裴麗靜，趙桂珍，時東彥

(1.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 唐山 064000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050000)

·論 著·

醫(yī)院獲得性真菌尿路感染臨床特征分析

裴麗靜1，趙桂珍1，時東彥2*

(1.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 唐山 064000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050000)

目的了解唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院真菌尿路感染現(xiàn)狀,探討防治對策。方法回顧分析唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院感染調(diào)查中49例真菌尿路感染病例的臨床特點(diǎn)，了解抗生素及導(dǎo)管應(yīng)用情況。結(jié)果研究對象平均年齡63.2歲,≥60歲30例(61.22%),患者伴有多種基礎(chǔ)疾??；真菌培養(yǎng)陽性前抗生素使用率79.60%(39/49),聯(lián)用2種及以上抗生素73.47%(36/49),應(yīng)用激素24.49%(12/49)；導(dǎo)尿等泌尿系操作59.18%(30/49)；伴有尿常規(guī)異常77.56%(38/49)；在原抗感染治療基礎(chǔ)上同時加用兩性霉素B或氟康唑67.35%(33/49)；治愈17例(34.69%),好轉(zhuǎn)23例(46.94%),死亡4例(8.17%),未愈自動出院5例(10.20%)。結(jié)論年齡大、存在慢性嚴(yán)重消耗性疾病、不合理應(yīng)用抗生素均易發(fā)生真菌尿路感染, 尿路感染的診斷必須結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)、抗生素應(yīng)用及介入性操作、尿常規(guī)綜合診斷，根據(jù)真菌的種類合理選擇抗真菌藥物。

念珠菌屬；尿路感染；抗真菌藥

近年來，由于免疫抑制劑和廣譜抗生素的使用，假絲酵母菌已成為院內(nèi)尿路感染的重要病原菌之一，尿路假絲酵母菌感染發(fā)病率逐年升高，真菌尿路感染日漸突出。尿路較其他部位(如口腔)更易定植假絲酵母菌，在危重病患者中假絲酵母菌尿具有侵襲性真菌感染發(fā)生的提示作用，甚至可能是患者因真菌感染而危及生命的早期和唯一征兆。為了解醫(yī)院獲得性真菌尿路感染的現(xiàn)狀,本研究對尿真菌培養(yǎng)陽性49例住院患者進(jìn)行分析, 調(diào)查院內(nèi)假絲酵母菌感染的發(fā)生率以及誘發(fā)原因，旨在對尿路真菌感染制定有效的防治方案，提高治愈率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年9月—2015年12月河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院尿培養(yǎng)酵母菌陽性患者49例，男性24例, 女性25例；年齡35～83 歲，平均(63.2±5.0)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)2次酵母菌陽性，菌落計數(shù)>1 000 cfu/mL尿。排除尿培養(yǎng)菌種種類2種以上的病例。

1.2 調(diào)查方法 尿培養(yǎng)陽性的患者由科內(nèi)登記并電話回報給臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征及應(yīng)用抗生素和尿路導(dǎo)管的應(yīng)用情況，結(jié)合尿常規(guī)作出診斷；并追蹤患者的抗真菌藥物應(yīng)用及出院診斷及結(jié)局。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷依據(jù)衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌檢出情況和科室分布 經(jīng)過篩選共49 例符合入選標(biāo)準(zhǔn), 其中以光滑假絲酵母菌念珠菌最多占第一位，其次為白色念珠菌占第二位，再次為熱帶假絲酵母菌念珠菌，近平滑念珠菌占第四位。呼吸內(nèi)科最多占第一位，其次為ICU 占第二位，內(nèi)分泌內(nèi)科占第三位。見表1。

表1 真菌尿路感染的分布構(gòu)成比

2.2 基礎(chǔ)疾病及合并感染情況 49例大多數(shù)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,腦中風(fēng)占第一位，重癥肺炎占第二位，腎衰竭占第三位，見表2。

表2 真菌尿路感染基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比

2.3 免疫抑制劑和抗生素應(yīng)用、導(dǎo)尿等泌尿系操作 因疾病需要應(yīng)用激素12例(24.49%)；應(yīng)用抗生素39例(79.60%)，其中僅用第三代頭孢菌素者2例,單用三代氟喹諾酮類1例,應(yīng)用2種及以上抗生素者多達(dá)36例(73.47%)；接受不同程度的導(dǎo)尿或泌尿系檢查30例(59.18%)。

2.4 臨床表現(xiàn) 除原有疾病表現(xiàn)和并發(fā)其他部位感染表現(xiàn),并發(fā)細(xì)菌尿路感染8例(16.33%)，并發(fā)其他部位細(xì)菌感染16例(32.66%)；真菌尿路感染臨床上并無特定表現(xiàn),主要有發(fā)熱16例(32.66%),腹痛、尿頻等排尿不適6例(12.25%)。

