中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 （廣東 廣州 510080）

許暉陽 王道虎

原發(fā)性膀胱印戒細胞癌1例并文獻復習

中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 （廣東 廣州 510080）

許暉陽 王道虎

目的探討原發(fā)性膀胱印戒細胞癌的臨床特征。方法報告1例原發(fā)性膀胱印戒細胞癌患者的臨床資料并文獻復習?；颊咝懈涡园螂兹行g+回腸代膀胱術。結果術后病例理告為膀胱印戒細胞癌?；颊咝g后5個月腫瘤腹腔廣泛轉移死亡。結論原發(fā)性膀胱印戒細胞癌是一類惡性程度高且組織類型少見的膀胱腫瘤，進展快，局部浸潤性生長，有早期擴散轉移傾向，預后差。

膀胱腫瘤；印戒細胞癌

原發(fā)性膀胱印戒細胞癌（primary signet-ring cell carcinoma of the urinary bladder，PSCC）是膀胱腺癌的一種，印戒細胞癌原發(fā)于膀胱非常罕見。PSCC臨床表現(xiàn)無特異性，浸潤性強，惡性程度較高，早期診斷困難，預后較差。本文報道我院泌尿外科收治的1例原發(fā)性膀胱印戒細胞癌，結合文獻資料，對其組織來源、病理特征、診斷、治療及預后進行探討，以提高對PSCC的認識。

1 病例報告

患者，男，80歲，2月余前無明顯誘因出現(xiàn)排尿費力，尿流變細、無力，尿不盡感，夜尿6次/晚，外院查前列腺CT橫斷平掃提示膀胱前上方占位病變，行膀胱鏡活檢病理提示印戒樣細胞散在分布。入院后查尿常規(guī)：尿隱血陽性2+，腹部、盆腔CT平掃+增強+三維：膀胱右頂壁腫瘤，癌可能性大，浸潤壁外脂肪間隙。行PET-CT檢查提示膀胱右頂壁腫塊，代謝活躍，考慮惡性腫瘤，未見其他部位明確腫瘤。腸鏡未見腫瘤。于2011年1月10日在全麻下行根治性膀胱全切術+回腸代膀胱。術后病理：膀胱粘液腺癌，部位為印戒細胞癌，侵犯膀胱壁全層，淋巴結未見癌(0/4)，pT3aN0M0。術后定期護理回腸膀胱瘺口?；颊咭蚋腥拘圆⒌脱萘啃孕菘恕⒍嗥鞴俟δ芩ソ?、膀胱癌腹腔廣泛轉移于2011年6月14死亡。

2 討 論

膀胱腫瘤以尿路上皮癌為主，腺癌約占0.5%～2%。印戒細胞癌是腺癌的一種，常見于胃腸、乳腺、胰腺、肺、前列腺以及膽囊，在膀胱中極其少見。原發(fā)性膀胱印戒細胞癌首次由Saphir[1]在1955年報道，約占膀胱惡性腫瘤的1‰～4‰[2]。臨床上原發(fā)性膀胱印戒細胞癌在男性多見，常見于60歲左右，男女比例約為3：1[3]。

印戒細胞癌的組織來源還沒有統(tǒng)一定論，有以下三種觀點：(1)直接由尿路上皮的干細胞分化而來，(2)來源于產(chǎn)黏液的柱狀上皮，(3)由尿路上皮細胞化生。目前大多數(shù)學者傾向于第一種觀點[4]。

光鏡下，由于細胞漿內(nèi)聚集的黏液將細胞核擠向一側，使癌細胞呈典型的印戒狀，胞質豐富透明，部分癌細胞由于發(fā)生破裂導致黏液外溢形成黏液池。電鏡下，癌細胞內(nèi)有大量圓形黏液顆粒，中等電子密度，黏液多糖物質呈細顆粒狀態(tài)，黏液顆粒將細胞核擠于一邊呈新月形。組織化學染色AB/PAS陽性，免疫組化標記上皮膜抗原EMA、癌胚抗原CEA、AE1/AE3、CK20、CK7表達陽性，CDX2表達陰性[4-5]。

原發(fā)性膀胱印戒細胞癌的臨床表現(xiàn)與其他類型的膀胱惡性腫瘤相比沒有特異性，臨床上多表現(xiàn)為肉眼血尿和尿路刺激癥狀，還可能出現(xiàn)便秘、大便失禁、背部疼痛、腎功能不全等，也有部分患者腫瘤細胞破裂釋放黏液，尿中出現(xiàn)黏液。本例患者以進行性排尿困難、夜尿增多為主要臨床表現(xiàn)，查前列腺CT發(fā)現(xiàn)膀胱腫物入院。

