張槐　劉鋼　杜興隆

摘要：踇趾腓側(cè)皮瓣是以踇趾腓側(cè)趾趾底動脈為軸型血管的皮瓣。踇趾腓側(cè)皮瓣具有供區(qū)比較隱蔽、對供區(qū)損傷小、不破壞供區(qū)外形及功能、皮瓣供血動脈較為恒定易切取、可攜帶神經(jīng)、受區(qū)修復(fù)后功能重建良好和外形逼真、患者術(shù)后恢復(fù)快、無需二期斷蒂等諸多優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床。認(rèn)真掌握好踇趾腓側(cè)皮瓣應(yīng)用解剖，擴大踇趾腓側(cè)皮瓣的手術(shù)適應(yīng)征，仔細(xì)進行皮瓣設(shè)計，最大限度恢復(fù)受區(qū)功能及外形，并最大程度的減小對供區(qū)功能的損傷，將是今后研究方向的熱點。該文對近年來關(guān)于踇趾腓側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖和臨床應(yīng)用的相關(guān)文獻進行綜述，以了解踇趾腓側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用及研究進展。

關(guān)鍵詞：踇趾腓側(cè)動脈；皮瓣；修復(fù)

1980年Morrison為一拇指脫套傷患者切取踇甲瓣修復(fù)拇指缺損及再造拇指，獲得成功，為修復(fù)拇指組織缺損提供了新方法。隨著科技的發(fā)展，手外傷病患逐漸增多，患者對功能恢復(fù)及外觀要求越來越高，與此同時顯微外科技術(shù)的逐漸成熟，許多學(xué)者在踇甲瓣的基礎(chǔ)上進行改良，形成踇趾腓側(cè)皮瓣，因其供區(qū)隱蔽、皮瓣易切取、受區(qū)功能恢復(fù)良好及外形逼真等優(yōu)點，故受到眾多學(xué)者的親睞，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。

1 應(yīng)用解剖

踇趾腓側(cè)皮瓣供血動脈為足背動脈-足底深支-第一趾背（底）動脈-踇趾腓側(cè)趾背及趾底動脈；靜脈系統(tǒng)有踇趾趾背靜脈-跖背靜脈-足背靜脈弓-大隱靜脈；神經(jīng)由足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出第一趾總神經(jīng)分出的踇趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)。李建強等[1]研究發(fā)現(xiàn)，踇趾腓側(cè)趾底動脈起始處外徑為0.8～2.1mm，平均（1.3±0.3）mm，趾背腓側(cè)淺靜脈直徑0.6～1.5 mm，平均（1.1±0.2）mm，踇趾腓側(cè)皮瓣常選取淺組靜脈與受區(qū)靜脈進行吻合。吳耿等[2]發(fā)現(xiàn)動脈直徑： 趾間關(guān)節(jié)為（0.95±0.05）mm，跖趾關(guān)節(jié)為（1.30±0.30）mm；趾背淺靜脈直徑：趾間關(guān)節(jié)為（0.50±0.15）mm，跖趾關(guān)節(jié)為（1.05±0.30）mm。

2手術(shù)適應(yīng)癥

適應(yīng)癥：①適應(yīng)于拇指末節(jié)橈側(cè)半、尺側(cè)半或手指末節(jié)指甲較長的半側(cè)缺損。拇指末節(jié)橈側(cè)半缺損選用對側(cè)踇趾腓側(cè)瓣移植修復(fù)；拇指末節(jié)尺側(cè)半缺損選用同側(cè)踇趾腓側(cè)瓣移植修復(fù)[3]。②適應(yīng)于斷指并肌腱、骨外露和神經(jīng)缺損的創(chuàng)面修復(fù)。③適應(yīng)于各手指指腹軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)，于冰等[4]指出踇趾腓側(cè)皮瓣為修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損的最佳皮瓣。④劉剛義等[5]采用踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)虎口區(qū)皮膚缺損2例，取得滿意的臨床效果。

3手術(shù)時機選取和手術(shù)方法

3.1手術(shù)時機 在眾多學(xué)者的研究報告中發(fā)現(xiàn)，大多行急診創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，一期行踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。楊曉東等[6]采用亞急診改良踇趾腓側(cè)皮瓣游離移植修拇指腹缺損10 例，獲得成功，認(rèn)為亞急診游離組織移植手術(shù)的時機與亞急診拇手指再造手術(shù)的時機相似，應(yīng)定在外傷后48 h 內(nèi)或傷后3～5 d左右，以提高手術(shù)的成功率。

3.2 手術(shù)方法 在臂叢麻醉及硬膜外麻醉下，供區(qū)下肢及患指上肢分別系上止血帶，待麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。

