畢小剛,周文雄,沈鵬臻,張 艷,袁 珂,毛淑蘭,黃純秀

(自貢市第四人民醫(yī)院消化科，四川 自貢 643000)

肝硬化導致的食管、胃底靜脈曲張出血是臨床上常見的危重癥。肝硬化死亡患者的30%～35%是因為消化道出血。40%～70%的靜脈曲張出血患者死于首次出血[1]。近年來隨著內鏡止血技術的應用，肝硬化上消化道出血的死亡率有所減低[2]。臨床上對于同時出現(xiàn)的食管、胃底靜脈曲張的處理較為棘手，為此，我院采用胃底曲張靜脈組織膠注射聯(lián)合食管曲張靜脈套扎對36例肝硬化上消化道出血住院患者進行內鏡治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自貢市第四人民醫(yī)院消化科自2013-10—2015-10間入院的肝硬化門脈高壓并上消化道出血的患者36例，經(jīng)胃鏡確診為胃食管靜脈曲張性出血。診斷依據(jù)：(1)曲張靜脈上見活動性出血或涌血；(2)有白色的乳頭狀隆起或血凝塊附著在曲張靜脈上；(3)除了曲張靜脈的存在而無其他潛在出血可能[1]。

36例患者中，男25例，女11例，年齡27～80歲，平均年齡58.2歲。均為肝硬化失代償期，其中肝炎性肝硬化27例，酒精性肝硬化6例，其他原因肝硬化3例，肝功能按Child-Pugh分級，A級8例、B級22例、C級6例，食管靜脈曲張分級均為重度。21例患者胃底曲張靜脈位置為Le,g，其余位置為Le,Lgf；危險因素達到Rf2的有12例，其余均為Rf1；自徑為D0.5～D2.5。本組患者均因上消化道出血入院，具備鏡下治療指征，其中4例接受急診治療，其余均為擇期治療。

1.2 器械與方法

(1)器械：日本Olympus GIF-260型胃鏡，國產天醫(yī)牌多連發(fā)靜脈套扎器，人體組織膠(α氰基丙烯酸烷基酯，北京瞬康醫(yī)用膠有限公司，每支0.5 mL)，陜西天宇制藥產聚桂醇(10 mL/支)，注射針Olympus NM-200 L-0423。

(2)治療方法：術前均已履行告知義務并簽署相關知情同意書。所有病例均行無痛苦胃鏡下操作，術中先常規(guī)行胃鏡檢查，明確食管與胃底靜脈曲張程度；然后選取胃底曲張靜脈，以靜脈內注射為主的方法注射藥物，進針前先于注射針內注滿聚桂醇，注射部位為胃底曲張靜脈團或胃底曲張靜脈破裂處，每點先注射聚桂醇2～4 mL，再快速注組織膠0.5～1.5 mL，然后再注射聚桂醇2～3 mL，注射完成后立即將針尖退回針鞘內，用針鞘前端在注射點壓迫，無滲漏后退針，分點多次注射，注射組織膠1～4點，平均1.6mL直至曲張靜脈變硬后退鏡，其間若注射針出現(xiàn)堵塞，立即更換新的注射針再繼續(xù)進行治療。最后安裝多連發(fā)套扎器，再次進鏡，自賁門齒狀線部位選取食管曲張靜脈自下而上呈螺旋式上升進行套扎，每例患者套扎點數(shù)4～12環(huán)，平均6點，直至無明確曲張靜脈，觀察食管無活動出血后退鏡。術后常規(guī)使用生長抑素、質子泵抑制劑及抗生素預防感染等，并禁食24～48 h，然后予溫流質飲食。記錄術后72 h和7 d再出血率。

1.3 觀察指標

術后1～3個月復查胃鏡，觀察曲張靜脈變化情況，若食管曲張靜脈仍中度以上，胃底曲張靜脈仍質軟，則追加治療。記錄再出血率及生存狀況，記錄隨訪期間不良反應和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標準