2.5 尿常規(guī)檢查結(jié)果 尿常規(guī)異常38例(77.56%),尿沉渣檢測白細(xì)胞計數(shù)>30個/μL者33例(67.35%)，尿人工鏡檢有類酵母樣孢子24例(48.98%)。

2.6 治療轉(zhuǎn)歸 49例中33例(67.35%)在原抗感染治療基礎(chǔ)上同時加用兩性霉素B或氟康唑，16例未用抗真菌藥,只暫時停用或減少原抗生素用量及種類。治愈17例(34.69%),好轉(zhuǎn)23例(46.94%),死亡4例(8.17%),未愈自動出院5例(10.20%)。

3 討 論

本研究尿培養(yǎng)真菌陽性共49株，其中光滑假絲酵母菌占44.90%(22/49)，白色假絲酵母菌的24.49%(12/49)，熱帶假絲酵母菌假絲酵母菌占14.29%(7/49)，近平滑假絲酵母菌占12.24%(6/49)。這與國外針對光滑假絲酵母菌引起的尿路感染研究報道光滑假絲酵母菌是引起尿路感染主要致病菌[1]的結(jié)果一致。國內(nèi)胡躍世等[2]收集清潔中段尿標(biāo)本經(jīng)真菌培養(yǎng)后分離得到237株真菌,白色假絲酵母菌113株(47.68%),光滑假絲酵母菌79株(33.34%)。金亮[3]報道尿培養(yǎng)1 233份病原菌中真菌249株(20.20%),以白色假絲酵母菌為主，其次為熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌。魏宏蓮等[4]報道在所有分離酵母菌臨床標(biāo)本中尿標(biāo)本占第二位，菌種分布顯示白色假絲酵母菌占第一位(60.7%)，光滑假絲酵母菌占第二位(19.2%)。鄭曉偉等[5]對1 200例疑似泌尿系感染中分離的124株真菌進(jìn)行回顧性分析，主要是光滑假絲酵母菌占36.3%(45/124),其次是白色假絲酵母菌占29.8%(37/124)和熱帶假絲酵母菌占27.42%(34/124)。近年來隨著氟康唑在臨床上的廣泛及不規(guī)則使用，其結(jié)果是出現(xiàn)了耐氟康唑的假絲酵母菌菌種的增多，使真菌的菌種分布也發(fā)生較大的變化，因此光滑假絲酵母菌在臨床標(biāo)本中的分布上升。

假絲酵母菌為條件致病菌,廣泛存在于人體口腔、泌尿生殖器官、腸道、皮膚等處,正常人一般不致病,當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時,或者大量使用廣譜抗生素而造成菌群失調(diào)時,真菌才得以繁殖。本研究中的患者平均年齡63.2歲,以高齡患者為主。老年患者由于生理結(jié)構(gòu)的退化以及正常菌群的改變，更容易感染真菌[6]。本研究患者原發(fā)病以慢性消耗性疾病為主,其中腦中風(fēng)10例(20.41%)，重癥肺炎8(16.33%)，腎衰竭5例(10.20%)，糖尿病3例(6.12%)，惡性腫瘤2例(4.08%)等，這些均會導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能下降。由于基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致患者整體免疫力下降，再由于有些患者長期臥床、衛(wèi)生不潔等因素更易發(fā)生多重感染[7-8]。本研究患者主要分布在呼吸病房，其次為ICU和內(nèi)分泌病房，呼吸科病種以慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、支氣管哮喘、肺部感染等多見，抗生素使用頻繁，二重感染機(jī)會增加。呼吸科收治危重癥患者較多，留置尿管侵入性操作增多。呼吸科收治患者總體高齡化，多伴有慢性病，抵抗力低下，同時因部分疾病需要使用激素使患者抵抗力進(jìn)一步下降，增加了尿路感染的機(jī)會[9]。內(nèi)分泌科大多數(shù)以糖尿病患者為主，由于患者血糖及尿糖高，導(dǎo)致局部能量代謝異常，使得酵母菌這種高度嗜糖的菌種更容易繁殖[10]。49例患者在真菌感染前有39例(79.60%)使用過抗生素,其中以廣譜的第三代頭孢類抗生素最多,有23例較重的患者還聯(lián)合使用了青霉素族以及喹諾硐類抗生素,由于抗生素的應(yīng)用殺滅了正常的菌群，導(dǎo)致二重感染的發(fā)生[11]。由于年齡、基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用抗生素及留置導(dǎo)尿管等侵入性操作因素導(dǎo)致了真菌感染率的上升。

