王云云(綜述)，王振宜(審校)(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，上海 200437)

·綜 述·

肛瘺手術(shù)鎮(zhèn)痛機(jī)制及鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

王云云(綜述)，王振宜*(審校)(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，上海 200437)

直腸瘺；外科手術(shù)；鎮(zhèn)痛；綜述文獻(xiàn)

肛瘺是常見的肛門直腸病,其發(fā)病機(jī)制與肛腺感染有關(guān),大部分患者主要靠手術(shù)治療才能夠獲得根治，但無論是傳統(tǒng)術(shù)式還是微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)后疼痛都不可避免，而術(shù)后疼痛直接影響手術(shù)預(yù)后。近年來學(xué)者們通過實踐研究，在改善肛瘺手術(shù)鎮(zhèn)痛方面取得了一定的成果，但療效不一，各有其優(yōu)缺點?，F(xiàn)就近年來有關(guān)肛瘺術(shù)后疼痛機(jī)制、手術(shù)方式的選擇及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛等研究綜述如下。

1 肛瘺術(shù)后疼痛機(jī)制

從解剖角度來看，肛門周圍血管和神經(jīng)豐富，齒狀線以下受脊神經(jīng)支配，痛覺異常敏感。手術(shù)會破壞創(chuàng)緣局部原有的靜脈、淋巴循環(huán)通路，使得局部循環(huán)阻滯，加之術(shù)中切割對腸、肛管皮膚及局部組織的損傷等產(chǎn)生疼痛?，F(xiàn)代研究證實手術(shù)刺激、炎癥反應(yīng)產(chǎn)生外周敏化；損傷信號傳入中樞，進(jìn)而疼痛記憶深化、增強(qiáng)，使得痛覺敏感，痛域降低，即中樞敏化。在外周敏化和中樞敏化共同作用下，疼痛變得異常突出，并有向慢性疼痛發(fā)展的可能[1]。在此機(jī)制下，肛瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的重點在于如何減輕外周敏化和中樞敏化作用，如選擇肛瘺微創(chuàng)術(shù)式，盡可能減少對肛周神經(jīng)及組織的損傷刺激；選擇抑制外周敏化和中樞敏化的鎮(zhèn)痛藥物，提高痛域，防止疼痛慢性化；術(shù)后勤換藥保持創(chuàng)面清潔、動作輕柔以降低術(shù)后創(chuàng)傷及創(chuàng)面感染對疼痛的影響，合理利用具有鎮(zhèn)痛作用的藥物提高痛域等。

2 手術(shù)方式的選擇

2.1 傳統(tǒng)及微創(chuàng)術(shù)式的選擇 傳統(tǒng)術(shù)式中，肛瘺的低位部分多以切開術(shù)為基礎(chǔ)，高位部分多以掛線術(shù)為基礎(chǔ)，其操作簡單，價格低廉，療效確切，但或多或少的損傷了肛門括約肌的功能。近期研究表明，開放式瘺管切除術(shù)與傳統(tǒng)治療方法相比，術(shù)后疼痛輕且術(shù)式簡單、恢復(fù)快[2]。

對于高位肛瘺，可選擇保留括約肌掛線術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、推移黏膜瓣術(shù)、切割掛線術(shù)。研究表明該4種術(shù)式在治愈率和復(fù)發(fā)率上效果相近[3]。保留括約肌掛線術(shù)愈合慢，對于工作壓力大無法靜心修養(yǎng)的患者應(yīng)避免此術(shù)式。隨著肛瘺栓治愈率下降、治療費用高、技術(shù)要求多的缺點逐漸顯露，括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(intersphincteric fistula ligation，LIFT)術(shù)式脫穎而出[4]。金煒等[5]通過對高位單純性肛瘺患者行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)具有微創(chuàng)、疼痛輕及創(chuàng)面愈合快等特點。此外，研究發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)雜性肛瘺患者，選擇LIFT比切開掛線術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[6-7]。LIFT術(shù)后并發(fā)癥(尿潴留、水腫、肛周濕疹、假愈合)發(fā)生率高于保留括約肌掛線術(shù)，對于過敏體質(zhì)、潰瘍性結(jié)腸炎或腎功能不好的患者應(yīng)避免此術(shù)式。推移黏膜瓣術(shù)后疼痛比括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)輕，但手術(shù)操作相對復(fù)雜，對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求高[3]。掛線術(shù)術(shù)后需根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行松緊調(diào)試，故而掛線材料的選擇尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)使用柔軟的彈性橡圈進(jìn)行混合掛線治療，避免了術(shù)后疼痛或者使用硬性物質(zhì)的不適[8]。

