■ 楊 炯陳 佩費(fèi)愛華陳 磊

上海新華醫(yī)院一站式緊密型急診管理模式實(shí)踐與思考

■ 楊 炯①陳 佩①費(fèi)愛華①陳 磊①

急診醫(yī)療 一站式服務(wù) 急診管理

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診量常年位居上海市前列，是國內(nèi)最早建立“急救-創(chuàng)傷-ICU”一體化運(yùn)作和管理模式的醫(yī)院之一。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，原有松散型急診醫(yī)療服務(wù)管理模式越來越不能適應(yīng)當(dāng)前急診患者的服務(wù)需要，存在一些薄弱環(huán)節(jié)。為此，醫(yī)院急診科通過實(shí)踐和探索提出了構(gòu)建一站式緊密型急診管理模式，以做到預(yù)檢智能化、人員專業(yè)化、流程一站式、急救一體化、搶救現(xiàn)場化、管理信息化，體現(xiàn)了現(xiàn)代急診醫(yī)療便捷、高效、安全的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”的現(xiàn)代急救理念。目前，該模式已取得初步成就，使得醫(yī)院急診診療水平邁向一個新的臺階，急診信息化、智能化管理是未來發(fā)展趨勢。

Author’s address：Xinhua Hospital Affiliated To Shanghai Jiaotong University School of Medicine, No.1665, Kongjiang Road, Yangpu District, Shanghai, 200092, PRC

隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，以及醫(yī)療需求的增加、醫(yī)療水平的提高和社會人口老齡化等各種原因，導(dǎo)致急危重癥患者日益增多，構(gòu)成比不斷升高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的一個顯著標(biāo)志是急危重癥患者救治水平的提高，而急危重癥患者的處理結(jié)果也是衡量一個三級綜合性醫(yī)院整體醫(yī)療水平的標(biāo)志之一。2009年原衛(wèi)生部印發(fā)了《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》，提出要加強(qiáng)對醫(yī)院急診科的建設(shè)，增加人員、配置設(shè)備、改善條件、健全制度、嚴(yán)格管理，逐步建立規(guī)范化的急診科?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》對急診管理與持續(xù)改進(jìn)提出了具體的評審標(biāo)準(zhǔn)。本文通過總結(jié)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“上海新華醫(yī)院”）近年的工作實(shí)踐，指出改善急診醫(yī)療服務(wù)體系是提升急診診療服務(wù)效率與質(zhì)量的重要途徑。

1 基本情況

上海新華醫(yī)院地處上海市楊浦區(qū)，為人口導(dǎo)入?yún)^(qū)，其中老年人口比例高，急診量常年位居上海市前列，年急診量近80萬人次。上海新華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科成立于1985年，是國內(nèi)最早建立的急診醫(yī)學(xué)科之一，是國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位和首批急診醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。鑒于日益增長的院內(nèi)急救需求，以往傳統(tǒng)的松散型急診救治管理模式已不能適應(yīng)形勢的發(fā)展，故醫(yī)院在2007年進(jìn)行了急診醫(yī)學(xué)科管理模式創(chuàng)新，在國內(nèi)較早實(shí)行“急救-創(chuàng)傷-ICU”一站式緊密型急診管理模式，建立了一站式急救醫(yī)學(xué)中心和一站式急診服務(wù)模式，設(shè)有急診心肺腦復(fù)蘇（含高壓氧醫(yī)學(xué)）、急診創(chuàng)傷、中毒及多臟器功能支持等亞專業(yè)，并建立了血液凈化、呼吸支持、急診超聲和危重癥藥物代謝動力學(xué)監(jiān)測等技術(shù)平臺。一站式緊密型急診管理模式在近10年的探索和不斷完善后，已取得了較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，使上海新華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科的綜合急救能力在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位。

