凌紅日

【摘要】 目的：評估急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）溶栓后早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）與直接轉(zhuǎn)運PCI的有效性及安全性。方法：選取2013年1月-2016年6月院外轉(zhuǎn)運行PCI治療的急性STEMI患者200例作為研究對象，根據(jù)PCI治療時間不同分為早期轉(zhuǎn)運PCI組和直接轉(zhuǎn)運PCI組。早期轉(zhuǎn)運PCI組是在溶栓后轉(zhuǎn)院再行PCI，直接轉(zhuǎn)運PCI組是直接轉(zhuǎn)院進行PCI，比較兩組患者術(shù)后2 h ST段回落例數(shù)、心力衰竭例數(shù)、病死率、輕微出血率、再梗死率及首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（FMC-to-B）時間和進門至球囊擴張（D-to-B）時間，同時觀察比較兩組患者治療后3、20、80 d左室舒張末期內(nèi)徑與左心室舒張末期容積指數(shù)、左室射血分數(shù)情況。結(jié)果：兩組患者治療20 d和80 d后左室舒張期內(nèi)徑、左室舒張末期容積指數(shù)、左室射血分數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于治療3 d時水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接轉(zhuǎn)運PCI組治療20 d和80 d后左室舒張期內(nèi)徑、左室舒張末期容積指數(shù)、左室射血分數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于溶栓后早期轉(zhuǎn)運PCI組同時間段水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接轉(zhuǎn)運PCI組患者術(shù)后2 h ST段回落率為92.0%，明顯高于溶栓后早期轉(zhuǎn)運PCI組的85.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接轉(zhuǎn)運PCI組患者術(shù)后心力衰竭發(fā)生率為3.0%、不良事件發(fā)生率為6.0%，均明顯低于溶栓后早期轉(zhuǎn)運PCI組的10.0%和15.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接轉(zhuǎn)運PCI組FMC-to-B、D-to-B時間分別為（111.3±35.7）、（76.7±35.0）min，均明顯短于早期轉(zhuǎn)運PCI組的（147.3±36.7）、（89.7±39.6）min，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.239、3.362，P<0.05）。結(jié)論：直接轉(zhuǎn)運PCI治療可取得較好的近期治療效果，溶栓后PCI的梗死后心衰的發(fā)生率高于直接PCI，有條件的情況下，應(yīng)直接行PCI治療。

【關(guān)鍵詞】 急性STEMI； 溶栓； 早期轉(zhuǎn)運； PCI； 直接轉(zhuǎn)運

Comparative Study on the Efficacy of Early Transport of PCI after Thrombolysis and Direct Transport PCI in Patients with Acute STEMI/LING Hong-ri.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：017-020

【Abstract】 Objective：To evaluate the efficacy and safety of early percutaneous coronary intervention（PCI） and direct transport PCI after thrombolytic therapy for acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.Method：200 patients with acute STEMI outside the hospital running from January 2013 to June 2016 were treated with PCI，and they were selected as the research objects，according to the different treatment time of PCI，the patients were divided into early transport PCI group and direct transport PCI group.Early tansport PCI group was transferred to transport PCI after thrombolysis，direct transport PCI group was directly transferred to PCI，the number of 2 h ST-segments after operation，the number of heart failure，the mortality，the rate of minor bleeding，the re-infarct rate and the time of the first medical exposure to balloon dilatation（FMC-to-B） and door-to-balloon were compared between the two groups（D-to-B） time，left ventricular end diastolic diameter（LVEDD），left ventricular end-diastolic volume index（LVEDV） and left ventricular ejection fraction（LVEF） at 3 d， 20 d and 80 d after treatment were observed and compared between the two groups.Result：The left ventricular diastolic diameter，left ventricular end-diastolic volume index，left ventricular ejection fraction and other indicators after treatment 20 d and 80 d of the two groups were better than those of treatment of 3 d levels，the differences were statistically significant（P<0.05）.The left ventricular diastolic diameter，left ventricular end-diastolic volume index，left ventricular ejection fraction and other indicators after treatment 20 d and 80 d of the direct transport PCI group were better than those early transport PCI group thrombolysis same period level，the differences were statistically significant（P<0.05）.The rate of 2 h ST-segment was 92.0% of the direct PCI group was significantly lower than 85.0% of early transport PCI group after thrombolytic therapy，the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of postoperative heart failure was 3.0% and the incidence of adverse events was 6.0% in direct PCI group，which were significantly lower than 10.0% and 15.0% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The FMC-to-B time and D-to-B time of direct PCI group were （111.3±35.7）min，（76.7±35.0）min，which were significantly shorter than（147.3±36.7）min and （89.7±39.6）min of early transport PCI group，the differences were statistically significant（t=8.239，3.362，P<0.05）.Conclusion：Direct transport of PCI can achieve a better short-term therapeutic effect，the incidence of PCI after thrombolysis is higher than that of direct PCI，in the case of conditions， should be directly treated with PCI.

