任 珊，房雨萌，宮 蕊 ，王志剛，申麗旻，趙鶴齡*

(1.河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050051；2.中國人民解放軍第二五二醫(yī)院腫瘤血液科，河北 保定 071000；3.河北省石家莊市第三醫(yī)院老年科；河北 石家莊 050011)

·論著·

河北省危重患者急性胃腸功能損傷調(diào)查

任 珊1，房雨萌2，宮 蕊3，王志剛1，申麗旻1，趙鶴齡1*

(1.河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050051；2.中國人民解放軍第二五二醫(yī)院腫瘤血液科，河北 保定 071000；3.河北省石家莊市第三醫(yī)院老年科；河北 石家莊 050011)

目的了解河北省重癥患者急性胃腸功能損傷及其干預(yù)情況，尋找實踐與指南間的差距，制定有效的方案和改進措施。方法收集河北省25所三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)收治的320例重癥患者的病例資料，采用問卷調(diào)查方式，收集患者一般資料、疾病類型、急性生理與慢性健康評分、序貫器官衰竭估計評分、住院時間、住ICU時間、ICU病死率、28 d病死率和急性胃腸功能損傷分級等指標。結(jié)果營養(yǎng)調(diào)查對207例(64.7%)接受腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者進行了急性胃腸功能損傷等級評估，Ⅰ級125例(60.4%)，Ⅱ級55例(26.6%)，Ⅲ級22例(10.6%)，Ⅳ級5例(2.4%)。臨床營養(yǎng)實踐與指南推薦意見之間存在著較大差距。結(jié)論重癥醫(yī)師應(yīng)提高對急性胃腸功能損傷的重視程度，加強對急性胃腸損傷相關(guān)指南的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，將指南與個體化治療相結(jié)合。

危重??；急性胃腸損傷；營養(yǎng)支持

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.005

營養(yǎng)支持治療是重癥患者綜合治療中一項重要組成部分，胃腸功能障礙及衰竭的發(fā)生影響著營養(yǎng)支持的順利實施，重癥患者急性胃腸損傷發(fā)病率高達50%[1]。然而，對于胃腸道功能的評估缺少有效的指標和標準，為了進一步提高重癥醫(yī)師對危重患者胃腸功能障礙的重視，2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護學(xué)會腹部問題工作組提出“急性胃腸損傷”的定義，急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)是指急性疾病引起的危重患者胃腸功能障礙，并根據(jù)疾病嚴重程度將其分為4級，對于不同程度的胃腸功能損傷，指南均給出了相應(yīng)的處理意見[2]。本研究旨在了解河北省重癥患者胃腸功能損傷及其干預(yù)情況，并試圖尋找實踐與指南間的差距，制定有效的方案和改進措施，以便更好地指導(dǎo)臨床營養(yǎng)實踐，改善重癥患者預(yù)后。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 收集2015年5—7月河北省25所三級甲等綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)收治的重癥患者。病例入選標準：年齡≥18歲；住ICU時間≥72 h。最終25家ICU共收集344份病例報告表。24份報告表因數(shù)據(jù)丟失或信息不全被排除，最終有320份病例入組研究。男性203例，女性117例，年齡(62±18)歲，體質(zhì)量指數(shù)中位數(shù)21.8。

1.2研究方法 采用調(diào)查問卷填表方式，對每例入選患者填寫《河北省重癥患者急性胃腸損傷評估與營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查-病例報告表》，對患者的一般資料、疾病類型、急性生理與慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭估計(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)評分、住院時間、住ICU時間、ICU病死率和28 d病死率進行統(tǒng)計分析。

1.3AGI分級定義 AGIⅠ級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險；AGIⅡ級：胃腸功能障礙，需要重建胃腸功能；AGI Ⅲ級：胃腸功能衰竭，干預(yù)難以恢復(fù)胃腸功能；AGI Ⅳ級：胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙，威脅生命。

