王影+王海芹+張空+陳志霞

隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，社區(qū)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性病的流行趨勢(shì)日趨嚴(yán)重，由此帶來(lái)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益沉重，成為威脅居民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。2009年上海市徐匯區(qū)開(kāi)始試點(diǎn)家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目，2013年上海市政府將該項(xiàng)目列入年度重點(diǎn)工作和十件民生實(shí)事，同時(shí)制定了《上海市實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目工作方案》和《慢病管理方案》，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成為慢病居民慢病管理的主要執(zhí)行者。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、全科醫(yī)師、預(yù)防保健人員、社區(qū)護(hù)士及其他人員組成。社區(qū)護(hù)士是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不可或缺的重要組成部分，是慢病管理的重要實(shí)施者。為了進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生服務(wù)模式，明確社區(qū)護(hù)士職責(zé)，本課題組對(duì)社區(qū)193名慢病患者進(jìn)行護(hù)士角色功能調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

對(duì)2013年6月—12月在上海市徐匯區(qū)斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者，采用便利抽樣的方法抽取193名慢性病患者，對(duì)193名慢病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2調(diào)查方法

通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的檢索梳理總結(jié)，經(jīng)過(guò)與專家討論設(shè)計(jì)出問(wèn)卷調(diào)查表。調(diào)查表涉及到領(lǐng)導(dǎo)者、指導(dǎo)者、照料者、倡議者、組織管理者、協(xié)調(diào)合作者、觀察研究者7個(gè)方面。正式調(diào)查前通過(guò)對(duì)20名慢病患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對(duì)調(diào)查表進(jìn)行效度檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)5名公共衛(wèi)生學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)專家評(píng)定，調(diào)查表內(nèi)容效度為0.887，內(nèi)部一致性信度為0.935，表明調(diào)查表具有良好的信效度。

設(shè)徐匯區(qū)斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士長(zhǎng)為調(diào)查員，經(jīng)過(guò)對(duì)調(diào)查表相關(guān)內(nèi)容的專業(yè)培訓(xùn)后，負(fù)責(zé)調(diào)查表的發(fā)放、回收和內(nèi)容釋疑。問(wèn)卷調(diào)查遵循自愿參與和知情同意的原則，由被調(diào)查人匿名填寫(xiě)并獨(dú)立完成調(diào)查表，調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)回收。調(diào)查前，調(diào)查員必須向被調(diào)查人說(shuō)明本研究的意義、目的、護(hù)士角色功能的含義以及相關(guān)注意事項(xiàng)。調(diào)查表總計(jì)發(fā)放193份，收回180份有效調(diào)查表，有效率為93.2%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

錄入資料采用EpiData3.1軟件，用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用百分比進(jìn)行數(shù)據(jù)描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

慢病患者基本情況見(jiàn)表1。

2.2慢病管理模式下社區(qū)護(hù)士的角色功能

慢病患者期待的社區(qū)護(hù)士角色功能依次為：指導(dǎo)者、照料者、組織管理者、觀察研究者、協(xié)調(diào)合作者、領(lǐng)導(dǎo)者、倡議者。而目前在工作中，慢病患者認(rèn)為需加強(qiáng)的護(hù)士角色功能依次為指導(dǎo)者（41.2%）、協(xié)調(diào)合作者（21.3%）、觀察研究者（13.4%）、組織管理者（12.3%）、照料者（8.4%）、倡議者（5.3%）、領(lǐng)導(dǎo)者（3.8%）。見(jiàn)表2。

本次調(diào)查研究中，127名（70.5%）患者認(rèn)為社區(qū)護(hù)理管理體系不健全，造成社區(qū)護(hù)士角色功能發(fā)揮受阻的最大因素是社區(qū)護(hù)士參與全科醫(yī)療服務(wù)的工作定位不夠清晰、分工不夠細(xì)化；113名（62.7%）患者認(rèn)為社區(qū)慢病管理的開(kāi)展需要相關(guān)政府部門(mén)的政策傾斜和大量資金的注入。目前政府部門(mén)對(duì)于涉及公共衛(wèi)生的財(cái)力、物力、人力的投入均有不足的現(xiàn)狀，無(wú)法保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足轄區(qū)內(nèi)人群對(duì)于健康服務(wù)的需求，是影響社區(qū)護(hù)士角色的重要因素。社區(qū)護(hù)理服務(wù)形式單調(diào)，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)護(hù)士的依從性低也是其功能影響的關(guān)鍵因素。

3 討論

本研究從社區(qū)慢病患者的視角研究社區(qū)護(hù)士的角色功能，研究顯示，慢病患者期待社區(qū)護(hù)士所承擔(dān)的主要是指導(dǎo)者、照料者、組織管理者，而在現(xiàn)實(shí)工作中指導(dǎo)者、協(xié)調(diào)合作者則是最需要加強(qiáng)的，這也是目前患者認(rèn)為社區(qū)護(hù)理工作中最為不足之處。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)健康和疾病的概念有了新的理解。隨之而來(lái)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變產(chǎn)生了“以病人為中心”的護(hù)理模式，該模式幫助人們?cè)诮】蹬c生理的基礎(chǔ)上，意識(shí)到健康與心理、健康與環(huán)境之間的關(guān)系。這種護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)了在傳統(tǒng)護(hù)理過(guò)程中注意患者的生理情況、病理狀態(tài)之外，護(hù)士還要進(jìn)一步觀察病人的精神狀態(tài)、心理狀態(tài)，了解患者的家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)情況，以此為考量采取不同的護(hù)理措施。鼓勵(lì)有效溝通的延續(xù)性多病種管理模式，積極促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及社區(qū)健康資源支持以滿足居民健康需求和賦予居民自我健康管理的能力及權(quán)力[1]。因此，建立以全人群為基礎(chǔ)，以患者為中心，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士管理者，組織者和指導(dǎo)者的角色功能尤為重要，建立健全社區(qū)護(hù)理管理模式，增強(qiáng)居民自我健康負(fù)責(zé)意識(shí)及能力的新型慢病管理模式成為當(dāng)務(wù)之急[2]。

