桑林++鄭重++周峰++解飛

摘要：目的 探討高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素，以及有效的預(yù)防、治療措施。方法 回顧性分析我科自2009年7月～2014年12月收治的315例行手術(shù)治療的高血壓腦出血的患者臨床資料。結(jié)果 315例患者中發(fā)生肺部感染的有114例。年齡>60歲的患者與20～40歲的患者相比較（P=0.009，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），年齡>60歲的患者出現(xiàn)肺部感染的幾率大；出血部位位于小腦、腦干部位的患者與基底節(jié)皮質(zhì)下部位的患者比較（P=0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），出血部位位于小腦、腦干部位的患者出現(xiàn)肺部感染的幾率大；出血量>50 ml的患者與出血量<50 ml的患者比較（P=0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），出血量>50 ml的患者出現(xiàn)肺部感染的幾率大；GCS評分<8分的患者與>8分的患者比較（P=0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），GCS評分<8分的患者出現(xiàn)肺部感染的幾率大；氣管切開的患者與未行氣管切開的患者比較（P=0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），氣管切開的患者出現(xiàn)肺部感染的幾率大。結(jié)論 高血壓腦出血術(shù)后出現(xiàn)肺部感染與多種因素有關(guān)，與患者的年齡大小、出血部位、出血量多少、意識障礙程度程度、有無侵入操作等多方面因素有關(guān)。為了控制肺部感染，改善高血壓腦出血術(shù)后患者的預(yù)后，我們應(yīng)該及時(shí)、全面的進(jìn)行預(yù)防和治療高血壓腦出血術(shù)后的肺部感染。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；術(shù)后；肺部感染

Analysis of Relevant Factors of Pulmonary Infection Related to Postoperative Hypertensive Cerebral Hemorrhage

SANG Lin，ZHENG Zhong，ZHOU Feng，XIE Fei，GE Liu-suo，MA Yan-shan

（Department of Neurosurgery，Beijing Fengtai Hospital，Beijing 100071 ，China）

Abstract：Objective To investigate relevant factors of pulmonary infection related to postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage， as well as effective prevention and treatment measures.Methods The clinical data of 315 cases with hypertensive cerebral hemorrhage after surgical treatment in our department from July 2009 to December 2014 were analyzed retrospectively.Results Pulmonary infection occurred in 114 of 315 patients. Compared to 20～40 year-old patients， patients aged over 60-year-old had major risk of infection （P=0.009， statistical significance）； Patients whose bleeding site located in the cerebellum， brain stem had major risk of infection compared with located in basal ganglia （P=0.000， statistical significance）； Patients with amount of bleeding greater than 50ml were compared with less than 50ml （P=0.000， statistical significance）， and the former had more risk of pulmonary infection； Patients of GCS score less than 8 had more risk of pulmonary infection in comparison with more than 8 （P= 0.000， statistical significance）； Compared patients treated by tracheotomy with patients not treated （P=0.000， statistical significance）， the former had more risk of pulmonary infection.Conclusion The emergence of pulmonary infection of postoperative hypertensive cerebral hemorrhage related with a variety of factors， such as the age of patients， bleeding sites， the amount of bleeding， conscious disturbance score， whether or not invasive operation， and so on. In order to control pulmonary infection and improve prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage， we should timely and completely prevent and treat pulmonary infection of postoperative hypertensive cerebral hemorrhage.

Key words：Hypertension cerebral hemorrhage；Postoperative；Pulmonary infection

1 資料與方法

1.1一般資料 本文研究對象為我科自2009年7月～2014年12月收治的315例手術(shù)治療的高血壓腦出血患者。其中男192例，女123例，年齡21～85歲，平均年齡58歲。入院時(shí)GCS評分3～14分，血壓均超過高血壓標(biāo)準(zhǔn)，且315例患者均經(jīng)CT檢查證實(shí)為腦出血，其中基底節(jié)區(qū)出血167例。皮質(zhì)下出血60例，丘腦出血53例，小腦出血20例，腦干出血15例。血腫量按多田公式計(jì)算30～170 ml。所有患者均于24 h內(nèi)局麻行微創(chuàng)鉆顱抽吸術(shù)或全麻行開顱血腫清除術(shù)。

1.2感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部2001年下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，符合：①起病于手術(shù)24 h后。②有發(fā)燒、咳嗽或肺部羅音、叩濁等癥狀、體征。胸片示肺部有浸潤性陰影。③至少有以下表現(xiàn)：膿痰，氣管吸出物、支氣管刷標(biāo)本或血培養(yǎng)出病原菌，有診斷意義的血清抗體陽性，或有肺炎的病理組織學(xué)依據(jù)[1]。