黏膜下移保留括約肌術(shù)[9]適用于高位復(fù)雜性肛瘺患者，在清除漏道的同時最大限度地保護(hù)了患者肛門括約肌功能，改善了術(shù)后肛周疼痛及水腫情況。對于術(shù)前肛門測壓結(jié)果不佳的高位復(fù)雜性肛瘺患者，其術(shù)后發(fā)生大便失禁的可能性更大。此時選擇對口切開曠置墊棉結(jié)合高位松掛線術(shù)，將高位復(fù)雜性肛瘺簡化為低位肛瘺和高位瘺道兩部分，可保護(hù)肛門功能、促進(jìn)愈合[10]。

2.2 生物材料肛瘺栓 與傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)相比，改良LIFT術(shù)中配合外口引入脫細(xì)胞真皮基質(zhì)材料，其鎮(zhèn)痛、止血效果好，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但治療費用高，需結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況綜合考慮[11]。多項研究表明，LIFT聯(lián)合生物補(bǔ)片術(shù)能夠減輕術(shù)后肛門疼痛保護(hù)肛門形態(tài)功能，顯著縮短手術(shù)時間，創(chuàng)面愈合快[12-14]。

2.3 其他術(shù)式的選擇 王宏波等[15]研究發(fā)現(xiàn)使用多功能肛腸治療儀在治療肛瘺方面，具有簡便易行、治療快速、無痛等優(yōu)勢。王慧敏等[16]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下潛行切除閉鎖式引流術(shù)可明顯減輕肛瘺患者痛苦。

3 麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的選擇

3.1 麻醉方式的選擇 局部麻醉操作簡單但鎮(zhèn)痛效果表淺，對于瘺管位置較高的復(fù)雜性肛瘺，局部麻醉難于完全阻滯手術(shù)區(qū)內(nèi)的神經(jīng)末梢，往往不能滿足患者術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛需要。Kazemeini等[17]研究發(fā)現(xiàn)局部麻醉聯(lián)合脊髓麻醉可減輕術(shù)后疼痛、提高患者舒適度。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛持久但術(shù)中操作復(fù)雜，存在生理干擾，且影響患者術(shù)后下肢活動，增加患者排便、排尿難度和護(hù)理工作，并影響預(yù)后。骶管麻醉術(shù)中使用小劑量即可松弛括約肌，達(dá)到麻醉阻滯效果，但術(shù)后患者疼痛劇烈，鎮(zhèn)痛效果不持久且麻醉毒性反應(yīng)高。

瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛技術(shù)可滿足患者術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，保持生命體征平穩(wěn)，降低不良反應(yīng)發(fā)生，操作簡單易行。王清兵等[18]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)雜肛瘺患者采用自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉，操作簡單、麻醉效果理想、并發(fā)癥少。高相山等[19]對90例復(fù)雜性肛瘺患者，術(shù)后行患者自控的硬膜外鎮(zhèn)痛觀察，發(fā)現(xiàn)氫嗎啡酮聯(lián)合左布比卡因，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼和羥考酮。

