談莉萍 ，段 霞 ，王 毅 ，莊 英

（1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 心外科ICU，上海 200080；2.上海市第十人民醫(yī)院 a.心外科ICU；b.肝膽外科，上海 200072）

2013年，《柳葉刀》發(fā)表了1篇關(guān)于全球疾病負(fù)擔(dān)的研究資料，冠心病是我國(guó)近20年主要致死性疾病[1]。2016年，中國(guó)心血管病報(bào)告顯示[2]，我國(guó)現(xiàn)存冠心病患者近1 100萬(wàn)人次。中國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡率逐年快速遞增，農(nóng)村明顯高于城市。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafts,CABG），不僅是我國(guó)心血管外科治療冠心病的重要手段，也是國(guó)際公認(rèn)的最佳方式。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄由于其隱匿性強(qiáng)，且極易漏診誤診，已成為導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要?dú)⑹?。譫妄不僅能明顯延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，顯著提高病死率，還能對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生破壞性影響[3-6]。談莉萍等[7]研究顯示，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄在歐洲、北美洲、亞洲和其他地區(qū)的發(fā)生率分別為 8.4%～54.9%、13.7%～51.6%、16.4%～50.6%。筆者對(duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子進(jìn)行綜述，旨在對(duì)現(xiàn)有譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行分析，為將來(lái)建立適合我國(guó)國(guó)情的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型提供依據(jù)。

1 概述

1.1 譫妄的定義 譫妄是注意和意識(shí)方面一種急性及波動(dòng)性的改變，部分伴有躁動(dòng)表現(xiàn)[8-9]。ICU意識(shí)模糊評(píng)估法 （Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU）對(duì)術(shù)后譫妄的早期識(shí)別具有高度的敏感性和特異性，可以作為ICU評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)常用工具。

1.2 譫妄的評(píng)估與分型 CAM-ICU包括意識(shí)狀態(tài)的急性改變（或波動(dòng)）、注意力不易集中、思維紊亂、意識(shí)水平變化4個(gè)方面?；颊咧灰锨?項(xiàng)，并具備之后任意1項(xiàng)，即可診斷為譫妄。同時(shí)針對(duì)上述4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行附加測(cè)試，即指標(biāo)（1）按有無(wú)波動(dòng)計(jì)0分和 1 分；指標(biāo)（2）～（4）按缺失，輕度，明顯分別計(jì) 0 分，1分和2分。譫妄程度總分2～7分，2～3分為輕度譫妄，4～5分為中度譫妄，6～7分為重度譫妄，分值越高譫妄越嚴(yán)重[10]。如患者CAM-ICU結(jié)果陽(yáng)性，再結(jié)合鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表 （Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS），可對(duì)患者譫妄進(jìn)行亞型鑒別，即評(píng)分1～4分、-3～0分將譫妄診斷為興奮型和安靜型，如兩者交替出現(xiàn)則為混合型。Truma等[11]研究發(fā)現(xiàn)，臨床上患者譫妄以安靜型最多見(jiàn)，故極易被漏診或誤診。躁動(dòng)型譫妄的患者多言多語(yǔ)，具有攻擊性較易被發(fā)現(xiàn)。Michaud等[12]對(duì)493例ICU譫妄患者的研究發(fā)現(xiàn)，52%的譫妄屬于運(yùn)動(dòng)減少型，活動(dòng)增多型和混合型占48%。

2 國(guó)內(nèi)外冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子的研究進(jìn)展

患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄發(fā)病時(shí)間越早，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，危害程度越高。為建立高效的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，術(shù)前及早開(kāi)展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄高?；颊叩暮Y查，全球各國(guó)學(xué)者自2000年起，陸續(xù)開(kāi)展了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子的研究。研究從早期僅分析術(shù)前預(yù)測(cè)因子，逐步發(fā)展到分析整個(gè)圍術(shù)期預(yù)測(cè)因子，并在近幾年陸續(xù)發(fā)現(xiàn)譫妄生化標(biāo)志物，如血漿新蝶呤含量，可吸收性白介素2受體（Soluble Interleukin-2 Receptor,SIL-2R）。 2004年，德國(guó)率先開(kāi)展并建立了第一個(gè)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究。隨后，美國(guó)、加拿大、荷蘭、中國(guó)和日本也相繼開(kāi)展此項(xiàng)研究。