2%～4%的念珠菌尿患者有尿路感染癥狀,有時尿標(biāo)本培養(yǎng)陽性并不是真菌感染，尿念珠菌培養(yǎng)陽性而無尿路感染癥狀者應(yīng)進(jìn)一步鑒別是定植還是感染,尿液鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌菌絲有助于感染的診斷[12]。真菌性尿路感染由于臨床癥狀無特異性，其診斷主要依據(jù)定量尿標(biāo)本培養(yǎng)以及臨床表現(xiàn)并結(jié)合尿常規(guī)檢查。本研究49例真菌培養(yǎng)陽性的患者中33例尿常規(guī)白細(xì)胞異常，24例尿鏡檢發(fā)現(xiàn)有類酵母樣孢子，38例伴有尿常規(guī)異常。說明在尿真菌培養(yǎng)陽性的患者中有將近22.4%的患者尿常規(guī)正常，對于尿常規(guī)異常而沒有臨床癥狀的患者，首先排除外源感染，應(yīng)該去除原發(fā)因素，加強(qiáng)局部消毒洗浴。單純尿培養(yǎng)陽性而尿液鏡檢未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲者,除高危人群一般不使用抗真菌治療。推薦進(jìn)行抗真菌治療的高危人群包括中性粒細(xì)胞減少癥患者、出生時體質(zhì)量偏低的嬰兒和將要接受泌尿道手術(shù)的患者，一般進(jìn)行抗真菌藥物治療，首選氟康唑[13]。對于氟康唑耐藥的,尤其光滑假絲酵母菌念珠菌可考慮使用兩性霉素B[14]。對于長期攜帶酵母菌的尿培養(yǎng)患者必須警惕生物膜的形成，一旦生物膜形成，增加了治療的難度[15-16]。

綜上所述,對年齡大、存在慢性嚴(yán)重消耗性疾病、長期應(yīng)用抗生素患者,尤其危重患者,應(yīng)隨時監(jiān)測有無真菌尿路感染,包括尿常規(guī)、尿培養(yǎng)。對于尿培養(yǎng)陽性的患者一定結(jié)合臨床癥狀和尿常規(guī)以及沉渣鏡檢的結(jié)果綜合判斷，以免影響患者的預(yù)后以及增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1] McArheur AG,Waglechner N,Nizam F,et al. The comprehensive antibiotic resistance database[J]. Antimicrob Agents Chemother,2013,57(7):3348-3357.

[2] 胡躍世，李鵬，曹志華，等.尿路真菌感染調(diào)查與藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016,26(5):1053-1055.

[3] 金亮.1 233份尿樣病原菌分布和耐藥性分析[J].臨床薈萃,2014，29(7):761-764.

[4] 魏宏蓮，時東彥，宋文杰，等.2009—2010年醫(yī)院內(nèi)假絲酵母菌的耐藥性分析[J].臨床薈萃，2011,26(12)：1080-1081.

[5] 鄭曉偉，張忠，汪官富，等.醫(yī)院內(nèi)泌尿系真菌感染的菌群分布特點(diǎn)及耐藥性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(11):122-124.

[6] 楊鴻霜,孫海燕.危重患者深部真菌感染的現(xiàn)狀分析及防治對策[J].臨床肺科雜志,2011,16(6):848-849.

[7] 姜慧芬,毛彩萍,徐笑紅.惡性腫瘤患者醫(yī)院真菌感染相關(guān)因素調(diào)查及耐藥分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2013,25(4):452-453，456.

[8] 楊愛祥，楊靜，鄭貞蒼，等.ICU院內(nèi)尿路真菌感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(23):5416-5418.

[9] 劉宇.呼吸科院內(nèi)尿路感染患者病原菌及耐藥分析[J].臨床肺科雜志，2015，20(2)：303-305.

[10] 梁虹，高海娥，李飛，等.糖尿病腎病尿毒癥患者尿路感染危險因素分析與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(5)：1056-1058.

[11] 張曉勝，楊寶財，董勝峰，等.2010-2012年泌尿道感染病原菌的分布及耐藥性變遷[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014,35(9)：1091-1093.

[12] 葉寧,黃巍,夏炳杰.尿類酵母菌測定和鏡檢對尿路真菌感染的診斷準(zhǔn)確性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17(3):334-336.

[13] 楊朵,解澤強(qiáng),馬冬媛.泌尿系真菌感染分布及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(24)：5653-5655.

[14] 王輝，柯莽.醫(yī)院內(nèi)尿路真菌感染的菌群分布及耐藥性分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2015,27(6):704-706.

[15] 李建國.念珠菌生物被膜和抗真菌藥物選擇[J].中國感染與化療雜志，2016,16(2)：235-240.

[16] 趙建宏，時東彥.加強(qiáng)病原菌耐藥監(jiān)測工作提高感染控制水平[J].臨床薈萃，2015，30(9)：961-964.

(本文編輯：許卓文)

2016-06-29；

2017-02-18

裴麗靜(1976-)，女，河北唐山人，河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院主管檢驗(yàn)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床檢驗(yàn)學(xué)研究。

R519.3

B

1007-3205(2017)03-0355-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.027

*通訊作者