鹽酸丁卡因膠漿用于肛瘺術(shù)后換藥鎮(zhèn)痛效果顯著。黃碧珊等[20]發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)聯(lián)合布比卡因鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于復(fù)方角菜酸脂栓，可在臨床上推廣應(yīng)用。田學(xué)斌等[21]發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)與利多卡因、布比卡因配制成的混合液術(shù)后鎮(zhèn)痛持久、顯著。莫國威等[22]研究發(fā)現(xiàn)，同時使用雙氯芬酸鈉利多卡因與長效止痛劑，可持續(xù)鎮(zhèn)痛且不良反應(yīng)少。

3.2 鎮(zhèn)痛藥物的選擇 非甾體類抗炎藥在臨床上應(yīng)用很廣泛，抑制外周敏化；N-甲基D-天冬氨酸受體拮抗劑(如氯胺酮和右美沙芬)，抑制脊髓中樞敏化。手術(shù)使患者在疼痛感受中引發(fā)血流動力學(xué)改變，輕則煩躁、失眠、惡心、嘔吐，重則引發(fā)心腦血管意外，此時運用阿片類藥物及具有鎮(zhèn)靜作用的α2腎上腺素受體激動劑對心血管基礎(chǔ)不好的患者尤為適用。近期研究指出不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用，可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。藥物熏洗治療機(jī)[23]將中藥有效成分通過熱力作用揮發(fā)出來，術(shù)后中藥熏洗坐浴，可緩解疼痛、改善排尿困難及肛周水腫。對肛腸疾病術(shù)后換藥實施疼痛護(hù)理干預(yù)可有效減輕患者疼痛感，提高對護(hù)理的滿意度，促進(jìn)患者康復(fù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié) 語

近年來，隨著人們對肛瘺術(shù)后疼痛的認(rèn)識逐步深化，越來越多的專家學(xué)者投入到肛瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究中來，常規(guī)的鎮(zhèn)痛方式不斷被改良或取代，如何選取最佳的鎮(zhèn)痛處理方式顯得愈發(fā)重要。在熟悉肛瘺術(shù)后疼痛機(jī)制及鎮(zhèn)痛方式的同時，進(jìn)一步結(jié)合患者病情以及癥狀需求，遵循循證醫(yī)學(xué)的原理，從整體出發(fā)，選擇合適的麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，爭取最大限度減輕患者術(shù)后疼痛的同時減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生，從而降低因疼痛產(chǎn)生的心理困擾[24]。

在手術(shù)方式的選擇方面，應(yīng)根據(jù)患者瘺管走形及復(fù)雜情況選擇切開術(shù)及掛線術(shù)。此外，明確患者手術(shù)需求，在疼痛低、愈合快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少及價格方面綜合考慮，提高術(shù)后患者滿意度也是肛瘺術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義所在。在鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛治療方面，應(yīng)綜合評估患者疼痛耐受程度、身體健康情況、經(jīng)濟(jì)情況。麻醉的選擇應(yīng)根據(jù)病情需要綜合考慮肛瘺位置、瘺管深度，結(jié)合醫(yī)生的麻醉水平、手術(shù)時間的長短，患者自身需求及對疼痛的耐受程度等方面全面考量。未來應(yīng)研究鎮(zhèn)痛藥物藥理機(jī)制，開拓新的鎮(zhèn)痛藥物靶點如絲裂原活化蛋白激酶磷酸酶1和MKP-3調(diào)控因子，改善現(xiàn)有鎮(zhèn)痛藥物的不足，使得鎮(zhèn)痛治療更加全面而安全。超前鎮(zhèn)痛[25]理念強(qiáng)調(diào)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后通過藥物作用降低痛覺敏感度，阻止中樞和外周敏感化，降低疼痛刺激，減少阿片藥物的使用。但目前存在爭議，鑒于不同人群、不同術(shù)式及鎮(zhèn)痛、疼痛評估方式存在差異而無法定論，尚有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-11-24；

2016-12-12

上海市科學(xué)技術(shù)委員會科研計劃(14401930500)

王云云(1992-)，女，四川巴中人，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事中西醫(yī)結(jié)合治療良性肛門疾病研究。

*通訊作者。E-mail:drxinhuo@163.com

R657.1

A

1007-3205(2017)03-0367-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.031