徐銳+萬啟南+王小娟

摘要：老年慢性心力衰竭是一種病機(jī)復(fù)雜，病程較長的臨床常見疾病，其發(fā)病率與死亡率常年居高不下，因各種病理因素常相兼出現(xiàn)，極大增加了本病的辨治難度。萬啟南教授詳細(xì)辨證，隨證加減，在西醫(yī)常規(guī)治療上加以益氣溫陽，活血利水的中藥治療，以改善癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，增強(qiáng)抗病御邪能力為主要宗旨，能夠明顯改善患者心肌缺血的臨床癥狀，增強(qiáng)患者體質(zhì)，顯著提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：老年慢性心力衰竭；心衰??；氣虛血瘀；心腎陽虛；益氣溫陽；活血利水

中圖分類號：R249.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）01-0012-03

老年慢性心力衰竭是一種臨床上十分常見的，由多種原因造成心臟原發(fā)損害，以心臟功能異常，運(yùn)動耐力降低及神經(jīng)內(nèi)分泌激活為特征的臨床綜合征，同時也是多種心臟疾病或非心臟疾病的嚴(yán)重階段。其發(fā)病率與死亡率常年居高不下，一旦診斷為有癥狀性心衰，其5年生存率僅為35%。由于本病病機(jī)復(fù)雜，病程較長，且各種病理因素相兼出現(xiàn)，極大增加了本病的辯治難度。隨著中國社會人口老齡化加劇，本病的發(fā)病率顯著上升，探索有效治療老年慢性心衰的途徑成為臨床醫(yī)學(xué)界最重要的課題之一。目前西醫(yī)治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的“強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管”發(fā)展到了針對發(fā)病機(jī)制的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的生物學(xué)治療，但西藥的毒副作用較大，而萬啟南教授在三十余年的臨床經(jīng)驗中總結(jié)出來的在西醫(yī)常規(guī)治療上加以益氣溫陽，活血利水的中藥治療[1]，能夠明顯改善患者心肌缺血的臨床癥狀，增強(qiáng)患者體質(zhì)，顯著提高患者生存質(zhì)量，獲得病人良好反饋。因此，開展中醫(yī)藥對慢性心力衰竭防治的研究具有十分重要的意義。

1氣虛血瘀、心腎陽虛是慢性心衰的主要病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)中雖然沒有老年慢性心衰的病名，但是根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，古代醫(yī)家在他們的專著中很早就有大量關(guān)于心衰病因病機(jī)、治法、方藥等方面的記載，然而除宋代趙佶主編的《圣濟(jì)總錄·心藏門》曾載“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)”以外，余諸論述均歸結(jié)于“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”、“心痹”等疾病中。隨著中醫(yī)藥防治心衰病研究的不斷發(fā)展，加之中醫(yī)病名規(guī)范化這一大學(xué)術(shù)氛圍的影響，心衰病名規(guī)范化也日益受到關(guān)注。由張伯禮、薛博瑜主編的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]首次在心系疾病增加心衰病。萬啟南教授亦認(rèn)為中醫(yī)學(xué)所述“心衰病”之內(nèi)涵與該病的癥狀、病機(jī)及治法闡述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心衰認(rèn)識比較一致。本病多因老年人素體虛弱，心病日久，兼損及肺而致心肺氣虛，行血無力，瘀血內(nèi)停心失濡養(yǎng)發(fā)為心悸；復(fù)感風(fēng)、寒、濕、熱以及疫毒之邪，內(nèi)舍于心，致心陽虛損，不能藏歸、溫養(yǎng)于腎，使腎陽虛衰，無以化氣行水，而致水飲內(nèi)停，飲停于內(nèi)或射肺，或凌心，或外溢于肌膚發(fā)為水腫；另一方面，腎陽虛鼓動無力而嚴(yán)重影響腎之納氣功能使其呼吸短促發(fā)為喘證，進(jìn)氣乏源進(jìn)一步加重了氣虛血瘀之證的表現(xiàn)；此諸多病因共同導(dǎo)致心衰病患者臨床發(fā)為喘、腫、悸且伴有肢倦乏力，神?？人?，脈細(xì)數(shù)或無力或結(jié)代。以上論述，均已表明氣虛及心腎陽虛是導(dǎo)致心衰病發(fā)生的基本病理改變，因本虛內(nèi)生之水飲、痰濁、瘀血則為心衰病的主要病理產(chǎn)物和繼發(fā)性致病因素。對此歷代文獻(xiàn)亦有頗多載錄，《素問·平人氣象論》云：“左乳之下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也”；《靈樞·經(jīng)脈》又云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”；《雜病源流犀燭·怔忡源流》則說：“怔忡……或由陽氣內(nèi)虛，或由陰虛內(nèi)耗”；《金匱要略·痰飲咳嗽篇》所云：“喘滿，心下痛堅，面色黧黑，其脈沉緊”；《金匱要略》曰：“心下堅大如磐，邊如旋杯，水飲所作”，均說明了氣虛血瘀、心腎陽虛、痰瘀同病貫穿了疾病的全過程也決定了疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