參照消化內鏡學會2009年消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規(guī)范試行方案，作為跟蹤隨訪或者是否繼續(xù)治療的標準。(1)食管靜脈曲張顯效：重度降為中度以下，同時紅色征消失；有效：重度降為中度以下，或僅紅色征消失。(2)胃底靜脈曲張顯效：團狀或結節(jié)狀變?yōu)闂l索狀并縮小>50%或消失，并紅色征消失；有效：胃底靜脈曲張有所縮小，但不足50%，伴或不伴紅色征[3-4]。

2 結果

所有患者胃鏡檢查同時均施行套扎加注射組織膠治療，術后1個月時，32例追加食管曲張靜脈套扎術，8例追加胃底曲張靜脈注射術。其中術后72h無1例再出血，1例第一次治療后7d再出血，經(jīng)保守治療緩解。術后9例患者訴胸痛，7例訴上腹不適，予簡單鎮(zhèn)痛處理，均緩解，2例出現(xiàn)高熱、血象增高(1例血培養(yǎng)細菌陽性)，經(jīng)加強抗感染及對癥處理后緩解，全組未見異位栓塞及穿孔等嚴重并發(fā)癥。早期再出血率為2.8%，早期不良反應發(fā)生率為50.0%。

2例術后1個月、6個月時再次出血，經(jīng)內鏡治療停止，繼續(xù)隨訪，1例術后11個月時再次出血，患者不愿內鏡治療，經(jīng)內科治療緩解出院，再出血發(fā)生率為8.3%。

術后1～3個月時36例患者復查胃鏡結果顯示，16例食管靜脈曲張治療顯效，占44.4%(其中10例由重度降至中度，紅色征消失，6例降至輕度)，另有11例治療有效，占30.6%，總有效率為75.0%；10例胃底靜脈曲張治療顯效，占27.8%(靜脈明顯縮小>50%，且無紅色征)，另有13例治療有效，占36.1%，總有效率為63.9%。

本組隨訪9～32個月，平均隨訪17個月，4例術后1個月鏡下可見排膠潰瘍形成，用活檢鉗清除潰瘍底部膠塊，2例潰瘍面有少許滲血予無水酒精沖洗后停止，予質子泵抑制劑和黏膜保護劑治療，第8周復查示潰瘍消失。無食管狹窄及胃食管反流病發(fā)生，隨訪過程中未出現(xiàn)消化道出血相關死亡病例，有2例死于肝硬化及其他并發(fā)癥(如肝性腦病、肝癌等)。

3 討論

經(jīng)EVL治療食管靜脈曲張對控制急性出血、預防再次出血及曲張靜脈消失等方面均有較大作用，但對于同時合并明顯的胃底靜脈曲張者不適用[5]。門靜脈高壓患者中胃靜脈曲張的發(fā)生率大約為20%，肝硬化患者所有上消化道出血的大約5 %～10 %來自于胃靜脈曲張，胃靜脈曲張首次出血后的出血相關死亡率大約為20%[1]。組織膠是一種快速固化的水溶性制劑，靜脈注射后與血液接觸能在幾秒鐘內發(fā)生聚合反應及固化，迅速堵住食管或胃底曲張靜脈，目前有學者認為該方法是胃底靜脈曲張出血內鏡治療惟一可選擇的有效措施[6]。

本組對36例食管胃底靜脈曲張者，采用內鏡下組織膠注射聯(lián)合EVL治療，胃底食管靜脈曲張總有效率分別為75.0%和63.9%。食管靜脈曲張需連續(xù)多次套扎后則效果更佳。胃底曲張靜脈長且迂曲，結節(jié)狀者，采用分點多次注射，每點的組織膠量不要過大，以免發(fā)生組織膠異位栓塞[4]。重復治療的患者一般情況均較第一次治療時明顯好轉，耐受性良好，無特殊不良反應發(fā)生。本組有6例患者依從性好，定期隨訪治療，直至曲張靜脈基本消失方結束療程，取得了良好的治療效果。我們體會到一般食道靜脈曲張連續(xù)套扎2～5次，胃底靜脈曲張需注射治療1～3次，可達到血管基本消失或顯效的程度。因此，充分做好術前準備及術后隨訪工作，良好的醫(yī)患溝通，患者的充分理解與配合，嚴格按規(guī)范完成療程，亦是治療成功的關鍵之一。

