張雪珍+吳應(yīng)珍

摘要：隨著大病保險(xiǎn)政策的不斷推行，大病保險(xiǎn)覆蓋的范圍日益擴(kuò)大。文章從大病保險(xiǎn)政策出臺(tái)以來(lái)，各地政府實(shí)施方案的效果入手，從經(jīng)濟(jì)和社會(huì)可行性、制度可行性、技術(shù)可行性四個(gè)方面分析了大病保險(xiǎn)異地結(jié)算是否具有可行性，在整體性治理理論指導(dǎo)下，研究大病保險(xiǎn)政策是否符合居民的需要，如何才能更好的實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)異地結(jié)算。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；整體性治理；異地結(jié)算；可行性

在中國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的今天，仍然面臨著因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。2012年 8月，國(guó)務(wù)院六部委共同發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，各地政府紛紛籌劃大病保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施方案。2015年8月，國(guó)務(wù)院辦公廳又發(fā)布了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，提出了要穩(wěn)定資金來(lái)源、提高統(tǒng)籌層次、擴(kuò)大覆蓋范圍，并鼓勵(lì)有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

一、大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的經(jīng)濟(jì)可行性

（一）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷增加，為大病保險(xiǎn)更高層次的發(fā)展提供了資金支持。2015年國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)636138.7億元、人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)46629元、衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)35312.4億元，其中2001～2014年衛(wèi)生總費(fèi)用平均增長(zhǎng)速度為15.7%。從表1可以看到，2011～2014年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重也不斷增加，為大病保險(xiǎn)的異地結(jié)算提供了更穩(wěn)定的資金來(lái)源。2014年，杭州市全市生產(chǎn)總值達(dá)9206.16億元、人均生產(chǎn)總值129448元，全市保險(xiǎn)收入3204138元、保險(xiǎn)賠付1190338元。杭州市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展成為杭州實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的基礎(chǔ)和保障。

（二）醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU(xiǎn)基金保障

隨著大病保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”的多層次醫(yī)療保障體系。其中統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)基金成為大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的主要資金來(lái)源，各省市相應(yīng)建立了統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)基金賬戶，并進(jìn)行專項(xiàng)管理。杭州市基本醫(yī)療保障基金包括統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金、醫(yī)療困難救助資金和個(gè)人賬戶基金。其中，統(tǒng)籌基金包括職工醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金；重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金和職工醫(yī)保。醫(yī)保基金的來(lái)源包括個(gè)人和單位的繳納，基金的存款利息，政府補(bǔ)貼，法人、公民及其他組織的捐贈(zèng)和其他收入。醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU(xiǎn)基金為大病保險(xiǎn)異地結(jié)算提供了基本的、穩(wěn)定的資金保障。

（三）個(gè)人賬戶基金可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算

2013年杭州市人民政府辦公廳根據(jù)國(guó)家和浙江省有關(guān)醫(yī)療保障經(jīng)管辦的管理要求，發(fā)布了《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實(shí)施細(xì)則的通知》，通知參保人員的個(gè)人賬戶由杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一建立和管理，每年年底對(duì)參保人員的個(gè)人賬戶進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn)。結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)，根據(jù)繳費(fèi)、劃賬基數(shù)、年齡或人員類別等預(yù)設(shè)第二年個(gè)人賬戶的當(dāng)年資金。年內(nèi)新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或跨年度續(xù)保的人員，其個(gè)人賬戶當(dāng)年資金在辦理參（續(xù)）保手續(xù)的當(dāng)月預(yù)設(shè)。個(gè)人賬戶當(dāng)年的實(shí)際計(jì)入資金從繳費(fèi)當(dāng)月開始起按月劃入。個(gè)人賬戶當(dāng)年的結(jié)余部分，年度結(jié)轉(zhuǎn)后可以轉(zhuǎn)為歷年資金。