2強(qiáng)心膠囊治療老年慢性心衰療效顯著

萬啟南教授認(rèn)為，中醫(yī)治療慢性心衰應(yīng)綜合病情，標(biāo)本兼治，運(yùn)用益氣溫陽，活血利水為總的治則。其中，益氣溫陽乃治本的第一要義。益氣指補(bǔ)益心肺之氣，意為推動宗氣在周身的循環(huán)運(yùn)行，增強(qiáng)行血之力；而溫陽是指溫補(bǔ)心腎之陽，改善心、腎之溫煦的功能，從根本上消除痰飲內(nèi)生的病源。活血利水為治標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。利水是指有效地減少體內(nèi)水濕潴留，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)；活血則能顯著化解郁遏心陽，痹阻脈絡(luò)之瘀血以保障有充足的血液濡養(yǎng)心脈。綜上所述，在慢性心衰的治療中益氣溫陽，活血利水使心腎之陽氣充沛，心脈之血液通暢，二者共同發(fā)揮重要的作用。

強(qiáng)心膠囊是萬啟南教授參與研制的云南省中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，以益氣溫陽，活血利水為治療原則，在臨床應(yīng)用中取得令人滿意的療效。在臨床研究中，萬啟南教授及李曉燕醫(yī)生等依據(jù)患者的年齡、性別、原發(fā)病、病程和心功能的不同，將所觀察對象隨機(jī)分為治療組48例和對照組48例，其治療總體有效率達(dá)到83.3%[3]。本方主要由黃芪、附片、生曬參、桂枝、血竭、三七、益母草、葶藶子、桑白皮、五加皮、車前子、澤蘭、枳實等藥物組成。本方重用黃芪、附片益氣溫陽，生曬參、桂枝助益君藥補(bǔ)心肺之氣，溫心腎之陽，用血竭、三七、益母草等活血化瘀，行血中之滯，葶藶子、桑白皮、五加皮、車前子、澤蘭化痰利水，消周身之浮腫，枳實助黃芪成升清之功，使補(bǔ)益而不壅滯，祛邪而不傷正。諸藥合用通過益氣溫陽，活血利水達(dá)到補(bǔ)其虛、祛其瘀而治療老年慢性心衰目的?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃芪能使機(jī)體免疫增強(qiáng)、抗衰老，促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞DNA的合成，還擁有正性肌力作用，可促進(jìn)微循環(huán)，擴(kuò)張冠脈，在抗心肌缺血、抗心律失常及心肌保護(hù)等方面有顯著的效果[4]。附片具有顯著的抗心肌缺血缺氧，降低血管阻力，增加冠脈血流量的作用[4]。人參與人參皂苷通過促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖的攝取和利用，使糖酵解和有氧分解能力大大提高，能增加心肌能量供應(yīng)，對心肌缺血缺氧的治療有顯著意義[5]。三七中的三七總皂苷能抑制血小板聚集，增加血小板內(nèi)cAMP含量，具有抗血栓，增加冠脈血流量，減慢心率，減少心肌耗氧量，增強(qiáng)心肌耐氧能力，改善微循環(huán)，解除平滑肌痙攣的作用[6]。益母草中小劑量益母草堿能增強(qiáng)離體蛙心收縮力，有強(qiáng)心，增加冠脈流量和心肌營養(yǎng)血流量的作用，亦有降低冠脈阻力，增加血流量，對急性心肌梗死亦有防治作用[2]。葶藶子增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，降低靜脈壓，同時還具有顯著的利尿作用[6]。桑白皮水提取物300-500mL/kg給大鼠灌胃或腹腔注射均有利尿作用，還有一定程度的降壓作用，且作用時間比較持久[7]。車前子中的桃葉珊瑚苷能使水分、氯化鈉、尿素及尿酸排出增多而有利尿作用[7]。枳實，其注射液可使麻醉犬血壓明顯升高，收縮血管，作用迅速且維持時間長。離體蛙心灌流實驗表明，枳實煎劑可使心肌收縮力加強(qiáng)，增加心輸出量、改變心臟泵血功能，同時能抑制腎小管重吸收，明顯增加尿量[4]。通過以上現(xiàn)代藥理學(xué)對強(qiáng)心膠囊中單味中藥的微觀分析，從不同角度揭示了本方中各中藥具有很好的保護(hù)心肌，抗血栓形成，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用。全方標(biāo)本兼治，從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點治療心功能不全，體現(xiàn)了復(fù)方中藥在治療心力衰竭方面的綜合優(yōu)勢。

