費(fèi)菲

醫(yī)改跨進(jìn)深水區(qū)和攻堅(jiān)期，利益格局調(diào)整更形復(fù)雜，體制機(jī)制性矛盾凸顯，呼喚改革聯(lián)動(dòng)性和推動(dòng)力度的加強(qiáng)。此時(shí)，全國(guó)醫(yī)改急需打開(kāi)一個(gè)突破口。

三明一夕成名。這個(gè)未富先老、職工醫(yī)保虧損嚴(yán)重的老工業(yè)城市就此進(jìn)入我們的視線。

三明醫(yī)改收獲若干改革紅利，成為樣板，然而很多質(zhì)疑和非議也隨即而來(lái)，毀譽(yù)討論異常激烈。本刊上期報(bào)道了質(zhì)疑三明醫(yī)改成效和做法的針對(duì)性答復(fù)，本期則詳細(xì)介紹三明醫(yī)改的典型經(jīng)驗(yàn)并綜合專家意見(jiàn)逐一點(diǎn)評(píng)。

“三個(gè)一”挑起擔(dān)，放手一搏

福建省衛(wèi)生計(jì)生委主任朱淑芳——

醫(yī)改堪稱世界性難題，福建黨政“一把手”親自掛帥，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)改革的第一責(zé)任和政府的辦醫(yī)責(zé)任。一是創(chuàng)建“三個(gè)一”辦醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)體制。即：一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)改決策部署，由省委書(shū)記親自擔(dān)任省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)；一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)分管“三醫(yī)”，負(fù)責(zé)醫(yī)改具體策劃，將衛(wèi)計(jì)、醫(yī)保、藥品流通等工作由一位省領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

一個(gè)組織機(jī)構(gòu)，即公立醫(yī)院管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱醫(yī)管委）作為實(shí)施改革的具體平臺(tái)，并要求“三個(gè)一”領(lǐng)導(dǎo)體制省、市、縣（區(qū)）全部覆蓋。各級(jí)醫(yī)管委主任由同級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，成員由相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人組成，把分散在編辦、衛(wèi)計(jì)、人社、藥監(jiān)等部門的相關(guān)職能進(jìn)行歸攏，專職履行政府辦醫(yī)和監(jiān)管公立醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)行的主體責(zé)任。目前，福建省醫(yī)管委內(nèi)部成立了綜合管理組、財(cái)務(wù)資產(chǎn)組、人事薪酬組、醫(yī)療價(jià)格組和醫(yī)療保障組等，分別由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任各組組長(zhǎng)，制定了內(nèi)部工作流程和部門職責(zé)；并采取月末定期會(huì)議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)公立醫(yī)院改革。福建省醫(yī)管委成立以來(lái)，已研究并實(shí)施了省屬公立醫(yī)院藥品帶量采購(gòu)、院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制改革、醫(yī)療價(jià)格調(diào)整等重大改革項(xiàng)目。二是建立督查考核機(jī)制。省級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位負(fù)責(zé)人分別與各設(shè)區(qū)市和平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)建立包保責(zé)任機(jī)制，定期開(kāi)展督查指導(dǎo)，推動(dòng)工作落實(shí)，并將醫(yī)改重要指標(biāo)納入省政府對(duì)各設(shè)區(qū)市的績(jī)效考核。省醫(yī)管委建立工作組掛鉤聯(lián)系省屬公立醫(yī)院制度，加強(qiáng)指導(dǎo)督查。同時(shí)整合搭建了全省醫(yī)改效果監(jiān)測(cè)管理平臺(tái)，及時(shí)分析評(píng)估全省醫(yī)改動(dòng)態(tài)。

專家點(diǎn)評(píng)：黨政“一把手”擔(dān)任省級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，為深層次醫(yī)改重新“分蛋糕”提供了最要緊的組織保障，確保改革少障礙推進(jìn)。一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)分管三醫(yī)，更便于統(tǒng)籌，出現(xiàn)問(wèn)題便于追責(zé)，機(jī)制高效。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)?！爸嗡帯毕抡娴?/p>