原發(fā)性膀胱印戒細胞癌B超主要表現(xiàn)為低回聲區(qū)及局部膀胱壁增厚，CT主要表現(xiàn)膀胱壁局部增厚，若腫瘤浸潤范圍較廣較深可表現(xiàn)為膀胱壁彌漫性增厚，膀胱攣縮、容量減少，侵犯輸尿管口周圍時可引起雙側上尿路積水。CT較B超在判定腫瘤大小、膀胱壁厚度改變、淋巴結轉移等情況更有優(yōu)勢。本例患者CT提示膀胱右頂壁一大小約58×30mm腫物，密度不均，內(nèi)見斑點狀鈣化，表面分葉狀，有沿著膀胱壁蔓延趨勢，增強掃描不均勻強化。

病理檢查是膀胱腫瘤確診的金標準，而膀胱鏡檢是常用的檢查手段。膀胱印戒細胞癌浸潤性生長的生物學特性使其在膀胱鏡下往往并無突出的新生物，大約有一半的患者無明顯的黏膜改變，常常表現(xiàn)為水腫樣改變[6]，所以膀胱鏡早期診斷膀胱印戒細胞癌很困難，確診時常常已到中晚期。膀胱印戒細胞癌與移行細胞癌在膀胱鏡下很難區(qū)別，通過病理活檢以明確診斷，由于早期僅僅表現(xiàn)為黏膜水腫樣改變，較難精確指出異常區(qū)域，對有血尿癥狀或者其他檢查方法提示腫瘤可能的患者，可行多點活檢，以便早期診治。

若要診斷原發(fā)性的印戒細胞癌，尚需要對轉移性膀胱印戒細胞癌進行鑒別，特別是來源于胃腸道的印戒細胞癌，可予完善食道、胃、十二指腸鏡檢查及結腸鏡檢查。轉移性膀胱印戒細胞癌在診斷出原發(fā)灶時，泌尿系癥狀往往還不明顯，但部分患者表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)癥狀，此時就要考慮到轉移癌的可能。石群立等[7]認為可通過以下特點排除轉移性癌的可能：(1)轉移性癌多具有原發(fā)灶的臨床表現(xiàn)；(2)消化道轉移癌成分比較單一，癌細胞呈巢片狀而膀胱原發(fā)癌常混有其他成分癌，比如移行細胞癌、小細胞癌等；(3)對于胃腸道的印戒細胞癌常沿淋巴轉移到胃腸周圍及遠處淋巴結或腹膜種植轉移或直接侵及鄰近臟器，而轉移到泌尿系統(tǒng)的非常罕見。原發(fā)性膀胱印戒細胞癌臨床表現(xiàn)、影像學檢查、膀胱鏡檢查缺乏特異性，免疫組化在鑒別腫瘤類型與區(qū)分腫瘤組織來源起著非常重要的作用。腸道腺癌免疫組化CK20、CDX-2陽性，CK7陰性，而膀胱腺癌CK20、CDX-2陰性，CK-7多為陽性，但是，有報道指出29%的原發(fā)性膀胱腺癌CK20表達陽性，CK7表達陰性。前列腺原發(fā)性印戒細胞癌，癌組織中?；煊蟹鄞虪睢⒑Y狀癌及硬癌等其他類型的癌，且該病胞質的PSA、PAP呈陽性；臍尿管來源的印戒細胞癌中，存在臍尿管殘跡及腫瘤突入膀胱前間隙具有重要的確診意義[8-9]。

目前認為原發(fā)性膀胱印戒細胞癌首選手術切除，由于該腫瘤易發(fā)生淋巴轉移，同時行盆腔淋巴結清掃為治療金標準。車憲平等[2]報道1例pT3aN0M0的患者，行膀胱部分切除術后獲得37個月的無瘤生存，但在公布的數(shù)據(jù)中大多數(shù)報告表明，根治性膀胱切除術是更佳的治療方式。

原發(fā)性膀胱印戒細胞癌對傳統(tǒng)的放化療不敏感。對于原發(fā)腫瘤術后治療方案的選擇，目前還處于探索階段。李戈等[8]報道1例原發(fā)性膀胱印戒細胞癌患者行腹腔鏡全膀胱切除及盆腔淋巴結清掃及回腸膀胱術，術后予順鉑及吉西他濱化療，隨訪1年未見復發(fā)及轉移。Hamakawa等[10]報道1例pT3bN0M0原發(fā)膀胱印戒細胞癌患者行膀胱全切加盆腔淋巴結清掃后，以順鉑與S-1聯(lián)合化療三個周期，患者獲得90個月無復發(fā)及腫瘤轉移的生存，而且沒有明顯的不良反應。Hirano等[11]報道1例T3bN0M0原發(fā)性膀胱印戒細胞癌患者行3個療程動脈內(nèi)卡鉑化療，患者存活44個月。

