周 平 ,周德生

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410007；3.陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007）

·臨證擷華·

基于慢性病內(nèi)生邪氣的雜合現(xiàn)象探討陳大舜教授和法論治學(xué)術(shù)思想

周 平1，3,周德生2，3*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410007；3.陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007）

慢性病的病因特點不外病邪兼夾、內(nèi)邪歸化、內(nèi)邪異化、內(nèi)邪生化。復(fù)合病機(jī)表現(xiàn)為并列、主次差異、矛盾關(guān)系。慢性病表現(xiàn)為多病共存、共病，具有癥狀繁多復(fù)雜證候、復(fù)雜病程、動態(tài)變化的臨床特征。陳大舜教授認(rèn)為個體化的整體治療觀，臨床需要根據(jù)內(nèi)生邪氣的雜合現(xiàn)象，慢性病以和法論治為落腳點。

慢性?。徊⌒凹鎶A；內(nèi)邪歸化；內(nèi)邪異化；內(nèi)邪生化；和法論治；陳大舜

慢性病已經(jīng)成為我國居民健康的頭號威脅，中醫(yī)藥防治慢性病具有無可爭辯的優(yōu)勢。但是，目前缺乏中醫(yī)藥防治慢性病的理論研究。在實施陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作中，本文歸納出了陳大舜教授和法論治學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗。在臨床中體會到，和法論治是慢性病個體化整體治療觀的落腳點；從理論層面思考，其根本原因在于慢性病內(nèi)生邪氣的雜合現(xiàn)象。

1 慢性病內(nèi)生邪氣雜合為病的特點

慢性病的病因特點不外病邪兼夾、內(nèi)邪歸化、內(nèi)邪異化、內(nèi)邪生化。復(fù)合病機(jī)表現(xiàn)為并列、主次差異、矛盾關(guān)系。在疾病過程中，慢性病的復(fù)合證癥狀繁多，主癥不明確，以主癥（證）與兼次癥（證）不固定為特征。

1.1 諸邪內(nèi)生，雜合為因

內(nèi)生邪氣雜合，邪氣有主次、先后。如風(fēng)、寒、燥、熱、痰、瘀、毒等相互兼夾、相互轉(zhuǎn)化，虛實相因。另外，伏邪為特殊復(fù)合內(nèi)邪。內(nèi)外邪氣招引，外邪引動內(nèi)邪，內(nèi)邪招引外邪。病邪轉(zhuǎn)化也有外邪轉(zhuǎn)化、內(nèi)外邪轉(zhuǎn)化、內(nèi)生邪氣轉(zhuǎn)化之分。如外邪歸化為某種已有的內(nèi)邪、外邪導(dǎo)致某種已有的內(nèi)邪異化為其他種類的內(nèi)邪、外邪與正氣交爭導(dǎo)致某種新的內(nèi)邪產(chǎn)生。臨床實際情況是，常常復(fù)合外邪引動內(nèi)邪致病，久之耗傷正氣。正氣虧虛也成為特殊復(fù)合內(nèi)邪之一。慢性病內(nèi)生邪氣雜合為病的病機(jī)形式有以下4種。

1.1.1 病邪兼夾 表現(xiàn)為2種或2種以上病邪兼夾致病。病邪兼夾可分為內(nèi)邪兼夾、內(nèi)外邪兼夾[1]。如毒邪每與風(fēng)、火、痰、瘀等邪相兼為患。再如《重訂通俗傷寒論·傷寒夾證》曰：“傷寒最多夾證。其病內(nèi)外夾發(fā)，較兼證尤為難治。凡傷寒用正治法，而其病不愈，或反加重者，必有所夾而致?；驃A食，或夾痰，或夾飲，或夾血，或夾陰，或夾哮，或夾痞，或夾痛，或夾脹，或夾瀉，或夾痢，或夾疝，或夾癆，或夾臨經(jīng)，或夾妊娠，或夾產(chǎn)后?！?/p>