【Key words】 Acute STEMI； Thrombolytic； Early transport； PCI； Direct transport

First-authors address：Dongguan Eighth Peoples Hospital，Dongguan 523320，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.005

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）發(fā)病急、病情危重、死亡率高[1]。其最有效的治療措施在于第一時間使得被阻斷的冠狀動脈血流得以恢復(fù)，也就是通常所說的再灌注治療[2]。再灌注治療包括溶栓及介入兩大方法，一般就診于有條件進行PCI的單位，能夠及時進行介入治療者，將給患者帶來最大效益，但是一部分患者將無法選擇醫(yī)院，只能急診就診于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院，作為基層醫(yī)院大夫，就應(yīng)該明確的評估該幫患者轉(zhuǎn)運到有條件的PCI單位，還是先進行就地溶栓再轉(zhuǎn)運[3]。本研究探討急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）溶栓后早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）與直接PCI有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年6月院外轉(zhuǎn)運行PCI治療的急性STEMI患者200例作為研究對象，所有患者的病史、心電圖改變及心肌酶譜等方面均符合急性ST段抬高性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。所有患者均符合急診溶栓的適應(yīng)證，并排除腦出血、消化道大出血、嚴重肝腎功能不全、血液病及近期手術(shù)等疾病病史。其中溶栓后早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者100例，男61例，女

39例，年齡43～85歲，平均（62.3±5.6）歲；多數(shù)患者有基礎(chǔ)慢性病；其中前壁47例，后壁27例，下壁12例，前間壁14例。另行直接PCI治療的患者100例，男55例，女45例，年齡43～85歲，平均（65.5±7.1）歲；多數(shù)患者有基礎(chǔ)慢性?。黄渲星氨?5例，后壁29例，下壁10例，前間壁16例。兩組患者的年齡、性別、平均發(fā)病時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究計劃經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均書面知情同意參加本臨床研究。

1.2 方法 所有患者確診后立即口服阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：J20130078）100 mg；氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：法國Sanofi Phama Bristol-Mquibb，批號：2677）300 mg。溶栓后早期轉(zhuǎn)運PCI患者應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷等藥物后，同時給予尿激酶（生產(chǎn)廠家：南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H10920040）150萬U溶栓，加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，時間為30 min，溶栓結(jié)束后轉(zhuǎn)診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，冠脈血運重建時采用橈動脈路徑，術(shù)中常規(guī)經(jīng)股靜脈置人臨時心臟起搏導(dǎo)線與右心室心尖部，以起搏頻率50次/min備用；血運重建時給予患者100 mg/kg的肝素（生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司，批號：H20153264）抗凝，每隔12小時注射1次，維持3 d。直接轉(zhuǎn)運PCI組患者進行常規(guī)的治療后直接轉(zhuǎn)診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。術(shù)后所有患者均給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂等冠心病標(biāo)準(zhǔn)治療方案[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后2 h ST段回落例數(shù)、心力衰竭例數(shù)、病死率、輕微出血率、再梗死率。觀察兩組患者治療后3、20、80 d左室舒張末期內(nèi)徑與左心室舒張末期容積指數(shù)、左室射血分數(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者左心室收縮功能變化情況比較 兩組患者治療3 d時左室舒張期內(nèi)徑、左室舒張末期容積指數(shù)、左室射血分數(shù)等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療20 d和80 d后左室舒張期內(nèi)徑、左室舒張末期容積指數(shù)、左室射血分數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于治療3 d時水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；直接轉(zhuǎn)運PCI組治療20 d和80 d后左室舒張期內(nèi)徑、左室舒張末期容積指數(shù)、左室射血分數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于溶栓后早期轉(zhuǎn)運PCI組同時間段水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后療效及不良事件發(fā)生情況比較 直接轉(zhuǎn)運PCI組患者術(shù)后2 h ST段回落率為92.0%，明顯高于溶栓后早期轉(zhuǎn)運PCI組的85.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；直接轉(zhuǎn)運PCI組患者術(shù)后心力衰竭發(fā)生率為3.0%和不良事件發(fā)生率為6.0%，均明顯低于溶栓后早期轉(zhuǎn)運PCI組的10.0%和15.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。其中早期轉(zhuǎn)運PCI組的13例患者溶栓后效果良好，轉(zhuǎn)運后行造影無需再行PCI治療。