一是政策配套“三合一”。實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付、財(cái)政補(bǔ)助等政策同步出臺(tái)、同步實(shí)施的辦法，按照價(jià)格由高到低的平移原則，即省、市、縣公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分別按90%、85%、82%補(bǔ)償，財(cái)政分別按0、10%、15%補(bǔ)償；實(shí)行耗材零差率，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分別按100%、100%、82%補(bǔ)償，縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政按15%補(bǔ)償。同時(shí)，將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部按規(guī)定納入醫(yī)保（新農(nóng)合）報(bào)銷范圍，以保證不增加群眾負(fù)擔(dān)、醫(yī)保資金運(yùn)行平穩(wěn)和醫(yī)院收入得到合理補(bǔ)償。二是兩零兩降“面過(guò)半”。即藥品、耗材實(shí)行零差率，檢查、化驗(yàn)降低價(jià)格，價(jià)格平移調(diào)整面必須過(guò)半，發(fā)揮價(jià)格調(diào)整的整體效應(yīng)。三是差別化調(diào)整“四拉開(kāi)”。即采取差別化的價(jià)格政策，拉開(kāi)省、市、縣價(jià)格差距；拉開(kāi)不同難易程度的診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格差距；拉開(kāi)不同診療水平醫(yī)生的診療價(jià)格差距；拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)院價(jià)格水平。從價(jià)格政策層面引導(dǎo)患者分流就診。四是突出重點(diǎn)“減負(fù)擔(dān)”。對(duì)需常年治療、原本就醫(yī)負(fù)擔(dān)較重的部分特殊患者群體，如尿毒癥、長(zhǎng)期放療患者等，合理控制調(diào)價(jià)比例，實(shí)行特殊的醫(yī)保支付政策。

藥品集中采購(gòu)新招多

2015年，福建省出臺(tái)《關(guān)于完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的若干意見(jiàn)》，以采購(gòu)環(huán)節(jié)為突破口，激勵(lì)省內(nèi)公立醫(yī)院進(jìn)一步合理降低藥品價(jià)格，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

具體有5點(diǎn)做法：一是目錄“瘦身”。堅(jiān)持“為用而采、按需而設(shè)”原則，由全省各級(jí)醫(yī)院自下而上按需申報(bào)藥品清單，層層公示“曬清單”，并以各醫(yī)院申報(bào)品種最大重合度為主要依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)際需求和專家評(píng)審意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格遴選形成最終采購(gòu)目錄，品種由2654減少到1791種，品規(guī)由11995個(gè)減少到4917個(gè)，而最終入圍的為1696個(gè)品種和3376個(gè)品規(guī)。目錄的“瘦身”從源頭上遏止了“帶金銷售”、“帶金開(kāi)藥”的行為。二是分類采購(gòu)。結(jié)合臨床實(shí)際，將省級(jí)目錄分為若干個(gè)子目錄，按計(jì)劃、分步驟通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)、價(jià)格談判、集中掛網(wǎng)、定點(diǎn)生產(chǎn)和自主陽(yáng)光等方式開(kāi)展分類采購(gòu)；嚴(yán)格執(zhí)行“雙信封”評(píng)審、合理控制低價(jià)藥的漲幅、實(shí)行重點(diǎn)藥品監(jiān)控，對(duì)公開(kāi)招標(biāo)目錄中，反映價(jià)格虛高明顯、臨床容易濫用的34種中藥輔助藥品和注射藥品實(shí)行特定限價(jià)談判，有效擠壓藥價(jià)水分。三是集中結(jié)算。統(tǒng)一選擇確定藥品采購(gòu)集中結(jié)算開(kāi)戶銀行，開(kāi)設(shè)結(jié)算賬戶，確保藥款及時(shí)支付，降低企業(yè)生產(chǎn)流通成本。四是激勵(lì)約束。將全省分為10個(gè)采購(gòu)片區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按采購(gòu)片區(qū)組成采購(gòu)聯(lián)合體，按照“單一貨源”的原則，在省級(jí)藥品集中采購(gòu)入圍品規(guī)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展量?jī)r(jià)掛鉤的藥品帶量采購(gòu)，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。同時(shí)也調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品集中采購(gòu)的積極性。五是監(jiān)督管理。實(shí)現(xiàn)省、市、縣三級(jí)聯(lián)動(dòng)的藥品采購(gòu)服務(wù)監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)藥品履約監(jiān)管；全面實(shí)行信息公開(kāi)，實(shí)現(xiàn)“以公開(kāi)促公正、以透明保廉潔”；統(tǒng)一公開(kāi)遴選確定全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配送企業(yè)10家，提高配送集中度。2016年3月，福建省新一輪藥品集中采購(gòu)（含各片區(qū)帶量采購(gòu)）的入圍藥品平均降幅為15%左右。