1.1.2 內(nèi)邪歸化 內(nèi)邪歸化的形式有3種。（1）移邪相兼：病邪表里出入、臟腑改變，病證產(chǎn)生相應(yīng)的表里轉(zhuǎn)化、臟腑變化，而病性沒有改變。如《素問·氣厥論》云：“大腸移熱于胃，善食而瘦，又謂之食亦?！薄胺我坪谀I，為涌水。”（2）同性兼化：病邪相兼、轉(zhuǎn)化。同性兼化表現(xiàn)為同化、從化、從類化。指病邪侵入人體，能隨人之體質(zhì)差異、邪氣侵犯部位的不同，以及時間變化和治療不當(dāng)?shù)雀鞣N條件變化，而發(fā)生性質(zhì)的變化，形成與原來病邪性質(zhì)相反，與機(jī)體的素質(zhì)一致的病理反應(yīng)。如風(fēng)邪同化，燥邪自生[2]。（3）病邪兼夾轉(zhuǎn)化：病邪在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。如血瘀日久，氣機(jī)不行，可致津液輸布代謝障礙，水液停蓄，形成痰飲；反之，若水液代謝嚴(yán)重受阻，痰濕內(nèi)生，水飲停滯，則氣機(jī)不暢，亦可影響血液運行而致血瘀。且痰隨氣血無處不到，具有易行性；痰性黏滯，易阻塞成塊，具有易聚性，一旦痰濁形成，注于血脈，即會阻塞脈道，影響血流，使脈絡(luò)瘀阻［3］。瘀血、痰濁互為因果，互結(jié)相兼，“痰夾瘀血，隨成窠囊”（朱丹溪）。

1.1.3 內(nèi)邪異化 內(nèi)邪異化的形式也有3種。（1）移邪相異：病邪表里出入、臟腑改變，病證發(fā)生相應(yīng)的表里轉(zhuǎn)化、臟腑變化，且病性發(fā)生了改變?！夺t(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》曰：“人感受邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也?！保?）異性兼化：病邪相兼、轉(zhuǎn)化。異性兼化表現(xiàn)為異化。如六氣太過即成毒，氣機(jī)不暢則生濁[4]。濕濁、濕毒壅阻氣機(jī)，濁毒致郁[5]，氣有余就是火，濕濁毒邪化熱。極端表現(xiàn)為假象?！毒霸廊珪髦忆洝吩疲骸昂疅嵊姓婕僬?，陰證似陽，陽證似陰也。蓋陰極反能躁熱，乃內(nèi)寒而外熱，即真寒假熱也。假熱者，水極似火也?！保?）病邪消長轉(zhuǎn)化：病邪在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。如元氣異化異流，耗損氣血，癌邪漸生[6]。又如石壽堂《醫(yī)原·百病提綱論》說：陰陽之氣，不外燥濕?！皟?nèi)傷千變?nèi)f化，而推致病之由，亦只此燥濕兩端，大道原不外一陰一陽也?！敝軐W(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·燥濕同形同病》指出“燥濕同病”，“燥濕同形”，此消彼長。因此，臨床難治之燥證多因津液異生，異化為水濕、痰飲，并且共存[7]。

1.1.4 內(nèi)邪生化 內(nèi)邪作為病因又能影響臟腑氣化，從而產(chǎn)生新的病邪。如瘀血病久則生內(nèi)熱，瘀熱化毒，傷陰化燥，陰虛、瘀血、內(nèi)熱、燥毒等諸邪合而為病。又如氣滯、氣逆等氣機(jī)失調(diào)則產(chǎn)生瘀血、痰濕、寒結(jié)、熱結(jié)、寒熱互結(jié)等邪，諸邪合而為病。因此，內(nèi)邪生化包括內(nèi)邪歸化及內(nèi)邪異化的部分內(nèi)容，且不局限于病性相同或者相異，更多的包含了性質(zhì)并列的病理因素的內(nèi)邪生化。內(nèi)生邪氣相兼與轉(zhuǎn)化同時存在，新生之邪與原有內(nèi)生邪氣相互裹挾，形成復(fù)雜的病因因素[1]。

1.2 多邪雜至，復(fù)合病機(jī)

有學(xué)者指出，多因復(fù)合、多種內(nèi)生邪氣復(fù)合、多病位復(fù)合、多病勢復(fù)合是復(fù)合病機(jī)的臨床特征[8]。復(fù)合病機(jī)具體表現(xiàn)為各種因素的并列、主次差異、矛盾關(guān)系。