既往內鏡下食管胃底靜脈曲張的注射治療常用碘油“三明治”法，偶有異位栓塞的報道，可發(fā)生栓塞的部位有肺、脾、門脈、大腦、冠狀動脈、膽囊等。程留芳等[7]發(fā)現(xiàn)發(fā)生異位栓塞的均存在栓塞部位的碘油聚集，而水化碘油是一種液態(tài)栓塞劑，不能像組織膠一樣迅速變?yōu)楣虘B(tài)物質，可通過分流通道進入體循環(huán)，從而在一定程度上增加了異位栓塞的發(fā)生率。我們采用硬化劑“三明治”法，即聚桂醇—組織膠—聚桂醇，術后未見栓塞，且部分病例可見聚桂醇倒灌入食道靜脈，對胃底、食道靜脈均有硬化作用，由于樣本量較小，尚需要更多的臨床病例進一步驗證支持。

術后常見不良反應為輕度胸痛或上腹部不適，給予對癥處理可緩解。本組有4例出現(xiàn)注射部位潰瘍，未見穿孔及出血，潰瘍的形成可能與組織膠的排異反應、門脈高壓性胃病有關[8]，對潰瘍表面的膠塊，最好予以清除，以利潰瘍的愈合，本組在清除潰瘍面異物時未出現(xiàn)活動性出血，若有大出血亦可及時追加治療。經(jīng)質子泵抑制劑治療潰瘍愈合，黏膜無明顯瘢痕收縮，不影響賁門功能。

本組有2例患者術后出現(xiàn)高熱，血象增高，經(jīng)抗感染處理緩解。注射口可能為細菌侵入通道，可以造成畏寒、高熱，甚至敗血癥。內鏡附件及針道是主要的細菌感染源[9]。因此術后抗生素預防感染是必要的，同時不必要用強力質子泵抑制劑過度抑制胃酸的分泌，避免胃內細菌的過度生長。

以往對同時存在食管和胃底的靜脈曲張，多給予分次處理，但有誘發(fā)出血的風險，不能一次達到治療目的。我們采用聚桂醇—組織膠—聚桂醇“三明治”法胃底曲張靜脈內注射，聯(lián)合套扎治療食管曲張靜脈，療效肯定，患者創(chuàng)傷小，設備簡單，可重復性強，值得在臨床工作中推廣應用。

[1] JAIME B,GENNARO D A,JUAN C G.Portal Hypertension and Nonsurgical Management[M].Hoboken:Wiley-B lackwell,2007:420-485.

[2] CARBONELL N，PAUWELS A，SERFATY L，etal.Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades[J].Hepatology,2004,40:652-659.

[3] 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組.消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)[J].中華消化內鏡雜志，2010,27(1):1-4.

[4] 冀明，王滄海，于中麟，等.國產組織膠粘合劑注射加套扎治療食管胃底靜脈曲張[J]. 中華消化內鏡雜志，2006，23(5)：361-362.

[5] ARAKAKI Y,MURAKAMI K ,TAKAHASHI K,etal.Clinical evaluation of combined endoscopic variceal ligation and sclerotherapy of gastric fundus varices in liver cirrhosis[J].Endoscopy,2003,35:940-945.

[6] GREENWALD B D,CALDWELL S H,HESPENHEIDE E E,etal,N-2-butyl-cyanoacrylate for bleeding gastric fundus varices:a United States pilot study and costanalysis[J].Am J Gastroenterol,2003,98:1982-1988.

[7] 程留芳，王志強，令狐恩強，等.經(jīng)內鏡注射組織粘合劑治療食管胃靜脈曲張[J].中華消化內鏡雜志，1999,16(2):88-90.

[8] 王紅建,陳永忠,馮百歲,等.內鏡下套扎和組織膠注射分別治療食管和胃底靜脈曲張患者的臨床觀察[J].中華消化雜志,2011,31(11):721-723.

[9] CHEN W C,HOU M C,LIN H C,etal.Fatal Bacteremia after endoscopic injection of N-butyl-2-cyanoacrylate for gastric variceal bleeding[J].Gastrointest Endosc,2001,54:214-218.