜層，千萬不要切破，以免尿液外滲，然后輸尿管末端旋轉后用可吸收線結扎并切斷,保證整個過程中無尿液外漏，從而減少腫瘤細胞外漏種植。(3)術后留置三腔尿管,必要時給予沖洗,術后一周拔除,拔出前常規(guī)膀胱灌注化療。

綜上所述,腹腔鏡下腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術治療上尿路腫瘤具有創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、并發(fā)癥少、切除標本完全、患者康復快等優(yōu)點,具有臨床推廣價值。

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