牛 妞 ，蔣琪霞 ，董 磊 ，王琳濤

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210093；2.中國人民解放軍南京總醫(yī)院 門診部，江蘇 南京210002；3.南京大學(xué)生命科學(xué)院，江蘇 南京 210023）

傷口感染是傷口處理中最常見的問題，主要表現(xiàn)為傷口疼痛、紅腫、滲出量增加及延遲愈合[1]，隨著持續(xù)時間延長，容易形成細菌生物膜而久治難愈[2-4]，特別是對抗菌藥物耐藥更增加了局部處理的難度[5]。因此，感染傷口的局部處理和細菌生物膜的有效干預(yù)研究是目前全球研究的熱點?？咕鞍酌敢蚓哂刑禺愋钥咕?、抗細菌生物膜、不良反應(yīng)小等特點而受到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注[6-7]。目前，含抗菌蛋白酶成分的傷口敷料在國內(nèi)已有注冊，成為傷口護理的選擇之一?，F(xiàn)將其抗菌作用及在臨床感染傷口中的應(yīng)用研究進展綜述如下。

1 抗菌蛋白酶敷料抗菌作用研究進展

1.1 抗菌作用機制 抗菌蛋白酶敷料的主要成分為溶葡萄球菌酶和溶菌酶。其中，溶葡萄球菌酶為核心成分，它的殺菌靶向性、內(nèi)肽酶活性及溶菌活性均較強，可特異性水解金黃色葡萄球菌胞壁肽聚糖上的五甘氨酸肽鍵橋，使細菌失去細胞壁而死亡[7-8]。敷料的輔助成分為溶菌酶,該酶同樣為細菌細胞壁肽聚糖水解酶，通過裂解細菌胞壁肽聚糖中β-1，4糖苷鍵而發(fā)揮殺菌作用[6]?；谝陨?種抗菌蛋白酶分別作用于細菌胞壁的不同位點致使細菌死亡，推測兩者的聯(lián)合作用將雙重裂菌，增強殺菌效果，也使細菌較難產(chǎn)生耐藥性。

1.2 抗細菌生物膜作用 多數(shù)慢性傷口感染與細菌生物膜密切相關(guān)，而金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌[9]。細菌生物膜如同細菌的保護膜，抗菌藥物和宿主免疫防御措施常無法穿透，導(dǎo)致多種治療護理方案難以奏效[10-11]。目前，國內(nèi)外尚無有效管理傷口細菌生物膜的統(tǒng)一定論[12]。國際傷口感染研究機構(gòu) （The International Wound Infection Institute，IWII）在2016年發(fā)布的傷口感染最佳實踐原則中指出應(yīng)重視傷口細菌生物膜管理，包括整體管理，傷口床準備，局部抗菌治療和全身抗菌藥物應(yīng)用[13]。其中，抗菌蛋白酶作為局部抗菌治療之一也被用于抗細菌生物膜的干預(yù)研究。

現(xiàn)有實驗室研究表明，抗菌蛋白酶可清除細菌生物膜。對未形成細菌生物膜，抗菌蛋白酶可通過快速溶解宿主表面細菌，干擾細菌生物膜保護屏障（細菌胞外基質(zhì)聚合物）的產(chǎn)生，從而有效破壞細菌生物膜形成[14]。對已形成細菌生物膜，則通過持續(xù)削弱細菌生物膜內(nèi)細菌細胞壁，破壞細菌生物膜結(jié)構(gòu)，將細菌生物膜內(nèi)的細菌轉(zhuǎn)為浮游狀態(tài)而殺滅[15]。有關(guān)快速溶菌的體外研究發(fā)現(xiàn)，10 U/mL的溶葡萄球菌酶可在30 min內(nèi)完全裂解大多數(shù)動物源性菌株，35～50 min內(nèi)完全裂解大部分人源性細菌[16]。體外定量研究表明，針對已形成的金黃色葡萄球菌細菌生物膜，0.4 μg/mL溶葡萄球菌酶作用 4 h即有明顯清除作用，同時可殺滅細菌生物膜上98.2%的定植細菌[17]。50 μg/mL溶葡萄球菌酶24 h內(nèi)對金黃色葡萄球菌細菌生物膜清除率為76%[18]。

分析上述研究發(fā)現(xiàn)，抗菌蛋白酶可有效清除體外細菌生物膜，但能否去除人體感染傷口中的細菌生物膜尚無結(jié)論，未來需結(jié)合臨床病例，探索預(yù)防及控制傷口細菌生物膜的有效管理方案。

1.3 抗耐藥菌作用 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcusaureus，MRSA）是院內(nèi)和社區(qū)感染的重要病原菌。有研究[19]收集了4家大型三級甲等醫(yī)院燒傷科患者傷口分泌物做細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的金黃色葡萄球菌感染均為MRSA感染。而傳統(tǒng)消毒劑碘伏和氯己定并不能有效控制局部MRSA感染，甚至產(chǎn)生抗藥性，使得局部處理難度加大。