3.2.1 受區(qū)處理 上臂止血帶止血，用雙氧水、生理鹽水及碘伏清洗受區(qū)創(chuàng)面后，手術(shù)野常規(guī)鋪單，徹底清除患指失活、壞死及污染嚴(yán)重組織，徹底清創(chuàng)后，若有骨折與肌腱損傷，先予肌腱修復(fù)及骨折固定，于患指兩側(cè)行縱行小切口，顯微鏡下分別逐步游離出指固有動脈、神經(jīng)及指背靜脈，并做好標(biāo)記。若有必要可解剖出指總動脈、橈動脈腕背支及掌背靜脈[7]。

3.2.2皮瓣的設(shè)計 根據(jù)測量出的組織缺損面積、形狀，可在同側(cè)或?qū)?cè)踇趾腓側(cè)設(shè)計皮瓣。以第1跖背動脈發(fā)出趾背動脈的體表投影線為皮瓣的軸線進行設(shè)計，皮瓣包含踇趾腓側(cè)趾底固有動脈、神經(jīng)及回流靜脈，皮瓣遠端不宜超過趾端，兩側(cè)方不應(yīng)超過踇趾掌側(cè)中央及腓側(cè)面。根據(jù)傷指創(chuàng)面部位靈活設(shè)計皮瓣。指背損傷以腓側(cè)趾背皮膚為主，盡量減少利用脛側(cè)趾背皮膚；指腹損傷則遠端偏向外腹側(cè)，帶部分指腹皮膚，以使修復(fù)后手指帶有皮紋，修復(fù)外形更逼真[8]。趙建武等[9]認(rèn)為皮瓣的設(shè)計必須大于受區(qū)創(chuàng)面橫徑2～3 mm。朱軼等[10]研究指出踇趾腓側(cè)皮瓣長度與寬度應(yīng)比實際缺損放大20%左右。如果創(chuàng)面位于手指一側(cè)，應(yīng)當(dāng)設(shè)計一個橢圓形皮瓣；如果創(chuàng)面位于指腹或掌側(cè)正中，則應(yīng)當(dāng)設(shè)計一個球拍狀皮瓣[11]。術(shù)前用美蘭標(biāo)記皮瓣切取形狀及大小。

3.2.3皮瓣的切取 傳統(tǒng)方法：下肢止血帶止血，按標(biāo)記好皮瓣形狀，于皮瓣背側(cè)作S形切口，緊貼皮下小心游離趾背淺靜脈，逐步向近端游離至第一跖背淺靜脈。切開第1～2趾趾蹼皮膚，在趾蹼內(nèi)找到踇趾腓側(cè)趾底固有動脈，根據(jù)受區(qū)需要確定動脈長度，結(jié)扎沿途其他分支，分離踇趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)。血管神經(jīng)全部游離完畢后暫不予切斷，切開皮瓣跖側(cè)面后切取皮瓣，為確保供區(qū)植皮能良好存活，可予切取皮瓣時適當(dāng)保留腱膜及腱周組織，先松止血帶，觀察約15～20min，見皮瓣血運良好后，予切斷血管神經(jīng)蒂。術(shù)式改良：吳耿等[2]應(yīng)用改良后趾腓側(cè)動脈游離皮瓣修復(fù)手指指腹缺損10 例，手術(shù)獲得成功，其在傳統(tǒng)的踇趾腓側(cè)皮瓣設(shè)計基礎(chǔ)上，整體將皮瓣向近端和趾背移動，使皮瓣位于趾背側(cè)，供血動脈為踇趾趾底腓側(cè)固有動脈不變，回流靜脈為趾背淺靜脈，認(rèn)為可解決皮瓣靜脈切取困難的問題。楊曉東等[6]應(yīng)用改良踇趾腓側(cè)皮瓣游離移植修拇指腹缺損10例，其皮瓣切取的淺靜脈取自踇趾近節(jié)趾背腓側(cè)，認(rèn)為此解剖安全方便，并明顯縮短了皮瓣的解剖時間。

3.2.4皮瓣移植 將取下皮瓣移至受區(qū)，先縫合固定幾針，在顯微鏡下予分別吻合踇趾腓側(cè)趾底固有動脈-指固有動脈或指總動脈，回流靜脈-指背靜脈，踇趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)-指固有神經(jīng)。

3.2.5供區(qū)處理 常規(guī)方法：供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或取中厚皮片植皮。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝治療。蔡若賦等[12]對 26例采用改良足背島狀皮瓣修復(fù)足踇趾腓側(cè)皮瓣移植術(shù)后患者供區(qū)組織缺損，使供足恢復(fù)了良好的感覺和外形，臨床效果滿意。