專家點(diǎn)評(píng)：醫(yī)改中增加政府投入非常重要，但不堵住浪費(fèi)，遏制藥價(jià)虛高、藥品回扣，投入再多也是無(wú)底洞，根本起不到效果。改革前，三明醫(yī)改小組對(duì)藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行了摸底，發(fā)現(xiàn)藥品企業(yè)通過(guò)省外企業(yè)倒票，省級(jí)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)是出廠價(jià)的好幾倍甚至幾十倍。銷售價(jià)和出廠價(jià)之間的差額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15%的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6%左右的配送費(fèi)，醫(yī)藥代表獲得20%左右推銷費(fèi)，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費(fèi)，省外倒票公司獲得10%左右的倒票費(fèi)。

三明市對(duì)藥品和耗材的采購(gòu)建立統(tǒng)一的隔離制度，公立醫(yī)院采購(gòu)限價(jià)目錄內(nèi)的藥品由市醫(yī)管中心負(fù)責(zé)配送和結(jié)算工作，切斷了醫(yī)院與藥品的利益鏈條。明確了方向之后，以真抓實(shí)干的改革勇氣、工作作風(fēng)直面困難逐一解決而不是繞著走。目前，三明市是全國(guó)唯一開(kāi)展“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的地級(jí)市。

第一步，限價(jià)采購(gòu)。2013年初夏，三明市衛(wèi)生局要求22家公立醫(yī)院，一律按藥品通用名上報(bào)各自的臨床用藥目錄，由衛(wèi)生局藥采辦遴選和審定后，將臨床用藥目錄交給市醫(yī)療保障基金管理中心（簡(jiǎn)稱醫(yī)管中心），市醫(yī)管中心再通知由市藥監(jiān)局選定的有資質(zhì)的10家基本藥物配送公司，負(fù)責(zé)與全國(guó)各地藥企或藥品代理商議價(jià)采購(gòu)。10家基本藥物配送公司為了能承銷更多的藥，自然要拼命壓低藥廠和藥代的價(jià)格，無(wú)形中就變成為政府服務(wù)的一方。

第二步，低價(jià)入圍。10家基本藥物配送公司的最終報(bào)價(jià)清單密封后，一式兩份，一份報(bào)藥采辦、一份報(bào)市監(jiān)察部門備案。按照低價(jià)中標(biāo)的原則，最終確定入圍限價(jià)藥品目錄。一頭交給10家公司，按此進(jìn)藥；一頭送市醫(yī)管中心，醫(yī)管中心憑此代表政府監(jiān)督醫(yī)院，看醫(yī)院是否按此限價(jià)目錄進(jìn)藥、用藥。

第三步，藥品流通有序。公立醫(yī)院按月向醫(yī)管中心申報(bào)藥品采購(gòu)計(jì)劃，醫(yī)管中心按采購(gòu)計(jì)劃通知10家配送公司送藥；藥品到醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)貨后，簽字確認(rèn)；10家配送公司憑已簽字的驗(yàn)收單與醫(yī)管中心結(jié)算藥款；最后醫(yī)管中心再和醫(yī)院結(jié)算藥款。