1.2.1 復(fù)合病機(jī)并列 《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》說：“其在病機(jī)，則內(nèi)傷之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也?！币詢?nèi)生邪氣而言，如因痰生瘀，因瘀生痰，痰瘀交阻；濕熱藴結(jié)，郁阻中焦，升降失和，有可能痰瘀并重、濕熱并重。幾種病機(jī)證素共存并列，交混凝聚，分不了主次，也分不清先后，病勢也無緩急之別。

1.2.2 復(fù)合病機(jī)主次差異 大多數(shù)慢性病病程中，病機(jī)證素內(nèi)部不平衡，內(nèi)生邪氣相互雜合，有主次差異，并在一定的條件下相互轉(zhuǎn)化。如濕熱藴結(jié)，濕重于熱，或熱重于濕；陰陽兩虛，陰虛為主，或陽虛為主，既分主次，也分先后緩急。所以，病機(jī)可以分成若干相互間有內(nèi)在聯(lián)系的亞病機(jī)，疾病某一階段的病機(jī)與其臨床證候群相對應(yīng)，可以分成若干個相互對應(yīng)的亞病機(jī)與亞證候群。分清其先后、癥狀輕重，就可以辨明亞病機(jī)的主次或標(biāo)本關(guān)系[9]。

1.2.3 復(fù)合病機(jī)矛盾 諸如虛實錯雜，寒熱錯雜，上燥下濕，津液虧濕濁盛，表里上下病變不一，陰陽氣血營衛(wèi)失和，臟腑氣機(jī)不調(diào)等等，病機(jī)矛盾復(fù)雜。當(dāng)然，即使多重病機(jī)矛盾，矛盾各方有時也有主次之分，在疾病過程中其主次也有階段性變化。各種邪氣既可能相互加重，也可能相互轉(zhuǎn)化，此消彼長，交織蘊(yùn)結(jié)，虛者更虛實者更實，以致某些慢性病成為危難重癥，或者成為疑難病癥。

1.3 慢性病程，證候轉(zhuǎn)變

慢性病表現(xiàn)為多病共存、共病，具有癥狀繁多、復(fù)雜證候、主癥（證）與兼次癥（證）動態(tài)變化、復(fù)雜病程的臨床特征。

1.3.1 復(fù)合證候，動態(tài)變化 （1）臨床癥狀繁多 慢性病的臨床癥狀包括患者的主觀不適、異常感覺、功能變化或明顯的病態(tài)改變等等多種多樣，許多相關(guān)的癥狀組成癥狀群[10]，從一般意義上反映某種疾病的某些本質(zhì)屬性。一般認(rèn)為病機(jī)是疾病本質(zhì)，癥狀與病機(jī)的關(guān)系不是機(jī)械的線性關(guān)系，臨床癥狀群組合的多樣性、各種癥狀權(quán)重的差異性，依照疾病自身的轉(zhuǎn)變規(guī)律和變化機(jī)制，或者治療措施的干預(yù)效果，臨床癥狀隨時間變化，癥狀群的存在狀態(tài)成為現(xiàn)在癥狀，嬗變的前狀態(tài)成為既往癥狀。因此，我們只能用時態(tài)相對定位性[11]來認(rèn)識各種紛繁難辨的臨床表現(xiàn)。

（2）主癥（證）與兼次癥（證）不明確、不固定

“癥”包括癥狀和體征。主癥是指病證的主要癥狀與體征；兼癥也稱為次癥，是指病證的次要癥狀與體征，有的兼次癥往往隨著主癥的產(chǎn)生而產(chǎn)生，隨著主癥的變化而發(fā)生相應(yīng)的改變。慢性病的病程中，其來也緩，其成也漸。若病情復(fù)雜，多種矛盾混雜在一起，如病情隱蔽，癥狀繁多，主癥不明確、不突出；或者舌、脈與癥狀不符，乃至舌脈與主癥矛盾；或同時出現(xiàn)兩種以上的復(fù)合證候；或因邪正消長，病機(jī)變化，病證轉(zhuǎn)移，原來主癥降居次要地位，成為次癥等，因此，主癥的確定往往較為棘手，辨證更為困難[12]。

