楊小輝 ，趙媛媛 ，鈕美娥

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護理部，江蘇 蘇州215006）

【文獻研究】

ICU醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的研究現(xiàn)狀

楊小輝1，2，趙媛媛2，鈕美娥3

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護理部，江蘇 蘇州215006）

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的好發(fā)部位和嚴重程度與傳統(tǒng)的壓力性損傷有較大區(qū)別，其發(fā)生機制被認為是器械本身的持續(xù)壓力導(dǎo)致組織缺血缺氧性損傷。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的影響因素在患者本身方面，與傳統(tǒng)的壓力性損傷有較多相似之處，而醫(yī)療器械使用的時間、數(shù)量和種類，很大程度上影響著醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。目前，國內(nèi)外尚無針對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的風(fēng)險評估工具。在預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷實踐上，不僅要遵循指南，也要參考廠家的建議，選擇合適的醫(yī)療器械。今后ICU護士可進行醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的大樣本臨床調(diào)研，為構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型和風(fēng)險評估工具提供參考依據(jù)。

ICU；醫(yī)療器械；壓力性損傷；評估

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷 （medical device related pressure injury,MDRPI）的最新定義是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷（pressure injury，PI），損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。在ICU內(nèi)有近1/3的皮膚壓力性損傷因使用醫(yī)療器械而導(dǎo)致的[2]，與傳統(tǒng)的壓力性損傷常發(fā)生于骨隆突處不同，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷多發(fā)生在脂肪組織較少的部位如頭、面、頸部[3-5]。有研究指出，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的患病率為0.85%～34%，因醫(yī)療單元和具體使用醫(yī)療器械的不同而差異較大[3，6-7]。 Black 等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷占院內(nèi)壓力性損傷總體的34.5%，ICU內(nèi)兒童氣管切開造成的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率為8.1%[8]，也有報道[9]為11.8%，國內(nèi)有針對ICU單元的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷占院內(nèi)壓力性損傷比例為43.5%[4]。近年來，國內(nèi)外對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的關(guān)注越來越多，筆者現(xiàn)對其研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為臨床預(yù)防提供一定的參考依據(jù)。

1 醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的臨床特點

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷可發(fā)生于任何與醫(yī)療器械相接觸的皮膚或黏膜處，其好發(fā)部位與傳統(tǒng)的壓力性損傷有所不同。據(jù)統(tǒng)計，約70%的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生于頭部及頸部，對于傳統(tǒng)的壓力性損傷最為好發(fā)的骶尾部，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷中僅有8%發(fā)生于此[5]。不同研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷時嚴重程度不同，這可能與納入的研究對象不同有關(guān)。Black等[3]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷最常發(fā)生的部位為耳廓，其次為下肢和足跟，主要為1期和2期壓力性損傷。1項國外的研究[5]發(fā)現(xiàn)，不可分期壓力性損傷最多，其次是2、3期壓力性損傷。國內(nèi)1項對ICU中醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生情況調(diào)查[4]顯示，頭面部壓力性損傷最多，其中最常見部位為耳廓，均為2、3期壓力性損傷。氣管插管、氣管切開、吸氧面罩和給氧系統(tǒng)、鼻胃管、矯形器、尿管和糞便收集器等多種ICU常用的器械已被證實能導(dǎo)致醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生[3，6，8]，其發(fā)生的具體部位和嚴重程度與使用的醫(yī)療器械種類和時間直接相關(guān)，如夾板造成肢體壓力性損傷，氣管插管造成唇部壓力性損傷，血壓計袖帶造成手臂的壓力性損傷，頸托造成頸部壓力性損傷等。