2.1 歐洲譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子 2004年，德國(guó)Bucerius等[13]率先開(kāi)展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究，他將1996～2001年期間16 184例行冠狀動(dòng)脈旁路移植的患者根據(jù)手術(shù)類型分為3類，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （cardiopulmonary bypass-CABG,CPB-CABG）共8 917例，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（beating heart-CABG,BH-CABG）共 1 842 例，心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)共5 425例。提出BH-CABG和患者低齡是預(yù)防譫妄的保護(hù)因子。2008年，荷蘭Koster等[6]提出將歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation,EuroSCORE）納入譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，原因是其包含了多項(xiàng)公認(rèn)的預(yù)測(cè)因子，如高齡[14]、腎功能不全[15-16]、手術(shù)時(shí)間[13-14，17]、聯(lián)合手術(shù)[18-19]等。 2010年，德國(guó)Plaschke等[20]首次將腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index,BIS）納入模型。BIS對(duì)譫妄患者的敏感度為27%，特異性為96%。BIS是美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration,FDA）批準(zhǔn)作為唯一監(jiān)測(cè)麻醉效果的手段，用于評(píng)價(jià)麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)。2012年，荷蘭Bakker等[15]和Osse等[19]均將簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià) （Minimum Mental State Examination,MMSE）評(píng)分納入模型，認(rèn)為術(shù)前MMSE＜28分的患者是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄發(fā)生的高危人群，且分值越低，譫妄發(fā)生率越高。同時(shí)，Osse等[19]首次提出血漿新蝶呤含量是譫妄的生化標(biāo)志物。譫妄患者術(shù)前新蝶呤含量為5.33 nmol/L（平均-20.36～230.84 nmol/L），非譫妄患者術(shù)前新蝶呤含量為0.58 nmol/L（平均-31.29～23.68 nmol/L）。 2014 年，德國(guó) Baranyi等[21]提出第2個(gè)預(yù)測(cè)譫妄的生化標(biāo)志物SIL-2 R。研究顯示，非譫妄患者SIL-2 R在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)歷先低后高的過(guò)程，而譫妄患者SIL-2 R直接升高。目前，我國(guó)對(duì)譫妄的研究還是針對(duì)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，對(duì)譫妄生化標(biāo)志物尚未開(kāi)展研究，因此缺少相關(guān)文獻(xiàn)資料。

2.2 北美洲譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子 北美洲對(duì)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究晚于歐洲。2009年，美國(guó)Rudolph等[22]率先開(kāi)展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究，將重度抑郁納入模型，并和許多學(xué)者一樣，支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死性疾?。ㄈ缒X卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）與譫妄有密切關(guān)系[23-24]。隨后幾年，Taipale等[25]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后咪唑達(dá)侖的使用直接增加冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄發(fā)生率。122例受試者中，77.9%的患者術(shù)后接受了咪唑達(dá)侖的治療，其中85%～87%治療發(fā)生在第1次譫妄出現(xiàn)前。 2014年，Whitlock等[26]在歐洲 Plaschke等[20]的基礎(chǔ)上，通過(guò)腦電雙頻指數(shù)/麻醉氣體減少外線記憶試驗(yàn)，即術(shù)中聯(lián)合使用腦電雙頻指數(shù)和平均呼氣末麻藥濃度指導(dǎo)麻醉深度，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。2015年，由Oldham等[27]提出的最新模型，采用在術(shù)前使用多項(xiàng)量表對(duì)患者意識(shí)與功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并將其結(jié)果納入譫妄預(yù)測(cè)模型，包括輕度意識(shí)損傷-臨床癡呆量表 （Mild Cognitive Impairment-Clinical Dementia Rating,MCI-CDR），MMSE，勞頓工具性日常生活活動(dòng)能力量表 （Lawton Instrumental Activities of Daily Living scores,Lawton IADL），其 OR 值分別為 5.6、0.6、1.5。隨著北美洲譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究的發(fā)展，術(shù)前對(duì)患者使用量表進(jìn)行焦慮、MCI-CDR、MMSE，Lawton IADL scores等評(píng)估將成為趨勢(shì)。

2.3 亞洲譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子 2008年，Chang等[28]最先在中國(guó)臺(tái)灣開(kāi)展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究。對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期評(píng)估，通過(guò)Logistic回歸分析，將預(yù)測(cè)因子分為術(shù)前因子、術(shù)中因子、術(shù)后因子。將紅細(xì)胞壓積＜30%、心源性休克、低蛋白血癥、急性感染納入模型。2010年，北京Mu等[17]首次將血漿皮質(zhì)醇含量納入模型。將術(shù)后血漿皮質(zhì)醇含量分為3個(gè)水平，低水平（＜138 nmol/L），正常水平（138～690 nmol/L），高水平（＞690 nmol/L）。研究顯示，70%譫妄發(fā)生在術(shù)后第1天，其中77%的患者血漿皮質(zhì)醇含量＞690 nmol/L，即血漿皮質(zhì)醇含量越高，譫妄發(fā)生率越高。近幾年，有學(xué)者將房顫作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子納入模型[16，29]。原因是和體外循環(huán)機(jī)制相似，都會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生微血栓，誘發(fā)腦梗死或Willis環(huán)狹窄，引起意識(shí)改變。隨著近年來(lái)我國(guó)對(duì)譫妄臨床危害性認(rèn)識(shí)的提高，以及對(duì)譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究方向的深化，臨床學(xué)者們逐漸加強(qiáng)了對(duì)手術(shù)患者圍術(shù)期房顫、短暫性腦缺血發(fā)作、心血管事件、感染的防治力度。2010年，和歐洲學(xué)者同步開(kāi)展了就患者圍術(shù)期皮質(zhì)醇濃度變化的系列研究，得出皮質(zhì)醇是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

3 展望

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，如譫妄可造成機(jī)械通氣患者意外脫管、脫機(jī)困難或拔管后再度氣管插管等不良事件[30]。本研究重點(diǎn)分析現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子的現(xiàn)況和發(fā)展方向。由于現(xiàn)有數(shù)據(jù)多源于單中心研究，進(jìn)一步在國(guó)內(nèi)開(kāi)展多中心大樣本研究，明確我國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是進(jìn)一步研究的發(fā)展方向。旨在早期識(shí)別譫妄高危人群，及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。

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