（3）復(fù)合證候 患者同時具有兩個或兩個以上證時稱為復(fù)合證。在疾病過程中，中醫(yī)證候常以復(fù)合證型形式存在。如復(fù)合證占臨床住院病人的66.18%～89.57%[13]。即便是單一證候，其發(fā)展過程中仍有演變?yōu)閺?fù)合證候或者轉(zhuǎn)化為其他證候的可能性。慢性病的復(fù)合證候癥狀繁多，主癥不明確。并且，復(fù)合證候存在相互轉(zhuǎn)化，原發(fā)證與繼發(fā)證同時存在。從“病”到“證”，從“證”到“病”，“病”和“證”分別獨立發(fā)生、發(fā)展并共同存在。因此，中醫(yī)證候的客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化，與病證結(jié)合也必須找到其“融合點”。

1.3.2 多病共存、共病，病程復(fù)雜 （1）共病及多病共存特點：共病與多病共存是最易混淆的2個相近概念。共病又稱同病、合病。美國國家共病系列調(diào)查參考終生患病率的概念提出了終生共病的概念[14]，即同一個體在生命的不同時期發(fā)生的多種疾病。共病有3種主要形式：①軀體疾病與軀體疾病共病，如糖尿病與缺血性心臟病共??；②軀體疾病與精神心理疾病共病，如尿失禁與抑郁障礙共??；③精神心理疾病與精神心理疾病共病，如焦慮癥與抑郁障礙共病。多病共存指的是患者同時存在≥2種疾病，即多病共存通常是多病因疾病，并不明確哪一疾病為索引疾病，即通常意義上的多病共患[15]。而共病所強(qiáng)調(diào)的是共生，即具有相同/相近病因的一簇疾病的共存狀態(tài)。概括來說，共病強(qiáng)調(diào)“共因”，而多病共存僅強(qiáng)調(diào)“共存”。

共病共存之間可以是相互聯(lián)系，也可以是相互平行。臨床管理復(fù)雜困難，或有治療矛盾，所以，需要根據(jù)各病種的關(guān)鍵病機(jī)，實施和法論治。

（2）復(fù)雜病程特點：經(jīng)絡(luò)臟腑的病理傳變形式多樣[16]，故慢性病病情復(fù)雜，病程遷延、頑固難愈、此消彼長、容易復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)以主癥（證）與兼次癥（證）不固定為特征?；颊叩闹委熥襻t(yī)行為亦影響病情及病程變化[17]。

2 陳大舜教授以和法論治慢性病的學(xué)術(shù)思想

陳教授認(rèn)為個體化的整體治療觀，臨床需要根據(jù)內(nèi)生邪氣雜合為病、復(fù)合病機(jī)、復(fù)合證候、復(fù)雜病程、共病及多病共存的特點，以和法論治為落腳點。

2.1 治病以求和

《吳醫(yī)匯講·中道說》：“中病即是中，中病而毫無偏倚，毫無過不及，即是至中?！薄胺蛑姓?，不偏不倚，無過不及之謂也。故中無定體、隨時而在，一病有一中，不可偏向一病，而今日如此為中，明日如彼為中，慎勿固執(zhí)。且同一病而此，則如此為中者，彼則如此而又非中，無窮活變。”以整體動態(tài)觀念為指導(dǎo)，治病以求和，必須符合二個原則。

（1）中即中病、無過不及。盡管慢性病需要長期用藥，仍需根據(jù)臨床實際情況，秉持中病即止原則；（2）中無定體、隨時而在。堅持“三因制宜”原則，體現(xiàn)整體觀念和辨證論治在實際應(yīng)用上的原則性和靈活性。

2.2 和法論治

和法是通過和解、調(diào)和，使表里、寒熱、虛實的復(fù)雜證候，臟腑陰陽氣血的偏勝偏衰歸于平復(fù)，從而達(dá)到祛除病邪，恢復(fù)健康的目的。和法即綜合應(yīng)用緩和的各種復(fù)合治法。慢性病提倡多重用藥。夾雜之邪，偏勝宜分；和解之法，加減宜活。