2 傳統(tǒng)松散型管理模式存在的薄弱環(huán)節(jié)分析

國內(nèi)大部分綜合醫(yī)院的急診管理采用松散型管理,急診科醫(yī)生以內(nèi)科專業(yè)為主，普外科、骨科等專業(yè)輪流安排值班人員，部分科室如神經(jīng)外科、泌尿外科、心胸外科等以急會診等支援形式存在,沒有固定的專業(yè)急救隊(duì)伍，尤其是急診外科、創(chuàng)傷急救力量薄弱。部分支援形式存在的科室其醫(yī)療場所往往離急診部有一定的距離，以至危重患者搶救及診治過程中易發(fā)生意外，不利于患者救治[1]。急診就診處置流程存在一些薄弱環(huán)節(jié)，見圖1。

圖1 松散型急診管理模式的救治流程

2.1 多科室聯(lián)合救治機(jī)制有待加強(qiáng)

由于松散型急診管理模式各臨床科室各自為政，在就診患者的處理上急診科主要起到分診和臨時處理的功能，當(dāng)面對復(fù)合傷患者和復(fù)雜患者時，單一科室往往難以完成這類患者的處理，而多科室聯(lián)合救治時又難以避免出現(xiàn)相互推諉的現(xiàn)象。

2.2 急診醫(yī)護(hù)急救能力參差不齊，人才隊(duì)伍相對不足

由于沒有固定的專業(yè)急診醫(yī)療力量，各個內(nèi)外科醫(yī)生輪班支援，急救能力參差不齊。各科醫(yī)生自身的專科發(fā)展與急診醫(yī)學(xué)的人才需求不完全一致，醫(yī)護(hù)的人員配備和知識結(jié)構(gòu)配備與日益發(fā)展的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不相適宜，人才隊(duì)伍相對不足，工作高負(fù)荷、高風(fēng)險(xiǎn)、低收入造成急救人才流失、來源不足，與日益增長的急診醫(yī)療需求不相適宜。

2.3 急診學(xué)科發(fā)展存在制約

由于體制機(jī)制的問題，存在急診學(xué)科沒有得到應(yīng)有的重視。無論是醫(yī)療設(shè)備的配備還是就診環(huán)境的建設(shè)都有所滯后，學(xué)科發(fā)展也必然存在制約，缺乏有效的學(xué)科建設(shè)，體現(xiàn)不出整個醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療水平，也影響急診患者救治的質(zhì)量和醫(yī)院形象, 難以體現(xiàn)“以病人為中心”的現(xiàn)代急救理念，難以適應(yīng)當(dāng)前社會經(jīng)濟(jì)快速增長對急診醫(yī)學(xué)的需求。

2.4 急診患者的后續(xù)治療受到影響

急診患者的收治入院完全依賴依托各?？撇》康尼t(yī)療資源，對于較多合并癥的危重患者存在風(fēng)險(xiǎn)，各臨床專科在收治過程中對患者的選擇性收治可能會造成部分危重患者尤其是多臟器功能不全、復(fù)合傷患者的收治困難，引發(fā)患者滿意度下降和醫(yī)患矛盾激化。

3 實(shí)踐探索

3.1 建立一站式急救醫(yī)學(xué)中心

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，學(xué)科專業(yè)化程度越來越高。由于急診就醫(yī)人群的特殊性，往往多種系統(tǒng)的疾病交叉存在于一個患者，依靠單一專科醫(yī)生往往無能為力，依靠多個醫(yī)生會診往往無法使患者得到及時就診，有時還會產(chǎn)生推諉患者的情況。為了體現(xiàn)三級綜合醫(yī)院以人為本的現(xiàn)代急救理念，建立“高效、快捷、安全”的急救體系，上海新華醫(yī)院開展了一站式緊密型急診管理模式的探索，從以往以科為中心的傳統(tǒng)急診科發(fā)展為以病人為中心的一站式急救醫(yī)學(xué)中心。

3.2 加強(qiáng)專業(yè)急救醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)