個(gè)人賬戶的當(dāng)年資金除了用于支付醫(yī)保開支范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費(fèi)，還可以在個(gè)人賬戶結(jié)余資金的年度結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)，按當(dāng)年12月31日?qǐng)?zhí)行的銀行活期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息一次，產(chǎn)生的利息計(jì)算在其個(gè)人賬戶的歷年資金。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。個(gè)人賬戶也可以隨參保人員進(jìn)行跨統(tǒng)籌地的流動(dòng)而轉(zhuǎn)移，只要按照規(guī)定辦理個(gè)人賬戶清算和相關(guān)的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)即可。個(gè)人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、清算有利于盤活大病保險(xiǎn)異地結(jié)算資金鏈，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)異地結(jié)算資金的有序轉(zhuǎn)移接續(xù)。

（四）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金

2010年8月31日，杭州市人民政府辦公廳發(fā)布了《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理實(shí)施辦法的通知》，并依此建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金?！锻ㄖ芬?guī)定當(dāng)醫(yī)保基金當(dāng)年產(chǎn)生赤字時(shí)，不足部分由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和政府專項(xiàng)補(bǔ)助資金各承擔(dān)50%。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的建立，為大病保險(xiǎn)異地結(jié)算提供了兜底資金。

二、大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的社會(huì)可行性

（一）居民對(duì)大病保險(xiǎn)的參與度提高

2015年，杭州市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民人數(shù)為870.71萬(wàn)，比2014年增加30.5萬(wàn)。從表2可以看出，2015年杭州市醫(yī)療保健支出有所增長(zhǎng)，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障支出的增幅超過(guò)了人均可支配收入的增幅，說(shuō)明城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療保健方面的參與度有很大提高。居民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的參與度提高，一方面給基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加收入，另外一方面也擴(kuò)大了大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的保障范圍。

（二）大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的社會(huì)認(rèn)同度提高

人民群眾對(duì)大病保險(xiǎn)的認(rèn)知和接受程度決定了大病保險(xiǎn)異地結(jié)算推廣的必要性和可行性。截至2016年3月，全國(guó)大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)居民9.2億人，加上基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦的約1.3億人。國(guó)民對(duì)大病保險(xiǎn)的剛性需求越來(lái)越大，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保障水平要求越來(lái)預(yù)高，對(duì)大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的認(rèn)同度也越來(lái)越高。很多地區(qū)的大病保險(xiǎn)異地結(jié)算推廣都是自下而上的，其根本原因是國(guó)民的需求超過(guò)目前的供給能力。大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的社會(huì)認(rèn)同度提高，能促進(jìn)各地地方政府投入更多資金、技術(shù)和人員來(lái)保障大病保險(xiǎn)異地結(jié)算政策的實(shí)施和推廣。

三、大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的制度可行性

大病保險(xiǎn)制度在本質(zhì)上屬于基本醫(yī)保的拓展和延伸，具有準(zhǔn)公共物品的性質(zhì)。而且，大病保險(xiǎn)政策作為一項(xiàng)具體的醫(yī)保措施，在大病保險(xiǎn)制度的確立與發(fā)展過(guò)程中，政府始終占據(jù)著主導(dǎo)地位。因此，作為大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的治理主體，政府必須做好制度規(guī)劃和保障政策落實(shí)。只有政府在政策指導(dǎo)、制度供給、招投標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)制定、監(jiān)督管理、合同履行、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面處于主導(dǎo)性地位，才能保證大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的落實(shí)。

（一）大病保險(xiǎn)制度日益完善

目前，我國(guó)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本確立。自2012年《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見》發(fā)布至今，我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)逐步確立完善。我國(guó)大病保險(xiǎn)制度建立的相關(guān)文件見表3。

（二）大病保險(xiǎn)基金制度日益完善

大病保險(xiǎn)基金制度是大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的保障，完善的大病保險(xiǎn)基金制度能夠給大病保險(xiǎn)異地結(jié)算提供更加穩(wěn)定的資金供應(yīng)和資金轉(zhuǎn)移。杭州市大病保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余和多種方式的籌資。杭州市建立了大病保險(xiǎn)基金，實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ?。大病保險(xiǎn)的年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，其中基本醫(yī)保基金承擔(dān)10.5元，個(gè)人承擔(dān)4.5元。區(qū)級(jí)子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和區(qū)級(jí)離休干部無(wú)固定收入的配偶，應(yīng)由單位和個(gè)人繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)，由各區(qū)醫(yī)保部門進(jìn)行征收并上交到大病保險(xiǎn)基金專戶。大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌前，在大病保險(xiǎn)基金產(chǎn)生赤字時(shí)，除機(jī)關(guān)事業(yè)單位的人員、在杭大學(xué)生、子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和離休干部無(wú)固定收入配偶，按單位或人員隸屬關(guān)系由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)外，其他參保單位按單位稅務(wù)登記地、參保個(gè)人按個(gè)人戶籍所在地確定，由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%。