2 醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生機制

目前相關(guān)研究對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生機制尚無定論，但醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生最本質(zhì)的原因被認為是器械本身[3]。有研究認為，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是由器械對軟組織產(chǎn)生壓力和摩擦力導(dǎo)致的，這與傳統(tǒng)的壓力性損傷發(fā)生機制存在相似之處[10]。目前已被廣泛接受的發(fā)生機制是持續(xù)外力作用（含界面壓力和剪切力）導(dǎo)致的缺血缺氧性損傷，壓力、剪切力是損傷發(fā)生的最主要原因，此外，國內(nèi)有學(xué)者認為存在缺血再灌注損傷等機制[11]。缺血缺氧性損傷指組織受壓后，組織細胞出現(xiàn)缺血缺氧、微小血管充血和淤血、炎性浸潤、微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致組織細胞變性壞死[11-12]。而缺血再灌注損傷則指組織缺血一段時間后，重新恢復(fù)血液灌注會再加重組織損傷，這與氧自由基大量產(chǎn)生、中性粒細胞聚集、能量缺乏、鈣超載等有關(guān)[11，13]。近年來，細胞持續(xù)變形對組織損害的作用機制逐漸成為焦點，Bouten[14]等通過單個細胞實驗首先提出細胞變形、細胞損傷與壓力性損傷有關(guān)。學(xué)者們在體外實驗中發(fā)現(xiàn)，短時間內(nèi)細胞變形造成的損傷大于低氧造成的損傷[15]。國外有學(xué)者認為，使用醫(yī)療器械，改變了患者的皮膚微環(huán)境[5]。當(dāng)醫(yī)療器械長期置于皮膚表面，局部皮膚的溫濕度增加，嚴重者導(dǎo)致局部浸漬及酸堿度改變，進而削弱皮膚的屏障功能，導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生[16]。后續(xù)對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生機制的研究可參考對傳統(tǒng)壓力性損傷的相關(guān)研究，未來應(yīng)關(guān)注這兩種類型壓力性損傷在發(fā)生機制上的區(qū)別，以指導(dǎo)臨床開展針對性的預(yù)防措施。

3 醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的影響因素

3.1 患者因素 盡管醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷已被認為是醫(yī)療的不良事件，但由于其評估及管理仍未形成規(guī)范，因而導(dǎo)致此類壓力性損傷常被忽視[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷與傳統(tǒng)的壓力性損傷存在一些共同影響因素[3，17]。ICU危重患者絕大部分需要使用醫(yī)療器械進行監(jiān)測和救治，當(dāng)存在水腫、組織缺氧、周圍循環(huán)障礙（如休克和使用心血管藥物）、代謝狀態(tài)改變、營養(yǎng)失調(diào)、感覺障礙、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松等情況時，使用器械后發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的風(fēng)險會增加[2-3，18-19]。1項對125例使用血氧飽和度監(jiān)測儀患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[20]，壓力性損傷的發(fā)生率為5%（6/125），這6例患者均使用了升壓藥物治療，而在未使用升壓藥物治療的患者中，無人發(fā)生壓力性損傷。Apold等[5]指出，當(dāng)患者存在神經(jīng)病變、表達受損、語言障礙、昏迷等情況時，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險最高。可能原因在于這些患者不能很好地進行自主活動，也難以表達身體受器械壓力以及移開器械的需要，導(dǎo)致醫(yī)療器械長時間受壓于局部而引起壓力性損傷的發(fā)生。Hanonu等[2]研究還顯示，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險要比不接受腸內(nèi)營養(yǎng)者增加2.12倍。臨床護士要及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的風(fēng)險因素，當(dāng)給患者使用某種醫(yī)療器械時，提前做好患者的皮膚護理和保護，如器械下放置保護性敷料等。

3.2 器械因素

3.2.1 器械特點 Jaul[10]指出醫(yī)療器械的特點會影響醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生，例如器械的材質(zhì)和設(shè)計等。當(dāng)器械彈性差、活動性差、較硬時容易產(chǎn)生摩擦力，增加組織壓力。若器械的設(shè)計容易對患者皮膚直接產(chǎn)生壓力時，也容易發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷。Cherng等[21]通過改進鼻氣管插管設(shè)計，改變鼻腔外的插管延伸方向，降低了鼻腔的直接受壓。多項研究發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)易導(dǎo)致醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的器械有輔助呼吸設(shè)備（氣管插管、氣管切開、鼻面罩等），血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備，營養(yǎng)管，頸托，抗血栓襪，固定器等[4，22-23]。 據(jù)統(tǒng)計顯示，不同類型的醫(yī)療器械引起醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率不盡相同，其中最常見的為頸托或者吊帶所引起，占醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的22%，其他如氧氣管為13%，彈力襪為12%，鼻胃管為8%[5]。當(dāng)醫(yī)療器械選擇不當(dāng)，如大小不合適時，引起局部皮膚發(fā)生損傷的風(fēng)險則更大，大小不適的醫(yī)療器械會產(chǎn)生類似止血帶阻斷血流的效應(yīng)，阻礙局部的體液回流[24]。因此，使用醫(yī)療器械時，選擇合適的型號和材質(zhì)，對降低醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生非常有必要。