急診醫(yī)學(xué)是一個綜合學(xué)科，疾病譜廣泛，涵蓋的醫(yī)學(xué)知識非常豐富，又需要有經(jīng)驗(yàn)的積累，因此專業(yè)化的急診醫(yī)護(hù)隊(duì)伍一方面能夠解決急診科醫(yī)護(hù)人員知識單一、綜合能力差、搶救水平低下等問題。另一方面醫(yī)院通過設(shè)立急診心血管病及復(fù)蘇亞專業(yè)、急性腦卒中與腦保護(hù)亞專業(yè)、急診交通傷亞專業(yè)、臟器支持亞專業(yè)、危重癥感染亞專業(yè)等，由急診專業(yè)和相關(guān)專科學(xué)科骨干聯(lián)合建立亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)，體現(xiàn)了多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary teamwork，MDT）診療的優(yōu)越性。急診亞學(xué)科的發(fā)展和醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的亞專業(yè)化建設(shè)提高了急診就診水平，提高了救治的成功率。急診科醫(yī)護(hù)人員通過多專業(yè)的輪轉(zhuǎn)及出國進(jìn)修等多種途徑使診療水平進(jìn)一步提高，也促進(jìn)了學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)。

3.3 建立一站式急診服務(wù)模式

急診一站式服務(wù)從預(yù)檢分診、掛號、搶救、標(biāo)本采集、檢查、辦理入院手續(xù)、護(hù)送入院等程序均由急診醫(yī)學(xué)中心組織完成，各個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)緊扣，無縫隙連接，縮短診治時間，給患者提供一站式服務(wù)。

3.4 順暢后續(xù)收治流程

將經(jīng)過救治的危重患者合理、有效分流到各個病房進(jìn)行規(guī)范化?？浦委熓羌痹\醫(yī)學(xué)中心的重要職能。以往由于住院床位緊張，部分應(yīng)從急診入院進(jìn)行?？浦委煹幕颊叱掷m(xù)滯留，增加了急診搶救室的工作負(fù)擔(dān)，延誤了其?？圃\治時機(jī)。通過協(xié)調(diào)整合各科室醫(yī)療資源，建立各科室與急診醫(yī)學(xué)中心間亞學(xué)科協(xié)作，加大了相關(guān)科室的收治力度，減少急診患者的滯留時間。同時，與下級醫(yī)院建立系統(tǒng)、順暢的“雙向轉(zhuǎn)診”制度，向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療支持和遠(yuǎn)程會診，為三級醫(yī)院合理分流患者提供了便利途徑，使一些需要長期康復(fù)治療和對癥治療的患者，得到進(jìn)一步的鞏固治療。

3.5 建設(shè)智能化預(yù)檢分診體系

急診布局調(diào)整為急救綠色通道區(qū)和普通急診區(qū)，重新進(jìn)行功能定位。運(yùn)用信息化手段的智能化預(yù)檢分診體系能夠根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療的優(yōu)先原則和急診資源的合理應(yīng)用對急診患者進(jìn)行快速分類以確定治療或進(jìn)一步處理的優(yōu)先次序過程，篩選出真正的急診高危患者。通過智能化預(yù)檢分診模式，使急救綠色通道區(qū)的急救功能更加凸現(xiàn)。不僅對危重患者至關(guān)重要，也大大減少了急診患者的等候時間，合理科學(xué)地分配有限的醫(yī)療資源和醫(yī)療空間，改善患者的救治效果。

3.6 加大宣傳，引導(dǎo)有序就醫(yī)

通過電視、宣傳冊、海報(bào)等多途徑、全方位加強(qiáng)宣傳力度，讓患者了解急診病情分診標(biāo)準(zhǔn)，遵守按病情輕重決定就診秩序，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)、文明就醫(yī)，讓真正危重患者能夠盡早得到救治。

4 討論

4.1 一站式緊密型急診管理模式取得初步成效

回顧10年來上海新華醫(yī)院一站式緊密型急診管理模式是一個全新的富有生機(jī)和活力的急救醫(yī)學(xué)模式，無論在組織管理、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、科室設(shè)置等方面都有獨(dú)特的創(chuàng)新和建樹。做到了預(yù)檢智能化、人員專業(yè)化、流程一站式、急救一體化、搶救現(xiàn)場化，體現(xiàn)了現(xiàn)代急診醫(yī)療便捷、高效、安全的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了“以病人為中心”的現(xiàn)代急救理念。這種管理模式已取得初步成效，通過實(shí)踐使上海新華醫(yī)院的急危重癥患者的急救水平達(dá)到了國內(nèi)領(lǐng)先水平。

