唐春妍 袁武鋒 祁曉燕 王 帥

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CHD）在我國發(fā)病率較高，而急性冠狀動脈綜合征（ACS）的發(fā)生對患者生命造成極大威脅。研究表明，炎癥在動脈粥樣硬化及心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要的促進作用［1］。血小板和白細胞參與的炎癥反應(yīng)在動脈硬化性血栓形成性疾病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用［2］。CD40L為CD40配體，可來自于多種細胞，其與活化血小板等表達的CD40結(jié)合后形成的復(fù)合物為免疫及炎癥反應(yīng)中重要的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，在CHD及ACS的發(fā)病機制中起著較為重要的作用［3］。然而作為炎癥標志物，CD40L與CHD并發(fā)ACS的關(guān)系并不清楚。因此，本文旨在觀察和評估血清可溶性CD40和CD40L（sCD40，sCD40L）與冠心病患者發(fā)生ACS風(fēng)險的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年1月至10月在浙江省人民醫(yī)院首次住院的CHD患者125例，其中男67例，女43例；年齡41～73歲，中位年齡54歲。穩(wěn)定型心絞痛（SAP）29例，不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）38例、非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEAMI）32例、ST段抬高性急性心肌梗死（STEAMI）26例。合并糖尿病35例，高血壓42例，高血脂26例，合并＞2種疾病22例。冠心病的診斷參照國家衛(wèi)生計生行業(yè)標準《冠狀動脈硬化性心臟病診斷標準》WS319-2010。排除標準：急慢性感染、炎癥、腦血管疾病、惡性腫瘤、肝腎疾病，1周內(nèi)接受任何藥物治療者。另選取同期64例初診符合上述排除標準的高血壓、高血糖和高血脂（三高）患者作為疾病對照組，其中男37例，女27例；年齡40～77歲，中位年齡55歲。包括糖尿病20例，高血壓23例，高血脂15例，合并＞2種疾病者6例。同時按性別、年齡相匹配選取同期50例體檢健康者作為正常對照組，其常規(guī)血液學(xué)、心電圖、X線以及B超等檢查未見明顯異常，1周內(nèi)未服用藥物。

1.2 方法 （1）樣本采集及處理：患者及體檢者于清晨空腹靜脈采血，采集枸櫞酸三鈉1：9抗凝血2.7ml，無抗凝血3ml，分別以1500g 離心5min分離血漿和血清，血漿置于-70℃冰箱保存，血清及時測定。（2）樣本測定：保存的血漿在臨用時從冰箱取出后于37℃水浴迅速復(fù)融，＜1h以上海太陽生物技術(shù)公司sCD40和sCD40L ELISA試劑盒和BIO-RAD800酶標儀測定二者濃度；分離的血清＜2h以貝克曼庫爾特IMMAGE800型特定蛋白分析儀測定超敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）濃度，以雅培I-2000化學(xué)發(fā)光儀測定心肌肌鈣蛋白I（cTnI）濃度。操作嚴格按照儀器SOP和試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)資料以（s）表示，cTnI以中位數(shù)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗，兩組間比較采用成組t檢驗，cTnI采用秩和檢驗。相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)性分析，風(fēng)險評估采用Logistic單因素和多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與對照組各指標水平比較 CHD組Hs-CRP濃度、血漿sCD40L和sCD40L濃度、cTnI濃度均顯著高于疾病對照組和正常對照組（P＜0.001），見表1。

表1 CHD患者與對照者Hs-CRP、sCD40、sCD40L和cTnI比較（

表1 CHD患者與對照者Hs-CRP、sCD40、sCD40L和cTnI比較（

注：與正常對照組和疾病對照組比較，*P＜0.001

?

2.2 各型冠心病組血漿sCD40L和sCD40L濃度比較 ACS組血漿sCD40L和sCD40L水平均顯著高于SAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。ACS組中，UAP、NSTEMI、STEMI三組間血漿sCD40L和sCD40L水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同CHD組間sCD40表達和sCD40L水平比較（

表2 不同CHD組間sCD40表達和sCD40L水平比較（

注：與SAP組比較，*P＜0.001

?

2.3 CHD患者sCD40和sCD40L與Hs-CRP和cTnI的相關(guān)性 總CHD、SAP患者sCD40和sCD40L水平與Hs-CRP和cTnI 濃度均呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），sCD40和sCD40L水平與cTnI濃度的相關(guān)性均高于與Hs-CRP濃度的相關(guān)性，而sCD40L水平與cTnI和Hs-CRP濃度的相關(guān)性均高于sCD40。ACS患者sCD40和sCD40L與cTnI和Hs-CRP濃度相關(guān)性極低（P＞0.05）。

2.4 sCD40和sCD40L對ACS風(fēng)險評估的Logistic回歸分析 單因素回歸分析顯示，sCD40、sCD40L、Hs-CRP和cTnI均為ACS的危險因素，多因素回歸分析顯示，調(diào)整Hs-CRP和cTnI的影響后，sCD40L為ACS的獨立危險因素而sCD40非ACS獨立危險因素。