（1）根據(jù)雜合之邪的輕重緩急，先后施治?！毒址桨l(fā)揮·治脾腎以溫補(bǔ)藥，豈非局方之良法耶，吾子其將何以議之》：“又謂雜合受邪病者，所受非止一端，又須察其有無雜合之邪，輕重較量，視標(biāo)本之緩急，以為施治之先后?！比纭吨軙ひι珎鳌酚涊d：高祖病口不能言；瞼垂覆目，不復(fù)瞻視；一足短縮，又不得行?！吧詾橹T藏俱病，不可并治?！睆?qiáng)調(diào)先后施方，逐一治療。

（2）根據(jù)兼夾之邪表現(xiàn)的復(fù)合證候，分消施治?！吨赜喭ㄋ讉摗畩A證》曰：“傷寒最多夾證。其病內(nèi)外夾發(fā)。較兼證尤為難治?！叵缺婷饕蜃C?？桃饩珓e。用藥庶無差誤?！睙o論傷寒、溫病均應(yīng)重視邪之兼挾，臨證邪及兼挾，必須要同治分消。復(fù)合病機(jī)并列者，針對多病位、多病邪，聯(lián)合用藥，同時治療。復(fù)合病機(jī)主次差異者，無論病機(jī)組合如何復(fù)雜，只有抓住核心病機(jī)，才能提綱挈領(lǐng)，把握病癥實質(zhì)，提高臨床效果。復(fù)合病機(jī)矛盾者，只有用整體的、動態(tài)的協(xié)調(diào)方法，多臟夑理，標(biāo)本兼治，才能解決臨床矛盾。

（3）根據(jù)慢性病程的臨床特征，多重用藥。如統(tǒng)計表明，慢性病如高血壓合并糖尿病患者中97.92%長期依靠藥物治療[18]。老年住院患者服用5種及其以上藥物者占81.40%[19]。諸邪同治是中醫(yī)臨床的重要治則之一，具體落實為多重用藥，如孔伯華將溫病衛(wèi)氣營血辨證方法引入內(nèi)科雜病治療，衛(wèi)氣營血同治[20]；或者使用多種功能的藥物，如治療中風(fēng)使用雞血藤，祛風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀，祛除頑痰。

（4）和法論治還體現(xiàn)在不用藥物，許多慢性病需要保和修養(yǎng)及自和自愈。《周易·無妄》九五爻詞：“無妄之疾，勿藥有喜。”正氣存內(nèi)，邪不可干。保和修養(yǎng)是人類適應(yīng)自然社會的生活經(jīng)驗，也是治未病的方法之一。《素問·上古天真論》提及：“其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)。食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年?！弊院妥杂菣C(jī)體的一種修復(fù)能力，也是疾病向愈的必要條件?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸氨仞B(yǎng)必和，待其來復(fù)?！薄秱摗返?8條記載：“凡病，若發(fā)汗，若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈?！?/p>

（5）和法論治與突出重點論治，并不矛盾。如百病治痰、治瘀、治脾、治腎等等。如《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》說：“胃虛則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢，皆不得營運之氣，而百病生焉。”《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》：“先補(bǔ)其陽，后瀉其陰，脾胃俱旺而復(fù)于中焦之本位，則陰陽氣平矣?！睙o論熱中、痿病、濕痹耳鳴、耳聾、九竅不利等等，重點在于治脾胃，但是并不盡然，如癇病 “此奇邪為病，不系五行陰陽十二經(jīng)所拘，當(dāng)從督、沖、二蹺四穴中奇邪之法治之?！?/p>

（6）和法論治與醫(yī)療的社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境如醫(yī)療保障制度、醫(yī)院診療水平、醫(yī)療服務(wù)價格、健康保健意識等相關(guān)。與患者的心理精神因素如社會適應(yīng)性、心理狀態(tài)與行為適應(yīng)、治療依從性等相關(guān)。如肯尼斯·阿羅《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》認(rèn)為由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，疾病的治療方法、治療效果存在不確定性。因此，臨床選擇的治療方法或者藥物，更加著重價值判斷，必須考慮“應(yīng)不應(yīng)該”問題。防重于治，但反對“無病服藥”；全程治療，但反對“過度醫(yī)療”；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但反對“無價值醫(yī)療”。