（三）大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制優(yōu)化

我國(guó)目前大病保險(xiǎn)制度主要采取的是政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦、醫(yī)保中心與多家保險(xiǎn)公司共保管理的方式。政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)保險(xiǎn)合同形式承辦、醫(yī)保中心與多家保險(xiǎn)公司共保管理的運(yùn)行方式，能夠更好的發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)、間接地提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次、有利于提高大病保險(xiǎn)服務(wù)水平和管理效率、有助于建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。但是，在管理過(guò)程中，商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)專業(yè)化水平、信用程度等面臨著重大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，政府無(wú)論是在招標(biāo)過(guò)程中還是商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的過(guò)程中，都要嚴(yán)格把關(guān)和監(jiān)控，避免投機(jī)行為導(dǎo)致的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

四、大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的技術(shù)可行性

（一）信息化時(shí)代，大數(shù)據(jù)共享

信息共享是實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的基礎(chǔ)。搭建信息共享平臺(tái)有助于實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)的信息交換，有助于實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一和信息共享。信息共享能夠拓展醫(yī)?？ǖ墓δ芎褪褂梅秶?，即在全國(guó)范圍內(nèi)使用統(tǒng)一的醫(yī)?？ǎㄉ鐣?huì)保障卡）。一方面能夠強(qiáng)化醫(yī)?？ㄙ~戶管理功能和個(gè)人身份證明，另一方面也能盡快完善醫(yī)?？ǖ碾娮硬v功能，提高參保人健康檔案信息的可攜帶性。另外，在均衡考慮各方利益和合理訴求的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范技術(shù)要求，確保相關(guān)信息系統(tǒng)尤其是醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息管理系統(tǒng)能夠無(wú)縫對(duì)接，能夠加強(qiáng)醫(yī)保信息的可傳遞性。但是，應(yīng)當(dāng)注意維護(hù)信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性以及安全運(yùn)行。因?yàn)樾畔⑵脚_(tái)的共享面越大、信息流量越大，其面臨的風(fēng)險(xiǎn)也就越大，必須重點(diǎn)預(yù)防信息泄漏或系統(tǒng)癱瘓可能造成的嚴(yán)重后果。

（二）互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療不僅是醫(yī)療方式的創(chuàng)新，也為大病保險(xiǎn)異地結(jié)算找到新的途徑。大病保險(xiǎn)異地結(jié)算一直面臨著報(bào)銷難的問(wèn)題，而互聯(lián)網(wǎng)的快速、高效、精準(zhǔn)正好能夠解決這一問(wèn)題。杭州市計(jì)生委推出的“智慧醫(yī)療”便民服務(wù)應(yīng)用就是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的典型例子。智慧醫(yī)療不僅能夠提供預(yù)約掛號(hào)、智能導(dǎo)診、排隊(duì)叫號(hào)、檢查單查詢、掌上支付、就診評(píng)價(jià)、健康宣傳、門診排班等基礎(chǔ)性服務(wù)，更能夠?qū)崿F(xiàn)掌上就醫(yī)的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用戶只需要在APP的個(gè)人中心注冊(cè)綁定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；無(wú)卡的用戶可以在任何一家市屬醫(yī)院辦理健康卡并注冊(cè)綁定，或者通過(guò)身份證號(hào)碼、手機(jī)號(hào)碼注冊(cè)?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展能夠擴(kuò)大就醫(yī)范圍、提高就醫(yī)管理效率、簡(jiǎn)化報(bào)銷程序等，有利于提高大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的操作性。

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（作者單位：甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)）