術(shù)后出現(xiàn)肺部感染患者全部經(jīng)胸片檢查均表明有肺部感染證據(jù)，同時(shí)痰培養(yǎng)陽性110例，其中大腸埃希菌24例，綠膿桿菌20例，肺炎克雷伯桿菌16例，金黃色葡萄球菌14例，卡他球菌10鍘，變形桿菌9例，酵母樣真菌7例，粘質(zhì)沙雷菌5例，表皮葡萄球菌5例。

1.3方法 對腦出血患者采用回顧性調(diào)查分析，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、出血部位、出血量、意識障礙程度、侵入操作等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2和校正檢驗(yàn)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

315例患者中出現(xiàn)肺部感染114例，從患者的年齡、出血部位、出血量、意識障礙程度以及侵入操作等方面進(jìn)行分析，得出以下結(jié)論：

2.1年齡 對于年齡>60歲的患者，出現(xiàn)肺部感染的幾率大，見表1。

2.2出血部位 對于出血部位位于小腦、腦干部位的患者，出現(xiàn)肺部感染的幾率大，見表2。

2.3出血量 對于出血量>50 ml的患者，出現(xiàn)肺部感染的幾率大，見表3。

2.4意識障礙程度 意識障礙程度深的患者，GCS評分<8分的患者，出現(xiàn)肺部感染的幾率大，見表4。

2.5侵入性操作 氣管切開的患者出現(xiàn)肺部感染的幾率大，見表5。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病率近年來呈上升趨勢[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦出血病患者的病死率有所下降，但肺部感染率仍居高不下，并且已成為危及住院患者生命的重要因素。同時(shí)肺部感染與腦出血患者的預(yù)后明顯相關(guān)。高血壓腦出血術(shù)后下呼吸道感染是最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，是造成死亡的主要原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，腦出血肺部感染其死亡相對風(fēng)險(xiǎn)是無肺部感染者的5.7倍。有研究報(bào)告[6]神經(jīng)外科院內(nèi)感染以下呼吸道為首位，其次為泌尿道和胃腸。因此如何及時(shí)、全面的控制肺部感染對于高血壓腦出血的預(yù)后至關(guān)重要。

3.1病因分析 通過對高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析我們得出高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的原因主要有以下幾點(diǎn)：

3.1.1腦出血患者意識水平的下降程度與病情的危重程度呈相關(guān)關(guān)系。隨著患者意識障礙程度的下降可出現(xiàn)呼吸、吞咽及咳嗽反射等功能的障礙，從而出現(xiàn)排痰能力的下降，形成墜積性肺炎。隨著患者意識障礙越重，排痰能力越差，肺部感染程度就越重。相關(guān)研究[7]表明了腦干出血醫(yī)院感染發(fā)生率高（腦干出血與非腦干出血分別為91.4%和23.6%），其中肺部感染達(dá)51.7%。

3.1.2腦出血患者存在顱高壓，容易出現(xiàn)嘔吐.嘔吐物易從氣管誤吸，導(dǎo)致吸人性肺炎[8]。

3.1.3腦出血患者大量使用脫水劑將導(dǎo)致氣管及支氣管內(nèi)分泌物粘稠不易排出，易墜積在肺內(nèi)，引起肺部感染。

3.1.4手術(shù)以后機(jī)體處于氨負(fù)平衡，體內(nèi)免疫功能降低，防御能力下降，容易出現(xiàn)肺部感染。

3.1.5手術(shù)中氣管插管損傷呼吸道粘膜使局部防御能力下降，容易引發(fā)肺部感染。

3.1.6腦血管病患者以中老年人為主，老年人組織器官發(fā)生退行性病變，機(jī)體防御機(jī)能明顯下降，容易出現(xiàn)肺部感染[9]。

3.1.7重癥腦出血患者，為了暢通氣道及加強(qiáng)痰液的清除，進(jìn)行氣管切開并利用呼吸機(jī)輔助呼吸就成了一項(xiàng)有效的方法，氣管切開后，鼻道和口咽失去了它的防御作用，增加了細(xì)菌定植和入侵的機(jī)會，同時(shí)氣道失去了原有的加溫，溫化保護(hù)作用。而反復(fù)吸痰，呼吸道粘膜有不同程度的損傷，增加了污染、感染的機(jī)會。

3.2預(yù)防及治療對策 根據(jù)肺部感染的原因分析，為了及時(shí)、全面的預(yù)防控制肺部感染我們應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：

3.2.1對于出血部位位于小腦、腦干的患者，以及出血量大于50 ml，GCS評分<8分的患者，出現(xiàn)肺部感染的幾率大，在治療過程中，我們應(yīng)該加強(qiáng)呼吸道管理，加強(qiáng)翻身、叩背、吸痰，放寬氣管切開指征，最大限度控制肺部感染的發(fā)生。