4本術(shù)式注意事項

①在皮瓣設(shè)計時，需要對受區(qū)創(chuàng)面仔細(xì)測量，皮瓣近端不應(yīng)超過踇趾趾蹼水平，避免設(shè)計在指蹼處，以免造成術(shù)后功能障礙[4]。②切取皮瓣時，應(yīng)盡量保留腱周組織，有利于供區(qū)植皮存活。③縫合時，縫線不宜太緊，以影響皮瓣蒂部及皮緣周圍血運，為防止血腫形成，可予皮瓣下放置引流條。④皮瓣切取時要注意保護足趾甲基質(zhì)，以免損傷而影響趾甲生長[8]。⑤需要過硬的顯微外科技術(shù)支持，以保證血管吻合的質(zhì)量，防止血管痙攣。⑥受區(qū)應(yīng)徹底清創(chuàng)，防止術(shù)后感染，以免影響皮瓣愈合。⑦術(shù)后常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗血栓治療。⑧術(shù)后適時進行功能鍛煉，積極促進傷指功能恢復(fù)，預(yù)防攣縮。

5術(shù)后護理

術(shù)后患者絕對臥床1 w，保持室溫25℃～28℃，患肢抬高20～30°并制動，以減少水腫，常規(guī)在患指的上方以60W 烤燈側(cè)方照射，距離30～40 cm，一般應(yīng)用10 d左右[13]。要求患者切勿主被動吸煙，因煙中的尼古丁可引起血管痙攣，吸煙導(dǎo)致再植指發(fā)生血管危象而使再植指死亡已有不少報道[14]。術(shù)后飲食宜食易消化食物，增加蛋白質(zhì)攝入量，保持大便通暢，避免血壓波動過大。注意皮瓣血運的觀察及護理，若發(fā)生了靜脈危象，則指體顏色發(fā)紫、皮溫下降、指腹張力明顯增高，指端如切開放血后流出血液呈暗紫色。若發(fā)生了動脈危象則指體膚色發(fā)白，皮溫比健側(cè)低4℃～5℃，毛細(xì)血管充盈消失、指腹張力低，指端側(cè)方如切開放血未見立即流出鮮紅色血液[15]。一旦發(fā)生血管危象，可借鑒再造指處理方法，應(yīng)及早給予解痙擴管藥物、溫鹽水換藥等處理，如無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時進行手術(shù)探查[16]。術(shù)后及早進行傷指功能鍛煉，早期有效康復(fù)訓(xùn)練可促進肢體功能的恢復(fù)，降低傷殘率，提高患者的生活質(zhì)量，也是護理的重點[17]。

6該術(shù)式的優(yōu)缺點

6.1優(yōu)點 ①在發(fā)育上手足同源，皮膚組織結(jié)構(gòu)相似度高，符合"缺什么，補什么；缺多少，補多少"的修復(fù)重建的原則。②本方法修復(fù)的指腹外觀飽滿、有螺紋、外形逼真，皮膚耐磨，彈性良好，可恢復(fù)精細(xì)感覺和功能[18]。③術(shù)后康復(fù)時間短，患者容易接受，是修復(fù)指腹缺損的最佳方法之一[19]。④該皮瓣血管神經(jīng)與指動脈、靜脈及神經(jīng)直徑相近，這為踇趾腓側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。⑤供區(qū)較為隱蔽，損傷較小，對踇趾功能影響不大。⑥趾背動脈解剖位置恒定、表淺，易于尋找、解剖和吻合等顯微外科操作[20]。

6.2 缺點 ①該術(shù)式要求術(shù)者具備嫻熟的顯微外科技術(shù)和擁有豐富的解剖學(xué)知識。②根據(jù)踇趾解剖，皮瓣切取的面積有限，臨床應(yīng)用范圍有一定的限制，有較為嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，面積過大時慎用此術(shù)式。③在切取皮瓣靜脈時比較困難[21]。④手術(shù)費用較一般皮瓣高。

7展望

在臨床上常有多指軟組織缺損或單指缺損面積過大的情況，而踇趾腓側(cè)供區(qū)可供皮瓣切取面積有限，加上該術(shù)式相對于指動脈皮瓣、指背筋膜皮瓣等手術(shù)時間較長，以及術(shù)后可有不同程度的供區(qū)出現(xiàn)冷感、易破潰等并發(fā)癥發(fā)生，使得踇趾腓側(cè)皮瓣在臨床應(yīng)用上受到一定的限制。因此擴大踇趾腓側(cè)皮瓣的手術(shù)適應(yīng)征，最大限度恢復(fù)受區(qū)功能及外形，并最大程度的減低供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，將成為今后研究方向的熱點及難點。已有不少學(xué)者開始嘗試聯(lián)合其他皮瓣解決受區(qū)軟組織缺損過大的問題，對術(shù)式進行改良來縮短手術(shù)時間及盡可能減小對供區(qū)功能的損傷。

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編輯/申磊