研究發(fā)現(xiàn)，抗菌蛋白酶敷料可控制傷口MRSA感染。王永新[20]將抗菌蛋白酶敷料清創(chuàng)后外敷于9例患者MRSA感染傷口并做細菌載荷量計數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用72 h后傷口MRSA殺菌率可高達100%。這與常辰等[21]的研究結(jié)果一致。另有動物實驗證實，抗菌蛋白酶敷料的核心成分溶葡萄球菌酶在治療大鼠MRSA感染傷口3 d后，MRSA數(shù)量降低，大鼠腫瘤壞死因子-α和白介素-6分別下降39%和13%[22]。0.1%溶葡萄球菌酶結(jié)合0.1%牛蛙皮膚抗菌肽凝膠涂抹于小鼠MRSA感染傷口,治療3 d后病理結(jié)果顯示炎性細胞浸潤程度及炎癥性滲出狀況明顯降低[23]。

由以上研究可見，抗菌蛋白酶敷料對傷口MRSA感染有一定療效，這為臨床護理此類復(fù)雜傷口提供新方法，但上述研究中臨床研究較少，且樣本量仍偏小，今后需增加足夠病例數(shù)的臨床隨機對照研究。

2 抗菌蛋白酶敷料在臨床感染傷口中的應(yīng)用

2.1 燒傷感染傷口 對燒傷患者而言，由于喪失皮膚保護屏障，傷口成為細菌入侵的主要途徑。因此，早期采取有效治療措施及時控制感染，對傷口愈合極為重要。2篇隨機對照研究[21，24]表明，與臨床常用的碘伏敷料相比，抗菌蛋白酶敷料具有快速高效殺菌的特點，對控制燒傷傷口感染，促進傷口愈合有一定優(yōu)勢。其中，1篇文獻[24]分別在治療前和治療后5 d對燒傷傷口做細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)5 d后細菌轉(zhuǎn)陰率高達96.67%，顯著優(yōu)于碘伏組（53.33%），傷口總愈合時間縮短了3 d。另1篇文獻[21]則將觀察時間前移至治療后的24 h和72 h，并做傷口細菌菌落計數(shù)。在抗菌蛋白酶濕敷24 h后，細菌菌落總數(shù)從105cfu/cm2降至102cfu/cm2以下，72 h低于20 cfu/cm2，愈合平均時間為18.85 d；而碘伏濕敷組則持續(xù)高于103cfu/cm2，愈合平均時間24.01 d。此外，邵弘等[25]發(fā)現(xiàn)，當燒傷傷口的感染控制后，抗菌蛋白酶組的新生肉芽組織出現(xiàn)時間和上皮化時間均早于凡士林紗布組。這可能由于溶葡萄球菌酶為含鋅金屬酶[26]，而局部使用鋅離子可促進細胞增殖、增加血管內(nèi)皮生長因子及類胰島素一號生長因子產(chǎn)生，有助于傷口愈合[27]。另外，王連英等[28]發(fā)現(xiàn)，抗菌蛋白酶敷料亦可用于控制兒童II度燒傷傷口感染，拓寬兒童燒傷治療方法。由于原文獻的分組方法不夠嚴謹、分配隱藏缺失等設(shè)計問題，未來還需高質(zhì)量的隨機對照研究，為臨床應(yīng)用提供充分的循證依據(jù)。

2.2 手術(shù)切口感染 手術(shù)切口感染是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。目前，引發(fā)手術(shù)切口感染的原因尚不完全明了，處理方法各異，但是局部抗菌處理是主要研究方法之一。現(xiàn)有研究[29-31]報道，抗菌蛋白酶敷料可用于術(shù)中和術(shù)后，預(yù)防手術(shù)切口感染。針對術(shù)中預(yù)防，關(guān)仲彥等[29]在每次縫合前后使用抗菌蛋白酶紗布擦拭手術(shù)切口，并在術(shù)后繼續(xù)濕敷于切口，發(fā)現(xiàn)傷口的甲級愈合率較常規(guī)碘伏治療增加了19.05%，且術(shù)后傷口滲出量明顯減少。術(shù)后預(yù)防研究主要集中于早期濕敷。2篇研究[30-31]均選擇抗菌蛋白酶敷料為治療組，紅油紗敷料為對照組，在肛瘺切除術(shù)后第1日開始濕敷于切口，每日更換敷料1次直至傷口愈合。與對照組相比，治療組患者的術(shù)后疼痛評分、發(fā)熱計分、滲液計分和傷口愈合時間等指標均降低。另外，施芹等[32]發(fā)現(xiàn)抗菌蛋白酶敷料早期濕敷還可減輕切口水腫，產(chǎn)婦會陰側(cè)切口濕敷24 h、48 h、72 h后的水腫程度均明顯低于硫酸鎂濕敷組。然而，王靜等[33]的隨機對照研究卻顯示，抗菌蛋白酶敷料并不是術(shù)后早期濕敷降低切口感染的最佳選擇。去腐生肌散在降低傷口分泌物、縮短愈合時間和減輕術(shù)后疼痛等方面均優(yōu)于抗菌蛋白酶組。但因文獻樣本量較小、隨機方法不詳細等問題。未來可規(guī)范實驗設(shè)計，以獲取最優(yōu)證據(jù)，便于臨床推廣。