1.4所涉及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 百普力、百普素、能全力(1.0)、能全力(1.5)、瑞素(TP)、瑞高(TP-HE)、瑞代(TPF-D)、瑞能(TPF-T)、瑞先(TPF)，因各醫(yī)院所用腸外營養(yǎng)均為自主配置，故要求填表人員計算并填寫各患者攝入能量及蛋白量。

2 結(jié) 果

2.1入組患者基本特征 APACHEⅡ評分(20±8)分，SOFA評分(7±5)分。內(nèi)科患者192例(60.0%)，外科患者128例(40.0%)。疾病類型：心血管疾病23例(7.2%)，呼吸系統(tǒng)疾病87例(27.2%)，消化系統(tǒng)疾病35例(11.0%)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病74例(23.1%)，休克17例(5.3%)，腫瘤27例(8.4%)，代謝性疾病6例(1.9%)，其他51例(15.9%)。入住ICU時間7～15 d，平均為9 d。ICU死亡13例(4.2%)，28 d死亡62例(25.5%)。

2.2急性胃腸功能損傷結(jié)果 所有入組患者中，對207例(64.7%)接受腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者進行了急性胃腸功能損傷等級的評估：Ⅰ級125例(60.4%)，Ⅱ級55例(26.6%)，Ⅲ級22例(10.6%)，Ⅳ級5例(2.4%)。對于AGIⅠ級的患者，82例(65.6%)在胃腸功能存在部分損傷時接受了早期腸內(nèi)營養(yǎng)，4例(3.2%)應(yīng)用兒茶酚胺類藥物維持血流動力學(xué)，7例(5.6%)應(yīng)用阿片類藥物減輕疼痛。在AGIⅡ級的55例患者中，30例(54.5%)應(yīng)用促胃腸動力藥物改善胃腸功能，僅2例(3.6%)選擇幽門后喂養(yǎng)。對于胃腸功能損傷情況進一步惡化的AGI Ⅲ級患者而言，避免早期應(yīng)用腸外營養(yǎng)能夠減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，然而調(diào)查數(shù)據(jù)顯示68.2%(15/22)的患者住ICU 7 d內(nèi)給予了腸外營養(yǎng)，余31.8%(7/22)的患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。Ⅳ級5例患者因“腹腔間室綜合征”均未給予腸內(nèi)營養(yǎng)。共28.0%(58/207)的患者進行了腹壓監(jiān)測，其中7.2%(15/207)存在腹內(nèi)高壓，3.4%(7/207)患者診斷為“腹腔間室綜合征”。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者均存在不同程度的AGI，在AGI的處理中，臨床實踐與指南推薦存在差距。胃腸道功能障礙成為多臟器功能衰竭的啟動器官[3]，多項研究表明重癥患者胃腸道疾病的進展與不良預(yù)后密切相關(guān)[4-5]，喂養(yǎng)不耐受常出現(xiàn)于腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，然而對其定義、分級以及治療，臨床上缺乏一致的標準[6]。歐洲重癥學(xué)會腹部問題工作組針對胃腸功能障礙提出了適用于臨床和研究的一系列定義并根據(jù)其嚴重程度進行了級別劃分，即急性胃腸功能損傷分級，其中對各級的發(fā)生機制、舉例說明以及相關(guān)處理進行了詳細的闡述。有研究表明，急性胃腸損傷分級可以初步評估危重病患者的胃腸道功能，且與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持之間具有較好的相關(guān)性；以此為基礎(chǔ)制定胃腸道早期目標導(dǎo)向干預(yù)性治療方案，可起到改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和疾病嚴重程度的作用[7-9]。本研究超過2/3的患者住ICU期間根據(jù)歐洲重癥醫(yī)學(xué)會腹部問題工作組制定的相關(guān)指南進行了AGI等級評估，Ⅰ～Ⅳ級所占比例分別為60.4%、26.6%、10.6%和2.4%。