2.3 慢性病的和法論治方藥特色

《景岳全書·新方八略引》提出：“和方之制，和其不和者也。凡病兼虛者，補(bǔ)而和之，兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之，兼熱者，涼而和之。和之義廣矣，亦猶土兼四氣，其于補(bǔ)瀉溫涼之無所不及，務(wù)在調(diào)平元氣，不失中和之為貴也”。其綜合運用補(bǔ)、瀉、溫、涼等諸種治法，實現(xiàn)調(diào)平機(jī)體元氣，使之恢復(fù)中和狀態(tài)，為和法的臨床應(yīng)用指明了方向。陳教授治療慢性病應(yīng)用和法方藥，以醇正和緩、雜合以治、復(fù)方簡藥、專病專方為特色。

2.3.1 醇正和緩 （1）以醇正和緩為處方用藥的基準(zhǔn)。醇者，“在義理之的當(dāng)?！闭?，“不足者補(bǔ)之，以復(fù)其正；有余者去之，以歸于平?！焙驼?，無峻猛之劑。緩者，無急切之功。臨床上常見一些久病、年邁的患者，實患虛實夾雜、寒熱錯雜、攻補(bǔ)兩難之證，無論采取或補(bǔ)或瀉、或寒或熱，常致舉步維艱之窘態(tài)，所以要采取“執(zhí)兩用中”之法，以平為期。臨證時顧及到患者虛實寒熱的真實狀態(tài)，務(wù)求“陰平陽秘”，體現(xiàn)在用藥上，常用平補(bǔ)、平瀉、輕宣、輕升、緩下之品，善用輕藥，根據(jù)病情輕藥重投；或者重視藥物量效關(guān)系，嚴(yán)格控制使用猛藥或者毒藥的劑量及用法，中病即止，都取得了“致中和”的效果；（2）《溫病條辨》治病法論：“治內(nèi)傷如相。”內(nèi)傷之病，或由外感入里，或由七情所傷，或由飲食勞倦而成，然既已入里，則糾纏臟腑經(jīng)絡(luò)之間，虛實夾雜，頑邪膠結(jié)，恰如國內(nèi)法久生弊，社會疲敝而正邪交錯，雖欲嚴(yán)刑厲法，驅(qū)而逐之，則正邪俱傷，如欲教而化之，則奸佞之徒，趁勢作亂，如不能默為運籌，急于一舉而畢其役，良可難也！惟有良相處之，條分縷析，抽絲剝繭，緩消漸攻，兼以鼓舞正氣，方可漸而有功，如孟浪為之，鮮不僨事；（3）方證對應(yīng)。《傷寒來蘇集》說：是“合是證便用是方”。慢性病用和法，并不是面面俱到，四平八穩(wěn)，既不能治病又不能致死?！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗》要求做到“和而有據(jù)”，“和而勿泛”。 否則，如《醫(yī)學(xué)心悟·論和法》指出：“世人漫曰和解，而不能盡其和之法，將有增氣助邪，而益其爭，堅其病者，和云乎哉！”（4）擅于守法守方，才能取得療效?！对烂乐姓撫t(yī)集》指出：“治慢性病要有方有守?！倍喾N慢性病，陳教授有明確的認(rèn)識和長期施治和方方藥的計劃。藥已對證，不因患者求愈心切，不能速效，便易方更藥；強(qiáng)調(diào)疾病正處在潛移默化的量變階段，不迎合病家心理，不輕易改弦易轍；或者猛劑毒藥，寒熱雜投，瀉補(bǔ)更迭，最后歸咎于病證疑難，而失去信心。