3.2.2 器械使用的時間和數(shù)量 目前，國外文獻對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷危險因素研究著重于探索引起醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的器械類型和所導(dǎo)致的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷不同部位發(fā)生率的差異[5，25]。器械使用時間越長，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的危險性越高[2，25-27]。Ackland 等[25]通過多元回歸分析使用頸托的患者發(fā)生頸托相關(guān)性壓力性損傷的危險因素，使用頸托超過5 d，發(fā)生壓力性損傷的概率為38%～55%，使用時間每增加1 d，壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險增加66%。Newnam等[26]報道，醫(yī)療器械放置時間gt;3 d，嬰幼兒出現(xiàn)皮膚損傷的風(fēng)險更高。新生兒持續(xù)正壓通氣使用天數(shù)gt;5 d是醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險因素[28]。住院時間在一定程度上可以反映器械使用時間，有研究[2]報道，患者入住ICU第11天醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率比第1天增加7倍。小兒ICU住院時間gt;14 d是醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險因素[28]。有研究[23]指出，患者每多使用1種醫(yī)療器械，壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險增加2.4倍。因此，要及時跟醫(yī)生做好溝通，一旦不需要使用某種醫(yī)療器械，要盡早將其移除，從而減少受壓時間。

3.3 主觀因素 國內(nèi)外研究[4，22]顯示，院內(nèi)新發(fā)壓力性損傷中30%以上都與醫(yī)療器械相關(guān)，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷也被稱作不典型壓力性損傷[10]，未被納入到常規(guī)壓力性損傷評估中，存在被低估的可能[22]。醫(yī)護及不同團隊之間缺少有效的溝通也被認定為造成醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的重要因素[23，29-30]。在使用器械過程中操作固定不當(dāng)，未進行皮膚評估，未明確何時移除設(shè)備，何時進行器械周圍皮膚評估等都增加了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險[31]，有63%關(guān)于醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的案例報告[5]中，沒有關(guān)于器械定期重置、清洗、器械周圍皮膚檢查的記錄，而且缺乏相關(guān)臨床指南。另一方面，護士知識結(jié)構(gòu)陳舊、預(yù)防意識不強，不按照預(yù)防指南而采取經(jīng)驗性護理，忽略了對患者皮膚的評估及體位變化、皮膚清潔、健康指導(dǎo)等干預(yù)，這些因素都增加了壓力性損傷發(fā)生的危險[32]。在ICU病房，部分護士大多注重人工氣道的管理、生命體征的監(jiān)測以及配合醫(yī)生治療而忽視了醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的防治。朱勝春[33]對其所在醫(yī)院既定時間內(nèi)對壓力性損傷高?；颊叩纳蠄笾邪l(fā)現(xiàn)，ICU漏報和不及時上報的比例最高，占全院漏報和不及時上報比例的41%。因此，臨床科室要做好各種醫(yī)療器械安全使用的培訓(xùn)，讓護士能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的高危風(fēng)險因素，做好高?；颊叩钠つw護理和保護。