3 討論

動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展與慢性炎癥關(guān)系密切［4］。CRP作為敏感的炎癥標志物已得到公認［5］。CD40主要表達于B淋巴細胞，其天然配體CD40L主要表達于T細胞、內(nèi)皮細胞、平滑細胞、活化的血小板等。CD40-CD40L相互作用是白細胞、血小板等炎癥細胞之間傳遞炎癥和免疫信號的重要途徑，并可調(diào)節(jié)多種炎癥反應(yīng)。因此，CD40/CD40L也可作為炎癥反應(yīng)指標。sCD40和sCD40L代表循環(huán)總體水平，與多種炎癥細胞表達和分泌的總CD40及CD40L有一致性，可間接反映CD40及CD40L總體表達數(shù)量。本資料結(jié)果顯示，CHD患者血清Hs-CRP濃度、血漿sCD40和sCD40L及cTnI水平均顯著高于單純高血壓、糖尿病和高血脂等三高人群，表明CHD患者可表現(xiàn)為CD40和CD40L高表達，并與炎癥反應(yīng)引起的CRP升高以及冠狀動脈病變所致的心肌損傷引起的cTnI升高變化趨勢基本一致，提示測定可溶性CD40和CD40L在CHD診治中具有明顯應(yīng)用價值。

CRP是心血管疾病獨立的危險因子，也是心血管事件的預(yù)測因子；CRP還是心血管疾病危險分層指標，并作為心血管疾病治療的靶點。作為啟動和調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的主要介質(zhì)CD40及其配體CD40L，可上調(diào)多種促炎介質(zhì)水平，從而在動脈粥樣硬化形成中起重要作用。在本資料中，sCD40和sCD40L水平在SAP患者中顯著低于ACS患者，差異非常明顯，表明血漿sCD40和sCD40L水平升高可能預(yù)示CHD患者病情進展，有發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險，而測定CHD患者血漿sCD40和sCD40L水平可能有助于及時預(yù)測ACS的發(fā)生。然而進一步分層分析結(jié)果顯示，血漿sCD40和sCD40L水平在不同的ACS患者中并無顯著差異，表明心肌缺血程度與血漿sCD40和sCD40L水平并無明顯關(guān)系。因此，以上結(jié)果提示sCD40和sCD40L水平可能與CHD患者冠狀動脈血管炎癥活動及血栓形成有關(guān)，而與炎癥活動和血栓所致的血管狹窄程度無明顯關(guān)系，在SAP患者中sCD40和sCD40L水平與CRP濃度與cTnI濃度呈顯著正相關(guān)，而在ACS患者中并無顯著相關(guān)性，表明CD40和CD40L水平升高與CHD患者病情進展并發(fā)ACS有一定關(guān)系，可能有助于ACS預(yù)測的指標，但與ACS嚴重程度關(guān)系不大。分析其原因可能在于二者水平升高是基于白細胞、血小板等各種炎癥細胞活化增加而分泌增加，同時可誘導(dǎo)已存在粥樣硬化的冠狀動脈血管不同程度的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊活動加劇、血栓不同程度形成而引起CHD病情進展，而其炎癥程度增加導(dǎo)致CRP升高，而血栓形成加劇引起心肌缺血增加導(dǎo)致cTnI水平升高。因此，以上結(jié)果提示，CHD患者血漿sCD40和sCD40L水平越高，其發(fā)生ACS的可能性越高，二者水平可作為CHD進展的判斷指標。

進一步的風(fēng)險評估分析顯示，盡管單因素回歸分析顯示，sCD40和sCD40L均為ACS發(fā)生的風(fēng)險指標，但是多因素回歸分析卻表明僅sCD40L為CHD患者發(fā)生ACS的獨立危險因子，進一步提示測定血漿sCD40L水平有助于評估和預(yù)測ACS發(fā)生的風(fēng)險。前述表明sCD40L水平與CHD嚴重程度關(guān)系密切，提示CD40L表達可能在CD40-CD40L復(fù)合體調(diào)節(jié)炎癥中起著主導(dǎo)作用，從而誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)并參與炎癥過程。因此，測定血漿可溶性CD40L水平有助于及時預(yù)測CHD患者發(fā)生ACS的可能。

［1］ Sena N,Afsarb B,Ozcanc F,et al．The neutrophil to lymphocyte ratio was associated with impaired myocardial perfusion and long term adverse outcome in patients with ST-elevated myocardial infarction undergoing primary coronary intervention．Atherosclerosis,2013,228(1):203-210．

［2］ 葛蘭,周欣,孫海英,等．外周血白細胞-血小板聚集體在肌鈣蛋白陰性的急性冠脈綜合癥患者和健康人群的分布差異．武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,22(4):245-248．

［3］ Senhaji N,Kojok K,Darif Y,et al．The Contribution of CD40/CD40L Axis in Inflammatory Bowel Disease:An Update．Front Immunol, 2015,6(1):529．

［4］ 張繼業(yè)．炎癥﹑免疫與高血壓．心腦血管病防治,2012,12(1):1-3．

［5］ 張琛濤,莫新玲．冠心病﹑高血壓與血清同型半胱氨酸﹑超敏C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性． 中國老年學(xué)雜志,2013,33(5):1035-1037．