2.3.2 雜合以治 （1）根據(jù)天時地域之宜，五方之人的不同體質(zhì)及具體病情，選擇不同的治法進(jìn)行治療，包括心理治療、藥物治療、物理治療等等?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩?“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”張志聰有注:“夫天有四時之氣，地有五方之宜，民有居處衣食之殊，治有針灸藥餌之異，故圣人或隨天地之氣，或合地之宜，或隨人之病，或用針灸、毒藥，或以導(dǎo)引按摩，雜合以治，各得其宜?！保?）根據(jù)復(fù)合病機(jī)特征，和法論治?；蛘邇?nèi)生邪氣之風(fēng)、寒、燥、熱、痰、瘀、毒等諸邪同治；或者集寒熱溫涼氣血攻補(bǔ)之藥于一方，以取藥性之相逆相激、相反相成的作用，往往可收致出奇制勝的療效。《素問·至真要大論》說：“奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也。”（3）整合醫(yī)學(xué)模式下的協(xié)調(diào)療法，是實施雜合以治的有效手段。整合醫(yī)學(xué)（HIM）匯集各個專業(yè)的先進(jìn)知識和技術(shù)（包括中西醫(yī)學(xué)），有所取舍，根據(jù)患者的整體情況判斷和處理好先后、主次、多少、快慢等關(guān)系，做出對患者最有效、不良反應(yīng) 最少或生活質(zhì)量最高的優(yōu)化決策[21]。有學(xué)者說：“協(xié)調(diào)療法是慢性病根本療法?！盵22]各種治療方法加在一起，同時使用在同一個患者上，哪種治法占多少成分、治療的先后順序、經(jīng)濟(jì)成本等問題，通過和法論治理念，找到合理結(jié)合點，最后組合成一個新的個體化方案。

2.3.3 復(fù)方簡藥 對可能導(dǎo)致患者損害或患者不再獲益的用藥，減少該藥劑量或停用該藥的計劃和管理過程；其目標(biāo)是減少用藥負(fù)擔(dān)和損害，同時維持或提高生活質(zhì)量。處方精簡流程和步驟包括：評估患者的用藥是否有利于目前的適應(yīng)證；權(quán)衡繼續(xù)用藥的獲益與害處；制訂處方精簡的計劃并進(jìn)行溝通；對處方進(jìn)行精簡并進(jìn)行監(jiān)控。處方精簡已經(jīng)成為一種趨勢[23]。

（1）復(fù)方復(fù)治：是指二方或數(shù)方相互重迭組成的方劑，又稱重方；此外，原方加味，或方中各藥用量相等者也稱復(fù)方。陳教授[24]認(rèn)為疾病病情復(fù)雜，病理產(chǎn)物多樣，單用一方一法難以達(dá)到祛除病邪的目的，需多方多法聯(lián)合應(yīng)用。同樣，單用一種功效藥物難以治愈，需要多種功效的藥物并行，或為協(xié)同、或為反佐組方，于一方中數(shù)證并治，或中西醫(yī)結(jié)合治療。多種相同功效藥物并行，組成作用較強(qiáng)的陣勢以祛頑疾，如《千金要方·用藥論》所說病“重用藥即多”，“重復(fù)用藥，藥乃有力?！边@是處理特殊病種、聯(lián)合重復(fù)用藥制方的獨特格律，方中有方，與盲目“重疊堆藥式”處方有本質(zhì)不同。與復(fù)方的最優(yōu)化原則相反，“重疊堆藥”是一種抓不到主要矛盾、不明病理癥結(jié)、不懂辨證論治、混雜配伍關(guān)系的盲目治療手段。這種低水平重復(fù)的不合理用藥，浪費醫(yī)療資源，造成過度醫(yī)療；

（2）復(fù)方簡藥：陳教授[24]在選方組藥時并非將整方全部套入重組方中，而是根據(jù)藥物的輔、反、成、制之理，組成針對性較強(qiáng)的由少量幾味藥物組成的小方組，或選用藥味較少的經(jīng)典小方，“簡而不減，簡而不缺”，其具有一定的實用性，且能令人順勢就熟地根據(jù)主癥、主病的治療需要，隨時加入處方中，旨在協(xié)同而增加功效，制約以防其偏勝，一藥多用，一藥多重配伍以達(dá)不同功效，從而減少重復(fù)功效的藥物的應(yīng)用。

