金星星 顧旭東 馬小欣

心血管疾病是世界范圍內(nèi)威脅人類健康和生命的重要疾病，居我國死因的首位［1］。而且由于城市化、老齡化及生活方式轉(zhuǎn)變，心血管疾病的危險因素水平持續(xù)上升，冠心病患病人數(shù)呈現(xiàn)逐漸上升和年輕化的趨勢。冠心病具有高致殘率、高致死率的特點。目前，診斷冠心病的金標(biāo)準為冠狀動脈（冠脈）造影，但是，冠狀動脈造影為有創(chuàng)性檢查，需住院進行，且存在造影劑腎病、血管神經(jīng)損傷等風(fēng)險，而運動平板試驗為無創(chuàng)性檢查，門診即可進行，風(fēng)險小，簡單易行。作者2013年3月至2015年12月對102例行運動平板試驗陽性并在1周內(nèi)行冠脈造影的患者進行分析，旨在探討運動平板試驗對冠心病的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組102例患者，排除平素口服β受體阻滯劑者、嚴重腎功能不全（eGFR＜30ml/min）者、血小板重度減少（血小板＜5×109/L）者。其中男51例，女51例；年齡38～76歲，平均年齡（59.41±7.84）歲。

1.2 方法 對所有入選患者采集基礎(chǔ)臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史，是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、家族史，記錄運動平板試驗結(jié)果及冠脈造影結(jié)果。（1）運動平板試驗：使用美國GE公司生產(chǎn)的CASE marquette series 2000平板運動檢測系統(tǒng)，運動前測血壓，行靜息心電圖，并與運動中、后作對比。運動中每3min，停止運動后每2min自動同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并記錄血壓，運動后連續(xù)觀察8min。運動終點為出現(xiàn)以下情況之一：達到靶心率，即（220-年齡）的85%以上；心電圖陽性；心絞痛；步態(tài)不穩(wěn)；室性心動過速；血壓下降。陽性標(biāo)準：出現(xiàn)以下兩項中的任何一項即可判定為陽性：典型心絞痛；R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，J點后80ms ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，如運動前有ST段水平型或下斜型壓低者，應(yīng)在原基礎(chǔ)上再壓低≥ 0.1mV，持續(xù) ＞2min［2］。（2）冠脈造影：使用德國西門子Artis dFC機，采用Judkin法，冠狀動脈造影陽性標(biāo)準為其中≥1支主要血管血管狹窄≥50%。（3）記錄患者相關(guān)臨床資料：年齡、性別、吸煙史（＞15支/d）、高血壓、糖尿病、高脂血癥（LDL-C＞4.6mmol/L）、家族史。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析；計數(shù)資料以n及%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈造影結(jié)果和性別、年齡分析 將102例患者根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為真陽性組（A組）和假陽性組（B組），A組43例，其中男27例，女16例。B組59例，其中男24例，女35例。男性假陽性率為47.06%，女性假陽性為68.63%，兩者有顯著差異（P=0.027）。B組平均年齡（57.66±6.95）歲，A組平均年齡（61.81±8.42）歲，兩組有顯著差異（P=0.008）。

2.2 冠脈造影結(jié)果和相關(guān)危險因素分析 A組合并高血壓26例，高血壓患病率為60.47%；患糖尿病5例，糖尿病患病率為11.63%；吸煙14例，吸煙率為32.56%。B組合并高血壓26例，高血壓患病率為44.07%；患糖尿病5例，糖尿病患病率為8.47%；吸煙14例，吸煙率為23.73%。A組的高血壓患病率，糖尿病患病率及吸煙率均高于冠脈造影陰性組，雖然兩組未達到顯著差異。而A組合并危險因素≥2個的患者22例，占51.16%，B組合并危險因素≥2個的患者9例，占15.25%，兩組有顯著差異（P=0.000）。

2.3 冠脈造影和低密度脂蛋白結(jié)果分析 將A組進一步分為單支病變組、兩支病變組、三支及主干病變組，比較各組間的低密度脂蛋白情況，結(jié)果顯示，隨著冠脈病變程度加重，低密度脂蛋白呈現(xiàn)升高趨勢，其中三支及主干病變組的低密度脂蛋白顯著高于B組（P=0.030）和單支病變組（P=0.041），見表1。