目前上海新華醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心已發(fā)展成為一個集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性部門，實(shí)現(xiàn)了集院前急救-急診搶救室-急診手術(shù)室-急診病房(含創(chuàng)傷病房)和急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit， EICU）的一體化模式。堅(jiān)持危重患者全程救治的連續(xù)性和規(guī)范性，有效減少中間環(huán)節(jié)。這種一體化的收治模式避免了因多科會診延誤急救時間，有效提高了搶救的時效性，提高了多發(fā)傷搶救的成功率。

上海新華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心除臨床醫(yī)療力量配備，還建立了保障醫(yī)療的技術(shù)平臺——急診衛(wèi)星實(shí)驗(yàn)室、急診血液凈化技術(shù)平臺、氣道管理技術(shù)平臺、急診床旁超聲技術(shù)平臺和急救模擬訓(xùn)練平臺。各醫(yī)療輔助部門如藥劑科、掛號收費(fèi)處、檢驗(yàn)科、影像科、入院辦理處等部門也同時在急診醫(yī)學(xué)中心配備，確保急診患者能夠獲得連貫、及時、有效地救治?？s短了急診就醫(yī)時間，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高了患者的滿意度。

4.2 急診信息化、智能化管理的發(fā)展趨勢

急診的發(fā)展和進(jìn)步的重要標(biāo)志是診斷和治療的信息化、智能化管理。在未來急診學(xué)科的發(fā)展中將借助于醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)化的建設(shè)，從而實(shí)現(xiàn)急診醫(yī)療全程計(jì)算及電子網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行和管理。當(dāng)患者到達(dá)急診時，醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)同步運(yùn)行，急診患者登記、急診患者查詢、工作量統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑處理都通過醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生、護(hù)士及各輔助科室人員通過信息網(wǎng)絡(luò)獲得患者相關(guān)信息。急診患者登記信息系統(tǒng)為急診管理提供了重要的數(shù)據(jù)資料，有利于急診工作管理及流行病學(xué)的調(diào)查分析。急診醫(yī)學(xué)信息知識庫幫助醫(yī)生查閱資料、加強(qiáng)急診專業(yè)人才培養(yǎng)，遠(yuǎn)程醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)的建立可以實(shí)現(xiàn)急診病例遠(yuǎn)程會診、病例討論、經(jīng)驗(yàn)交流。網(wǎng)上平臺的建立使更多的醫(yī)務(wù)人員了解急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使醫(yī)院各個部門能夠了解急診工作，相互支持與協(xié)作。

[1] 張良,欒瑞,張紅利,等.人性化視角下醫(yī)院急診科一站式服務(wù)的實(shí)施與優(yōu)化[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(7): 66-67.

[2] 呂傳柱,張海濤,張偉,等.探索符合國情的急診流程設(shè)計(jì)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(1):13-18.

[3] 王紅娜,吳國松,柯云楠,等.急診病人安全評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(5):24-25.

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Practice and discussion about one-stop compact emergency management mode in Shanghai Xin Hua Hospital /

YANG Jiong, CHEN Pei, FEI Aihua, CHEN Lei// Chinese Hospitals. -2017,21(1):15-17

emergency medical care, one stop service, emergency management

The emergency care volume of Xin Hua Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine keeps ranking among the top in Shanghai all the year round. Xin Hua Hospital is one of the first hospitals in China to establish the integrated operation and management mode of first aid, trauma and ICU. With the change of medical model, the original loose management model of emergency medical service can no longer adapt to the needs of emergency patients and it also exposes many weak link at the same time. The emergency department of Xin Hua Hospital put forward to build a one-stop and compact emergency management model, which realized intelligent triage, specialized personnel, one-stop process, integrated first aid, field rescue, and informationization management through practice and exploration . This model embodies the characteristics of modern emergency medical treatment featuring convenience, high efficiency and safety, and reflected modern first aid concept of "patient centered". This mode has been preliminary achievements, making the Xin Hua Hospital emergency diagnosis and treatment level towards a new stage.

2016-07-07](責(zé)任編輯 張曉輝)

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，200092 上海市楊浦區(qū)控江路1665號

陳 磊：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任，副主任醫(yī)師

E-mail：fcyc6110@126.com