研究表明，已發(fā)生AGI的各級患者，相對應(yīng)的營養(yǎng)治療與指南相差較遠。AGIⅠ級發(fā)生時，指南建議在胃腸損傷后24～48 h盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，盡可能減少損傷胃腸動力的藥物使用。本研究結(jié)果顯示，有1/3的患者未能提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)，超過1/3的患者因病情需要應(yīng)用了損傷胃腸功能的兒茶酚胺類或阿片類藥物。對于AGIⅡ級患者，給予恢復(fù)胃腸道功能治療，如應(yīng)用胃腸動力藥；開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)，如果發(fā)生大量胃潴留或反流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)；胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)?？漳c管喂養(yǎng)與胃管喂養(yǎng)比較，胃內(nèi)反流、營養(yǎng)管滑脫、吸入性肺炎發(fā)生率均較低[10]。經(jīng)鼻胃鏡引導(dǎo)下鼻空腸置管術(shù)方法簡便易行，成功率高，可作為臨床行鼻空腸置管的首選方法[11]。針對胃潴留癥狀，不推薦常規(guī)使用促動力藥物；應(yīng)盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度；不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng)。針對腹瀉癥狀，積極尋找并盡可能終止或糾正發(fā)病因素；減慢喂養(yǎng)速度，重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方，加入可溶膳食纖維延長轉(zhuǎn)運時間。針對喂養(yǎng)不耐受癥狀，限制使用損害腸動力藥物，應(yīng)用促動力藥物和(或)通便藥物，控制腹高壓；常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補充腸外營養(yǎng)。針對腹高壓癥狀，動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇；對于原發(fā)腹高壓術(shù)后患者，持續(xù)地給予胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛；可以降低腹腔壓力；建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物；腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮穿刺引流減壓；肌松藥可以降低腹高壓，但由于其過多的不良反應(yīng)，僅在特定的患者中使用。本研究結(jié)果顯示，超過半數(shù)的患者應(yīng)用了指南推薦的促胃腸動力藥物，而僅有3.6%的患者應(yīng)用了幽門后喂養(yǎng)；當急性胃腸功能損傷進一步加重至AGI Ⅲ級時，指南推薦應(yīng)盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物，腸內(nèi)營養(yǎng)不足時避免過早(住ICU前7 d)給予腸外營養(yǎng)，以降低院內(nèi)感染發(fā)生率。本研究有高達68.2%的患者接受了腸外營養(yǎng)。隨著急性胃腸功能損傷逐漸加重，臨床醫(yī)師通常會放棄嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，而出于營養(yǎng)支持的顧全，更多地會盲目選擇應(yīng)用腸外營養(yǎng)來提供能量及蛋白，并確信這會是一個安全的選擇。在實際臨床中，應(yīng)密切關(guān)注患者胃腸功能的改變，以便及早發(fā)現(xiàn)胃腸功能損傷，避免損傷進一步加重，影響周圍臟器功能及患者預(yù)后，入ICU第1周內(nèi)持續(xù)營養(yǎng)不耐受是影響病死率的獨立決定因素[12]，也有研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足是ICU 90 d病死率的最強預(yù)測因素[13]。

本研究是河北省針對重癥患者首次開展的營養(yǎng)支持調(diào)查，反映出臨床營養(yǎng)實踐中存在諸多問題，如存在胃腸功能障礙或損傷的患者缺乏規(guī)范的營養(yǎng)支持、對于營養(yǎng)指南更新的滯后及依從性差等，總體而言，指南意見與臨床實踐之間存在著巨大的差距。筆者認為可能相關(guān)的原因包括：①患者入ICU初期未評估其病情嚴重程度及胃腸功能情況，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)延遲；②治療過程中忽略一些藥物及操作對胃腸功能產(chǎn)生的負面影響，誘發(fā)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生導(dǎo)致營養(yǎng)中斷；③胃腸功能損傷初期，未能及時發(fā)現(xiàn)或處理，致使損傷進一步加重，嚴重影響營養(yǎng)攝入；④對胃腸功能的監(jiān)測遠不如對其他臟器的監(jiān)測，原因包括無有效的量化措施、對胃腸道功能的忽視等。對于目前臨床實踐中出現(xiàn)的問題，應(yīng)采取一些積極有效的措施改善營養(yǎng)不良及胃腸道功能情況。當患者進入ICU后，首先對其疾病嚴重程度及胃腸功能情況進行評估，然后制定個體化的喂養(yǎng)草案，內(nèi)容包括腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選擇、初始速度的設(shè)定、計算蛋白供應(yīng)量、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生后促胃腸動力藥物或小腸喂養(yǎng)的應(yīng)用等。如有必要，主管醫(yī)生應(yīng)當通過每日監(jiān)測腹內(nèi)壓及喂養(yǎng)不耐受的具體臨床表現(xiàn)評估胃腸功能損傷程度，根據(jù)指南推薦意見及時采取相應(yīng)處理，防止損傷加重誘發(fā)多臟器功能障礙，危及患者生命。