表1 冠脈造影和低密度脂蛋白結(jié)果分析（

表1 冠脈造影和低密度脂蛋白結(jié)果分析（

注：與 B組比較，*P=0.030；與單支病變組比較，#P=0.041

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3 討論

雖然冠脈造影是目前診斷冠心病的金標(biāo)準，但是運動平板試驗作為一種無創(chuàng)性檢查，仍顯示出其在篩選冠心病方面的獨特優(yōu)勢。本資料結(jié)果顯示，運動平板試驗的陽性預(yù)測值為42.16%，性別方面，女性的假陽性（68.63%）明顯高于男性（47.06%）；年齡方面，假陽性組的平均年齡（57.66±6.95）明顯低于真陽性組（61.81±8.42）。楊柳等［3］曾對447例可疑冠心病患者的冠脈造影、運動平板結(jié)果分析，得出運動平板陽性預(yù)測值為65.1%，本資料運動平板陽性預(yù)測值低于文獻報道，分析可能與入選人群有關(guān)：（1）部分具有冠心病典型癥狀，合并多種危險因素的可疑冠心病患者，直接選擇住院行冠脈造影檢查，省去了門診運動平板檢查，從而導(dǎo)致本入選人群中運動平板假陽性偏高。（2）醫(yī)生擔(dān)心漏診，故對一些冠心病可能性較低的患者進行運動平板試驗以初步排除冠心病，提高了運動平板的假陽性率。Sagarad SV等［4］曾對行運動平板試驗的600例患者進行合理性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中298例患者行運動平板是不合理的，尤其是年齡較輕和女性患者。

除去入選人群因素，導(dǎo)致運動平板假陽性的原因：（1）植物神經(jīng)功能紊亂，尤其是絕經(jīng)期女性，其臨床表現(xiàn)為胸痛胸悶，基礎(chǔ)心電圖常有非特異性ST-T改變。（2）長期高血壓：高血壓可導(dǎo)致左室肥厚，外周血管阻力增加，運動時，心肌耗氧增加，心內(nèi)膜下心肌灌注減少，心肌缺血，導(dǎo)致ST段下移［5］。（3）冠脈微血管病變：冠脈造影雖然目前是診斷冠心病的“金標(biāo)準”，也存在缺陷，因為冠心病的病理、生理機制不僅包括斑塊相關(guān)的心外膜動脈阻塞，也包括正?；蛴邪邏K動脈局限或彌漫的痙攣，微血管功能障礙等［6］。冠脈造影側(cè)重對大中心外膜動脈進行觀察，而對直徑＜100μm的微小冠狀動脈阻塞無法進行診斷。導(dǎo)致部分冠脈微血管病變的患者冠脈造影為陰性，而運動平板為陽性，也增加了假陽性率。

本資料顯示，雖然冠脈造影陽性組中，高血壓和糖尿病患病率、吸煙率均大于冠脈造影陰性組，但兩組間尚未達到顯著差異。冠脈造影陽性的患者中，≥2個危險因素的患者占84.62%，而該比例在冠脈造影陰性組中僅為15.25%，兩者有顯著差異。提示在門診對患者進行運動平板處方前，如能結(jié)合患者冠心病危險因素分析，則能明顯提高冠脈造影陽性率，從而使運動平板的使用更趨于合理。隨著冠脈病變程度的加重，低密度脂蛋白膽固醇呈現(xiàn)升高的趨勢。

總之，運動平板試驗對冠心病的診斷具有重要意義，但由于各種因素的存在，導(dǎo)致運動平板假陽性率較高。如能結(jié)合患者性別、年齡、是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史等危險因素，合理選擇進行運動平板試驗，可提高運動平板的陽性預(yù)測值。

［1］ 郭瑞,王增武．我國常見心血管疾病的流行現(xiàn)狀及人群干預(yù)效果． 中華心血管病雜志．2014,42(4):357-360．

［2］ 黃宛．臨床心電圖學(xué)．第五版．北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:90-94．

［3］ 楊柳,舒茂琴．活動平板試驗結(jié)合冠心病危險因素對冠心病的診斷意義探討． 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2004,26(2):167-168．

［4］ Sagarad SV,Sukhani N,Machanur B,et al．Study to Evaluate current trends in appropriate usage of treadmill exercise testing．J Clin Diagn Res,2016,10(9):40-42．

［5］ 蔣敏,王明新,嚴華．平板運動試驗與冠狀動脈造影的對比研究．吉林醫(yī)學(xué),2011,12(32):7224-7225．

［6］ 劉兆平．2013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南重點解讀．中國醫(yī)學(xué)前言雜志,2013,5(10):48-50．