《醫(yī)門法律》申治病不知約方之律、申治病不知約藥之律：“業(yè)醫(yī)者，當(dāng)約治病之方，而約之以求精也?！兑住吩唬壕x入神，以致用也，不得其精，焉能入神·有方無約，即無神也，故曰神與弗居。藏位有高下，府氣有遠(yuǎn)近，病證有表里，用藥有輕重。調(diào)其多少，和其緊慢，令藥氣至病所，故為勿太過與不及，乃為能約?！?/p>

（3）小方多能：小方藥味少，或者分量少，但功能全面，治證清晰，理法分明，單刀直入，藥簡效宏。小方加減進(jìn)退，變換轉(zhuǎn)化，即可衍生種種治療大法。慢性病在上焦者，反復(fù)發(fā)作者，瘥后復(fù)發(fā)者，有妊娠者，能用小方，不用大方。小方因病處方，經(jīng)驗用藥，是專病專方專藥的基礎(chǔ)。

2.3.4 專病專方 （1）專病專方必須與辨證論治結(jié)合。專病專方針對的就是疾病的基本病機(jī)，即疾病發(fā)生、發(fā)展的基本矛盾，基本矛盾是由于疾病本身所決定的。但是因為疾病在發(fā)展過程中由于受到自身體質(zhì)、環(huán)境因素、治療措施等多種因素影響，使得疾病在其每個發(fā)展階段都有其特殊性，這種特殊性是由疾病當(dāng)前階段的主要矛盾所決定的，辨證論治所要解決的問題就是主要矛盾。

陳教授認(rèn)為，專病專方，對病論治。因此，疾病有基本方。以疾病方加減化裁，可以實現(xiàn)對病辨證論治、對病分期辨證論治、對病并發(fā)癥論治、對合并病辨證論治方法。

（2）復(fù)方簡藥與特效專藥相輔相成。復(fù)方簡藥，簡之又簡，成為小方；多能小方，強(qiáng)化某種功能去除其他功能，成為專藥。選擇特效專藥，用藥精少，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，變化靈活，切中病機(jī)，療效卓著。辨病辨證結(jié)合應(yīng)用專方專藥，是一位真正臨床醫(yī)師博學(xué)多識、厚積薄發(fā)的典范[25]。

3 結(jié)語

慢性病內(nèi)生邪氣雜合為病的臨床特點，決定了其和法論治的治療特點。慢性病的中醫(yī)藥防治，包括采用多種中醫(yī)適宜技術(shù)治未病、形體康復(fù)、心理康復(fù)、回歸社會等等。陳教授秉承孟河醫(yī)派傳統(tǒng)，形成了和法論治慢性病的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗，該法是實現(xiàn)個體化的整體治療觀的有效途徑，也是整合各種防治措施實施慢性病全程管理模式的有益嘗試。

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Discussion on Harmonization Method Academic Thoughts Based on Heterozygous Phenomena of Chronic Diseases

ZHOU Ping1,3,ZHOU Desheng2,3*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;3.National Heritage Studio of Traditional Chinese Medicine Experts,Changsha,Hunan 410007,China)

The etiology of chronic diseases is characterized by mingle of pathogetic factors and domestication,foreignization and metaplasia of endogenous pathogeous.The compound pathogenesis shows its paratactic,master-structured and cintradiction relationship.Chronic diseases contain forms of comorbidity and coexisted multiple diseases,featured by various symptoms,complicated syndromes,intricated course and dynamic changes.Therefore,Professor Chen thinksthatindividualized holistic approach of theatment should be based on the heterozygous phenomena of endogenous pathogeous.And the treatment of chronic diseases should take harmonization method as the foothold.

chronic diseases;concurrent pathogen;internal pathogen naturalization;internal pathogen dissimilation;internal pathogen derivatization;harmonization method;Chen Dashun

R25

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.12.010

本文引用：周 平，周德生.基于慢性病內(nèi)生邪氣的雜合現(xiàn)象探討陳大舜教授和法論治學(xué)術(shù)思想[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（12）：1335-1340.

2017-09-22

國家中醫(yī)藥管理局陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室資助項目[國中醫(yī)藥人教發(fā)(2014)20號]。

周 平，女，碩士，醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)科疾病研究。

*周德生，男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:2478020529@qq.com。

（本文編輯 賀慧娥）