*與組內(nèi)治療3 d比較，P<0.05；#與溶栓后早期轉(zhuǎn)運PCI組同時間段比較，P<0.05

2.3 兩組患者FMC-to-B時間、D-to-B時間比較 觀察組的FMC-to-B、D-to-B時間分別為（111.3±35.7）、（76.7±35.0）min，均明顯低于對照組的（147.3±36.7）、（89.7±39.6）min，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.239、3.362，P<0.05）。

3 討論

AMI起病急，病情變化快，患者在發(fā)病第一個小時內(nèi)病情危急，病死率高，隨著急救站院前急救工作的日趨完善，有效的救治護理，規(guī)范安全的轉(zhuǎn)運，不僅節(jié)約了時間還為進一步治療奠定了良好的基礎(chǔ)，降低了死亡率，減少了糾紛的發(fā)生[7-10]?，F(xiàn)代冠心病治療原則的核心是分層治療，冠心病包括急性冠脈綜合征（ACS）和慢性穩(wěn)定型冠心?。–AD），其中前者包括ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）[11]，STEMI約占ACS的30%[12]。STEMI的病理改變是：動脈粥樣硬化，不穩(wěn)定型斑塊破裂出血，形成富含紅細胞的紅血栓、突然導(dǎo)致冠脈完全閉塞中斷血流[13-15]。STEMI的發(fā)生是一個動態(tài)過程。2015中華心血管分會制定的指南指出，STEMI處理策略是早期、快速，完全開通梗死相關(guān)動脈（IRA）以最大限度地保護心肌和改善預(yù)后。新指南將啟動時間前移，優(yōu)化了再灌注策略。STEMI開通相關(guān)動脈（IRA）的雙劍客：溶栓聯(lián)合PCI。目前基層醫(yī)院溶栓仍然是第一選擇，基層醫(yī)院首選靜脈溶栓的條件是：有STEMI適應(yīng)證；不具備直接PCI的醫(yī)院，首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI時間明顯延長。溶栓后轉(zhuǎn)運PCI需要評估療效與風(fēng)險比。溶栓失敗，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運進行挽救PCI；溶栓成功，在3～24 h做冠脈造影/PCI（如無癥狀或血流動力學(xué)穩(wěn)定，則不推薦PCI）[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療20 d和80 d后左室舒張期內(nèi)徑、左室舒張末期容積指數(shù)、左室射血分數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于治療3 d時水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；直接轉(zhuǎn)運PCI組治療20 d和80 d后左室舒張期內(nèi)徑、左室舒張末期容積指數(shù)、左室射血分數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于溶栓后早期轉(zhuǎn)運PCI組同時間段水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；直接轉(zhuǎn)運PCI組患者術(shù)后2 h ST段回落率為92.0%，明顯高于溶栓后早期轉(zhuǎn)運PCI組的85.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；直接轉(zhuǎn)運PCI組患者術(shù)后心力衰竭發(fā)生率為3.0%和不良事件發(fā)生率為6.0%，均明顯低于溶栓后早期轉(zhuǎn)運PCI組10.0%和15.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示直接PCI和溶栓后PCI治療均可取得較好的近期治療效果，溶栓后PCI的梗死后心衰的發(fā)生率高于直接PCI，有條件的情況下，應(yīng)直接行PCI治療，所以對于不能開展急診PCI基層醫(yī)院的醫(yī)生而言，要考慮STEMI患者癥狀發(fā)作的時間、心肌梗死的危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉(zhuǎn)運至急診導(dǎo)管室所需時間，同時要結(jié)合當(dāng)?shù)禺?dāng)時實際綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_通策略，（1）發(fā)病1 h內(nèi)，特別是30 min的STEMI患者，無需過多考慮DIDO時間和FMC-D時間，無禁忌應(yīng)立即溶栓治療，然后轉(zhuǎn)入能開展急診PCI的中心。（2）發(fā)病1～3 h內(nèi)，如轉(zhuǎn)院FMC-D時間小于120 min，應(yīng)盡快把患者轉(zhuǎn)運至可行急診介入中心進行PCI。如果各種因素影響（包括患者個人）FMC-D時間大于120 min，無禁忌仍可考慮先溶栓再轉(zhuǎn)院。（3）發(fā)病大于3 h應(yīng)盡量盡快轉(zhuǎn)運至可行急診介入手術(shù)的中心進行PCI治療。（4）對適合立即轉(zhuǎn)院進行PCI治療，但某些患者及家屬猶豫不決的情況下，無禁忌亦可以先行溶栓治療，然后再根據(jù)患者情況和家屬的意見選擇是否轉(zhuǎn)院PCI。（5）對于溶栓禁忌、溶栓失敗、心源性休克或嚴重急性心力衰竭患者，無論自FMC至直接PCI時間延遲如何，均應(yīng)轉(zhuǎn)院行直接PCI治療。

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（收稿日期：2016-11-15） （本文編輯：張爽）