3病案舉隅

患者張某，男，78歲，昆明人，以“胸悶心悸六個月，加重一周。”為主訴入院?；颊吡鶄€月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶心悸，夜間及活動后加重，偶有胸痛，疼痛可放射至左肩及左上肢。七天前勞累后胸悶氣促加重，胸痛頻發(fā)。證見：心悸，胸悶痛，氣促，周身乏力，精神萎靡，咳嗽，痰黃而粘，唇甲青紫瘀斑，形寒肢冷，腰膝酸軟，納差，寐欠佳，二便調(diào)。查體：心率92次/分，心率絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，雙肺呼吸音增粗，雙下肢輕度凹陷性浮腫，舌體胖大，苔白，脈沉細(xì)。

十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示：房顫，陳舊性前壁心肌梗死，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超示：心臟舒張期順應(yīng)性減低，房顫，左室擴(kuò)大，EF：36%。胸片示雙肺紋理增粗。中醫(yī)診斷：心悸（氣虛血瘀，心腎陽虛）；西醫(yī)診斷：①冠心病不穩(wěn)定性心絞痛陳舊性前壁心肌梗死；②心律失常 房顫 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；③心功能Ⅲ級；④肺內(nèi)感染。治療：①阿司匹林100 mg 口服qd；②立普妥10 mg口服 qd；③欣康40 mg口服 qd；④呋塞米20 mg，頭孢唑肟2.0 g+0.9%生理鹽水100 mL靜滴；⑤培哚普利片4 mg 口服 qd；⑥強(qiáng)心膠囊 4粒/次 3次/日。次日癥狀有所緩解，無明顯胸悶氣短，浮腫略減輕。1周后病情逐漸平穩(wěn)，停頭孢組液體，繼續(xù)口服藥物治療。兩周后上述癥狀基本消失，予以出院。門診復(fù)查心臟彩超示：EF值50%，心房較入院時縮小。復(fù)查胸片示：肺紋理較前減少。

4體會

萬啟南教授認(rèn)為，中醫(yī)藥在治療老年慢性心衰方面，有其獨特的優(yōu)勢，雖然中藥與西藥相比起效較慢，但在改善臨床癥狀方面有獨特優(yōu)勢，且不良反應(yīng)小，價格低廉，易于被患者接受。故在本病的治療上主張中西并重。因本病病機(jī)復(fù)雜，變化多端，故臨證治病當(dāng)先善辨證而后知用方，切不可拘泥于一方一藥，臨床當(dāng)中應(yīng)從整體水平認(rèn)識慢性心衰時患者的疾病狀態(tài)，注意心臟病變與其他臟器的關(guān)聯(lián)，詳細(xì)辨證，隨證加減，以改善癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，增強(qiáng)抗病御邪能力為主要宗旨。臨床上以此為依據(jù)，立益氣溫陽，活血利水為治則，收到滿意的療效。

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（收稿日期：2016-08-19）