重癥患者胃腸道功能損傷的治療，關(guān)鍵在于危重癥早期積極治療原發(fā)病，并注重胃腸道屏障功能的維護和早期腸內(nèi)營養(yǎng)，以阻止胃腸道功能由障礙期進入衰竭期，這有利于減少多臟器功能衰竭的發(fā)生和提高臨床搶救的成功率。通過該項調(diào)查，提醒重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員加強對危重患者急性胃腸道功能障礙的重視，早期發(fā)現(xiàn)、動態(tài)觀察監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，并及時處理，評估療效，阻斷胃腸損傷進一步加重。同時，通過該項調(diào)查也發(fā)現(xiàn)：重癥醫(yī)師應(yīng)加強對急性胃腸功能損傷相關(guān)指南的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，遵循指南原則及個體化治療相結(jié)合，以規(guī)范我省重癥患者營養(yǎng)支持治療，使重癥患者真正從中獲益。

本研究存在一定的局限性：首先，所有參與的ICU單位并非通過隨機法抽取而定，而是采取指定方式選取了25所省內(nèi)三級甲等綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科進行調(diào)查；其次，在此次調(diào)查研究開始之前，并未對參與單位組織統(tǒng)一培訓(xùn)，這可能導(dǎo)致各醫(yī)院填表人員對AGI分級的劃定有所偏差。再次，樣本量較小無法得知AGI分級指導(dǎo)營養(yǎng)支持是否存在意義的結(jié)論，尚需要大樣本試驗進一步驗證。

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InvestigationofacutegastrointestinalinjuryincriticallyillpatientsinHebei

REN Shan1, FANG Yu-meng2, GONG Rui3, WANG Zhi-gang1, SHEN Li-min1, ZHAO He-ling1*

(1.DepartmentofIntensiveCareUnit，HebeiGeneralHospital，Shijiazhuang050051,China; 2.DepartmentofOncologyandHematology，No.252HospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,HebeiProvince,Baoding071000,China; 3.DepartmentofGerontology，theThirdHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011，China)

ObjectiveTo investigate acute gastrointestinal injury(AGI) in critically ill patients in Hebei, to find out the differences between practice and guideline，to formulate the effective protocol and improvement measures.MethodsThree-hundred and twenty critically ill patients were included in 25 intensive care units of tertiary hospital of Hebei province. A database of information was built from questionnaires, which included characteristics of patients, types of diseases, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ score，Sequential Organ Failure Assessment score, length of stay, length of ICU stay, mortality in ICU and at 28 days, the severity of AGI and so on.ResultsA total of 207 critically ill patients who were

enteral nutrition was enrolled in the survey to assess the severity of AGI. It is found that AGI grade Ⅰ accounted for 60.4%. AGI grade Ⅱ accounted for 26.6%. AGI gradeⅢaccounted for 10.6%. AGI gradeⅣaccounted for 2.4%. There was a great distance between clinical nutritional practice and guideline recommendation.ConclusionPhysician should improve the degree of recognition for acute gastrointestinal injury and enhance study and training for the guideline of acute gastrointestinal injury, combine the guideline with individualized treatment.

critical illness; acute gastrointestinal injury; nutritional support

2017-08-14；

2017-10-27

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20150119)

任珊(1983-)，女，山西昔陽人，河北省人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事危重癥診治研究。

*通訊作者。E-mail:zhheling@sina.com

R473；R151.4

A

1007-3205(2017)12-1381-04

許卓文)