由于原發(fā)性膀胱印戒細胞癌臨床表現(xiàn)隱匿并且無特異性，而且具有很強的侵襲性，在診斷時往往已經(jīng)處于較高的分期，此時預后較差。臨床分期和形態(tài)學特征的不同，原發(fā)性膀胱印戒細胞癌的5年生存率范圍為12%-75%[6]。Busto等[12]報道單一的和混合性的原發(fā)性膀胱印戒細胞癌平均生存天數(shù)分別為327天和586天。本病的預后尚無公認的衡量指標，Akamatsu等[3]對54例原發(fā)性膀胱印戒細胞癌進行分析，總體2年生存率為43%，單因素分析表明腫瘤分期、組織學類型是否單一、CEA水平是影響預后的重要因素。

綜上所述，原發(fā)性膀胱印戒細胞癌發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)、影像學及膀胱鏡下特征與膀胱移行細胞癌無明顯差異，呈現(xiàn)浸潤性生長生物學特性，惡性程度高，預后較差。免疫組化在鑒別腫瘤類型與區(qū)分腫瘤組織來源起著非常重要的作用。對于原發(fā)性膀胱印戒細胞癌應爭取早期診斷，膀胱全切及盆腔淋巴結清掃是首選的手術方式，配合恰當?shù)姆呕煼桨福稍谝欢ǔ潭壬咸岣呋颊叩纳媛省?/p>

[1] Saphir O. Signet-ring cell carcinoma of the urinary bladder[J].Am J Pathol,1955,31(2)∶223-231.

[2] 車憲平,古軍,陳道虎,等.原發(fā)性膀胱印戒細胞癌的診斷和治療∶附2例報告[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版).2011(1)∶51-54.

[3] Akamatsu S, Takahashi A, Ito M, et al. Primary signet-ring cell carcinoma of the urinary bladder[J]. Urology,2010;75(3)∶615-618.

[4] 龔玉愛,郭宗華,李剛. 原發(fā)性膀胱印戒細胞癌的診治(附3例報告) [J]. 臨床泌尿外科雜志,2011(11)∶866-868.

[5] Marques ML, D'Alessandro GS,Chade DC,et al. Primary mucinous adenocarcinoma of the bladder with signet-ring cells∶case report[J]. Sao Paulo Med J,2007,125(5)∶297-299.

[6] Guan H, Tatsas AD, Ali SZ. Signet ring cell carcinoma in urine cytology∶ cytomorphologic findings and differential diagnosis[J].Acta cytologica,2012,56(2)∶177-182.

[7] 石群立,孫詠梅,嚴曉娟.泌尿道原發(fā)性印戒細胞癌[J].中華泌尿外科雜志,1999(4)∶225.

[8] 李戈,王潔瓊,王明,等.原發(fā)性膀胱印戒細胞癌1例[J]. 基礎醫(yī)學與臨床,2013,33(4)∶485-487.

[9] 鐘玉敏,朱銘,陳樹寶,等.永存第五對主動脈弓[J]. 罕少疾病雜志,2000,5(1)∶1-2.

[10]Hamakawa T, Kojima Y, Naiki T, et al. Long-term survival of a patient with invasive signet-ring cell carcinoma of the urinary bladder managed by combined s-1 and Cisplatin adjuvant chemotherapy[J]. Case Rep Urol,2013,2013∶915874.

[11]Hirano Y, Suzuki K, Fujita K, et al. Primary signet ring cell carcinoma of the urinary bladder successfully treated with intraarterial chemotherapy alone[J]. Urology,2002,59(4)∶601.

[12]Busto Martin LA, Janeiro Pais M, Gonzalez Dacal J, et al. Signetring cell adenocarcinoma of the bladder∶ case series between 1990-2009[J]. Archivos espanoles de urologia,2010,63(2)∶150-153.

Primary Signet-ring Cell Carcinoma of the Urinary Bladder:A Case Report and Literature Review

XU Hui-yang, WANG Dao-hu. Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510080, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical features of primary signet-ring carcinoma of urinary bladder(PSCC).MethodsA case of PSCC was studied retrospectively by reviewing medical literature. Radical cystectomy and Bricker operation was performed.ResultsThe histopathological diagnosis on the surgical specimen showed signet-ring carcinoma. This Patient died 5 months after operation.ConclusionPSCC is an exceedingly rare and aggressive variant of primary bladder carcinoma. This tumor initially presents as a high-grade, high-stage lesion and diffusely invades the bladder wall with poor prognosis.

Bladder Tumors; Signet-ring Cell Carcinoma

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.05.013

許暉陽，男，泌尿外科專業(yè)，碩士研究生

王道虎

2017-09-06