3.2.2在氣管切開方面，我們主張“早切、早封、早拔管”。王洪亮等[10]研究表明，重癥高血壓腦出血患者術(shù)后早期氣管切開能預(yù)防低氧血癥發(fā)生和減少肺部感染。對于病情重患者，符合氣管切開指征的，主張?jiān)缙诩醋?，氣管切開后及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，促進(jìn)有效的氣體交換，加強(qiáng)肺部感染護(hù)理，并合理應(yīng)用抗生素。 吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。定期消毒氣管套管，對長期留置氣管套管者應(yīng)定期更換。當(dāng)肺部感染控制及腦部病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早封閉氣切插管、鍛煉患者咳嗽咳痰后盡早拔除氣切插管。

3.2.3合理使用抗生素對于預(yù)防和治療高血壓腦出血術(shù)后肺部感染至關(guān)重要。高血壓腦出血術(shù)后患者病情危重，特別是意識障礙，需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_的患者，選擇合理的抗生素預(yù)防性應(yīng)用能減少肺部感染的發(fā)生，降低重癥患者的死亡率。肺部感染一旦發(fā)生，經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)覆蓋所有可能的致病菌。同時(shí)要盡快進(jìn)行細(xì)菌菌種培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，盡早明確感染病原菌，選用敏感抗生素。而對于抗生素使用時(shí)間較長的患者應(yīng)注意二重感染的可能。

3.2.4高血壓腦出血術(shù)后，需要嚴(yán)密監(jiān)視呼吸功能，一旦出現(xiàn)呼吸功能障礙，及時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣，保證足夠的氧合，有助于肺功能的恢復(fù)，肺部感染的控制。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)良好，肺部感染得到有效控制后，應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，爭取盡早拔管，減少肺部感染的發(fā)生。

3.2.5重視營養(yǎng)支持 對高血壓腦出血術(shù)后患者進(jìn)行足夠的營養(yǎng)支持，可以增強(qiáng)患者的體質(zhì)和免疫功能，減少肺部感染的發(fā)生率。營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以保護(hù)腸粘膜、維持粘膜屏障、減少細(xì)菌移位，有助于預(yù)防肺部感染。但是密切觀察有無食物返流、腹脹、腹瀉等情況，能耐受則逐漸加量。如發(fā)生食物反流和誤吸，則可以加重肺部感染。因此，一旦出現(xiàn)及時(shí)停止胃腸內(nèi)營養(yǎng)，給予完全胃腸外支持。

3.2.6加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，對年老、臥床時(shí)間長或昏迷患者應(yīng)做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔內(nèi)的異物和分泌物，防止致病菌的繁殖，減少口腔細(xì)菌定植，并定期做口腔分泌物培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。意識不清患者應(yīng)特別注意體位，取頭稍高偏向一側(cè)或頭稍高的右側(cè)臥位或半臥位，以免分泌物、嘔吐物倒流入氣管內(nèi)，防止誤吸。

總之， 高血壓腦出血手術(shù)治療后容易出現(xiàn)肺部感染，感染一旦發(fā)生常使病情惡化。高血壓腦出血術(shù)后死亡的主要原因是并發(fā)癥，其中肺部感染為最常見，最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成患者死亡的主要原因之一。因此對于高血壓腦出血術(shù)后的患者，我們應(yīng)該減少醫(yī)源性感染危險(xiǎn)因素，監(jiān)測病原體，加強(qiáng)患者呼吸道管理和各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善患者營養(yǎng)狀況，合理選用抗生素，減少肺部感染的發(fā)生。對于出現(xiàn)肺部感染的患者應(yīng)該積極予以治療。從而減少高血壓腦出血術(shù)后患者的死亡率，改善高血壓腦出血術(shù)后患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊慶仁，金鳳琴，丁紅玲.腦出血并發(fā)肺部感染相關(guān)因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（14）：56-58.

[2]楊紹容，周立.腦出血并發(fā)肺部感染115例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（10）：1974-1975.

[3]張聚斕.腦出血并發(fā)肺部感染126例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（9）：1534-1535.

[4]袁美珍，李鳳，劉光維.腦出血患者發(fā)生肺部感染危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（12）：859-864.

[5]Richard D，Wilson MD.Mortality and cost of pneumonia after strokefordifferent risk groups[J].J StrokeCerehrovascDis，2012，21（1）：61-67.

[6]歐結(jié)艷.腦血管意外患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（22）：2703-2704.

[7]馬洪穎，劉春芹，趙麗麗.NICU腦干出血患者醫(yī)院感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（11）：2727-2731.

[8]王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科技出版社，1998：268-269.

[9]Senars C，Bowie L，Bagg J，et a1.Risk factors for chest infection in acutestrokeaprospective cohort study[J].Stroke，2007，38（8）：2284-2291.

[10]王洪亮，謝永勝，馬傳青，等.重癥高血壓性腦出血患者術(shù)后不同時(shí)機(jī)氣管切開效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（30）：41-42.

編輯/張燕