4 醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險評估及文書記錄

目前國內(nèi)外仍缺乏針對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險的評估工具。盡管Braden量表在成人壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測中應(yīng)用廣泛，但相關(guān)研究[7]顯示，Braden壓瘡風(fēng)險評分的分值與醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生之間并無相關(guān)關(guān)系。此外，有研究[17]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的患者Braden評分較低，但Braden不能區(qū)分傳統(tǒng)壓力性損傷和醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險。Black等[23]利用Braden壓瘡風(fēng)險評估表評估骨隆突處壓力性損傷和醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)現(xiàn)，兩種類型壓力性損傷發(fā)生的關(guān)鍵風(fēng)險因素一致。有研究發(fā)現(xiàn)Braden評分高風(fēng)險患者比低風(fēng)險患者的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險增加1.8倍[2]。以上結(jié)果提示Braden壓瘡評估量表可能在一定程度上可以預(yù)測醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生，但Braden量表并不包括對器械的直接評估，其敏感度和特異性需要更深入的研究。護理記錄方面，目前國內(nèi)缺乏對醫(yī)療器械周圍皮膚檢查及醫(yī)療器械重置相關(guān)文書記錄的規(guī)范性文件，醫(yī)院也無規(guī)范的上報制度和流程，而臨床護士對器械導(dǎo)致的壓力性損傷的考慮與關(guān)注又十分不足，在評估時多未從器械方面考慮，未來的研究應(yīng)該開發(fā)用于評估醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險的工具，評估內(nèi)容應(yīng)包括對器械的評估，如使用數(shù)量、使用時間和器械的類型等。

5 醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的預(yù)防

有研究[5]報道僅5%的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷能在壓瘡1期時被發(fā)現(xiàn)，約74%的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷首次發(fā)現(xiàn)時已發(fā)展成壓瘡3、4期和不可分期，63%的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷記錄中，沒有關(guān)于每班或者規(guī)律移動器械的記錄。因此，早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防尤為重要，預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷單靠護士的努力是不夠的，需要醫(yī)生、護士及其他學(xué)科專家、醫(yī)療器械生產(chǎn)商等多方協(xié)同合作才可能實現(xiàn)[34]。有研究[3，23，35-36]已證實多團隊合作模式下的持續(xù)質(zhì)量改進，能夠有效降低醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。《2014壓瘡預(yù)防與治療指南》指出，每天至少要檢查器械下皮膚2次，觀察皮膚有無潮濕、發(fā)紅或破損[37]。若皮膚出現(xiàn)潮濕，要及時使用柔軟毛巾擦干，并使用皮膚保護劑。ICU護士要熟練地掌握常用醫(yī)療器械裝置（如氣管插管固定裝置、氣管套管和無創(chuàng)通氣面罩）的使用，對不同醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓力性損傷發(fā)生的潛在原因和預(yù)防措施應(yīng)做到心中有數(shù)，盡量避免器械直接接觸皮膚，并在接觸皮膚處使用預(yù)防性敷料做好減壓保護，同時評估器械固定的松緊度，在臨床允許的情況下定時改變其位置，避免同一部位長期受壓。有研究表明，器械使用時間越長，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險越大[25，38]，一旦有不需要繼續(xù)使用的醫(yī)療器械，盡早將其移除。有多項研究發(fā)現(xiàn)[9，39-41]，在使用的醫(yī)療器械下方使用泡沫敷料進行保護，能有效的預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。另外，ICU醫(yī)護人員為患者正確選擇合適的醫(yī)療器械時要遵循以下原則。第一，根據(jù)器械的功能，審查現(xiàn)有的醫(yī)療器械，選擇材質(zhì)柔軟、韌性較好的器械，以盡可能避免直接受壓所致的損傷；第二，確保醫(yī)療器械型號正確，患者佩戴合適，以避免過度受壓或固定不穩(wěn)；第三，所有醫(yī)療器械的使用都要遵照廠商意見，同時確保醫(yī)療器械足夠安全，在不造成額外壓力的情況下防止脫落[37]。

6 展望

綜上所述，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷在臨床特點、發(fā)生機制、影響因素和風(fēng)險評估等方面與傳統(tǒng)的骨隆突處壓力性損傷有所不同，并且其在ICU內(nèi)占院內(nèi)獲得性壓力性損傷較大比例。為此，在臨床上應(yīng)特別關(guān)注這一類非傳統(tǒng)性壓力性損傷，可進行多中心的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷調(diào)研報告，結(jié)合臨床實踐，為以后構(gòu)建醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型和風(fēng)險評估工具提供參考。

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[本文編輯：陳伶俐]

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.049

2017-04-22

楊小輝（1984-），男，江蘇蘇州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護師。

鈕美娥（1964-），女，江蘇蘇州人，碩士，主任護師，碩士研究生導(dǎo)師，護理部副主任。