目前社區(qū)護(hù)士的工作主要以醫(yī)療服務(wù)為主，同時(shí)負(fù)責(zé)部分非社區(qū)團(tuán)隊(duì)護(hù)士的工作內(nèi)容。民政部公布的《2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截止2015年底中國(guó)65歲以上老年人占總?cè)丝诘?0.5%。隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，慢性病人數(shù)不斷增加，老年護(hù)理和慢性病護(hù)理的需求出現(xiàn)了一個(gè)明顯的遞增，這些護(hù)理的開(kāi)展場(chǎng)所主要集中在社區(qū)和家庭。這就意味著大部分護(hù)士將走出醫(yī)院，走向社區(qū)和家庭，為基礎(chǔ)一體化的衛(wèi)生護(hù)理做保障。

隨著人們生活水平的提高，居民健康意識(shí)逐步增強(qiáng)，“對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)”成為人們的普遍共識(shí)。不健康的行為危險(xiǎn)因素如吸煙、身體活動(dòng)不足、不健康飲食、有害飲酒等會(huì)導(dǎo)致慢性病的發(fā)生，加劇病情并影響治療的效果[3]。作為個(gè)體，生理遺傳及社會(huì)環(huán)境因素?zé)o法改變，但行為因素是可以通過(guò)健康教育主觀改變的。就慢病患者而言，他們更希望可以從社區(qū)護(hù)士處獲得健康知識(shí)的宣教，包括慢性病的管理、各人群及病種的健康指導(dǎo)等。社區(qū)護(hù)士可以通過(guò)指導(dǎo)人們健康知識(shí)幫助他們實(shí)現(xiàn)健康的生活方式和行為。從短期來(lái)看，健康教育的受益面可能遠(yuǎn)不如為患者提供護(hù)理和治療大，但就疾病的預(yù)防和預(yù)后而言，健康教育的意義就十分深遠(yuǎn)。護(hù)理人員將在未來(lái)的衛(wèi)生保健系統(tǒng)中將做出更加重要獨(dú)特的貢獻(xiàn)。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)理體系的不完善、政府投入的不足等方面是影響護(hù)士角色功能的重要因素。為加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)護(hù)士角色功能的充分發(fā)揮，政府部門(mén)應(yīng)予以重視和政策資金的支持。通過(guò)對(duì)于加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，建立及健全相關(guān)服務(wù)保障機(jī)制，進(jìn)一步改善居民的健康狀況。此外，衛(wèi)生管理部門(mén)還應(yīng)考慮健全合理的考核制度，建立相應(yīng)的激勵(lì)制度。通過(guò)為社區(qū)護(hù)士提供發(fā)展的平臺(tái)，為其開(kāi)展科研創(chuàng)造條件，為其職稱晉升提供空間等措施，來(lái)提高社區(qū)護(hù)士的職業(yè)滿意度。社區(qū)護(hù)士自身也應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要意義，強(qiáng)化專業(yè)榮譽(yù)感，完成承擔(dān)的責(zé)任[4-5]。將社區(qū)護(hù)士的角色定位逐步拓寬，工作內(nèi)容從傳統(tǒng)單一的疾病護(hù)理發(fā)展至對(duì)于疾病的預(yù)防與控制，進(jìn)一步滿足慢病患者的期待和需求，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士在健康教育、健康管理以及慢病管理等方面作用的發(fā)揮，完善護(hù)士的功能定位。

參考文獻(xiàn)

[1]MUSACCHIO N，SCHER A， GIANCATERINI A， et al. Impact of a chronic care model based on patient empowerment on the management of type 2 diabetes： Effects of the SINERGIA programme [J]. Diabet Med， 2011， 28（6）： 724-730.

[2]王凌云，韓琤琤，馬鵬濤，等.家庭醫(yī)生式服務(wù)中社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系的構(gòu)建與實(shí)踐[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（25）：3002-3005.

[3]趙文華，施小明，張娟，等.全民健康生活方式行動(dòng)的實(shí)施策略與科學(xué)證據(jù)[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2013，21（3）：257-259.

[4] 張志鳳，馬玉萍 . 社區(qū)護(hù)士做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（6）：106-107.

[5] 靳婕，周穎清. 全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式下社區(qū)護(hù)士與全科醫(yī)生工作內(nèi)容的研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（34）：3899-3902.

【作者簡(jiǎn)介】王影（1983—），女，主管護(hù)師，學(xué)士（收稿日期：2015-12-04）

【通信作者】王海芹，E-mail：2665601745@qq.com