2.3 壓瘡 壓瘡是醫(yī)院和老年護理機構(gòu)普遍存在的護理問題。由于壓瘡患者常伴有慢性疾病、肢體移動障礙、免疫功能低下、大小便失禁等問題[34]，傷口極易發(fā)生反復(fù)感染，愈合難度加大?？紤]到抗菌蛋白酶敷料具有快速高效殺菌的特點，一些研究者開始將該敷料用于壓瘡治療。但目前研究以個案報道為主，治療方式多為聯(lián)合中藥應(yīng)用。也有研究[35]比較了抗菌蛋白酶敷料和α-糜蛋白酶對壓瘡感染傷口的療效，發(fā)現(xiàn)抗菌蛋白酶敷料組的平均傷口換藥次數(shù)縮短了3次。上述研究提示，抗菌蛋白酶敷料在壓瘡護理中有一定成效，聯(lián)合中藥應(yīng)用可能增加效果，但現(xiàn)有報道的樣本量較少，以后需要擴大樣本，進一步證實。

2.4 其他 最近的一些研究發(fā)現(xiàn)，抗菌蛋白酶敷料還可用于預(yù)防骨科針道感染、肢體骨折張力性水泡感染和化療性靜脈炎感染。石曉華等[36]發(fā)現(xiàn)抗菌蛋白酶敷料不僅能降低針道感染發(fā)生率，還具有不腐蝕外固定架的優(yōu)點，便于患者出院后護理。胡達奇等[37]發(fā)現(xiàn)將其濕敷于肢體骨折產(chǎn)生的張力性水泡，可預(yù)防感染，為骨折手術(shù)創(chuàng)造有利條件。靳立巾等[38]發(fā)現(xiàn)，輸入化療藥物時，在穿刺點上方靜脈走行5～10 cm處，持續(xù)濕敷該敷料至輸注結(jié)束后1 h，可降低皮膚損傷發(fā)生率，減輕疼痛，提高患者的生存質(zhì)量。以上研究為骨科針道感染、骨折后張力性水泡感染和預(yù)防化療性靜脈炎的護理拓寬了新思路，但目前相關(guān)的文獻數(shù)量較少，今后可增加相應(yīng)研究，證實確切療效。

3 抗菌蛋白酶敷料具有較好的安全性

敷料的安全性是傷口護理決策主要考慮因素之一。目前國際公認的抗菌性敷料在含銀敷料的毒性反應(yīng)、蜂蜜敷料的質(zhì)量控制以及含碘敷料的過敏反應(yīng)等問題均存在爭議。 然而，多項研究[20-21，24，28-29]表明抗菌蛋白酶敷料具有較好的安全性。這些研究對使用該敷料的患者進行不良反應(yīng)觀察，其治療前后血常規(guī)、血生化及肝腎功能均無明顯變化，觀察傷口及周圍皮膚也無灼痛、皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。分析原因如下，抗菌蛋白酶的生物成分為蛋白質(zhì)，可隨人體新陳代謝而降解。但未來是否可將其用于過敏體質(zhì)或替代其他抗菌敷料無效的患者，仍需進一步研究證實。

4 展望

綜上所述，抗菌蛋白酶敷料抗菌作用的機制研究已經(jīng)很明確，可為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。同時，抗擊細菌生物膜和抗MRSA的特性為該敷料處理復(fù)雜感染傷口提供可能，然而相關(guān)研究仍以實驗研究為主，臨床證據(jù)不足?，F(xiàn)有的臨床研究均肯定了該敷料在預(yù)防和治療燒傷傷口感染、手術(shù)切口感染、壓瘡和其他傷口感染中的有效性。但基于臨床研究樣本量有限、傷口類型不同等現(xiàn)狀，無法進行合并分析，循證證據(jù)等級受到一定限制。因此，筆者認為今后研究的重點應(yīng)包括以下幾點：一是將實驗研究和臨床實踐相結(jié)合，增加抗菌蛋白酶敷料用于慢性傷口細菌生物膜的臨床干預(yù)性研究，并觀察破膜效果，獲取最佳證據(jù)以指導(dǎo)臨床實踐；二是增加不同類型傷口感染的應(yīng)用研究，比較該敷料單一使用或與其他敷料聯(lián)合使用的應(yīng)用成效，獲取最優(yōu)傷口護理方案；三是增加多中心、大樣本量、高質(zhì)量設(shè)計的臨床研究，以探索合理的應(yīng)用方式，從而充分發(fā)揮該敷料的作用效果、減輕患者痛苦。

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