改革后最明顯的變化在于：其一，藥廠、藥代、藥品配送公司，與公立醫(yī)院不再有直接的資金聯(lián)系。同時(shí)，為提高10家配送公司的積極性，三明市醫(yī)保基金預(yù)付一個(gè)月的藥款，并按月結(jié)算。其二，“兩票制”。藥品從藥廠到配送公司、再?gòu)呐渌凸镜结t(yī)院，僅兩道中間環(huán)節(jié)、只需開(kāi)兩次發(fā)票，剔除了“過(guò)票”空間，避免了稅收漏洞和出現(xiàn)假藥的可能?，F(xiàn)在福建、寧夏、新疆實(shí)施藥品集中采購(gòu)“兩票制”政策，減少了流通環(huán)節(jié)層層倒票加價(jià)，但由于只有個(gè)別省份實(shí)施，醫(yī)藥代表仍然可以通過(guò)跨省倒票洗錢，虛高的藥價(jià)依然沒(méi)有能真正擠掉。只有全國(guó)統(tǒng)一實(shí)施“兩票制”，藥價(jià)虛高、藥品回扣問(wèn)題才能真正遏制。

騰籠換鳥(niǎo)，控費(fèi)托底改價(jià)

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長(zhǎng)姚建紅——

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和改革工作是深化醫(yī)改工作中重要工作，也是促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。2016年4月份，國(guó)務(wù)院印發(fā)了26號(hào)文，把“三明經(jīng)驗(yàn)”體現(xiàn)為9個(gè)字：騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接。騰空間，通過(guò)價(jià)格調(diào)整，擠壓不合理水分，把這個(gè)空間調(diào)整出來(lái)；第二是調(diào)結(jié)構(gòu)。要優(yōu)化結(jié)構(gòu)，有升有降，逐步到位。比如有些價(jià)格是要提高的，從發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部和財(cái)政部前段時(shí)間印發(fā)的文件當(dāng)中，要提高5項(xiàng)價(jià)格一一診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理和中醫(yī)，這體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)、價(jià)值特點(diǎn)。有些要降，比如說(shuō)大型醫(yī)用設(shè)備的檢查、治療和檢驗(yàn)的價(jià)格是要降低，調(diào)出的空間用于提升醫(yī)務(wù)人員的薪酬；三是保銜接。價(jià)格調(diào)整不是單一的價(jià)格問(wèn)題，要和醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)、分級(jí)診療、公立醫(yī)院改革等各方面相互銜接。這次發(fā)改委等4個(gè)部門印發(fā)的文件，把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的目標(biāo)、原則和基本方向都說(shuō)得比較清楚。比如專門提出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要分類管理，可分為三種情況，第一是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。第二是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他個(gè)性化需求較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。三是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)落實(shí)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)政策。

福建省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處處長(zhǎng)楊閩紅——

福建省在價(jià)格補(bǔ)償上遵循三個(gè)原則，在改革期間，利用空間來(lái)調(diào)結(jié)構(gòu)，最開(kāi)始是用藥品零差率騰出來(lái)的空間，進(jìn)行了價(jià)格的平移，目前我們正在做的就是通過(guò)藥品采購(gòu)、降價(jià)出來(lái)的空間對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作進(jìn)一步的理順。第二是正常的價(jià)格調(diào)整。通過(guò)醫(yī)保的結(jié)余空間，小步快走，有升有降的，進(jìn)行常態(tài)化的調(diào)整。第三是定期定價(jià)。對(duì)一些新增服務(wù)項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行合理的定價(jià)，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，原則上半年一次。

專家點(diǎn)評(píng)：回歸公益性后，公立醫(yī)院如何保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)？在三明醫(yī)改的動(dòng)作中，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，與很多地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格小范圍調(diào)整不同，也與重慶大面積普調(diào)價(jià)格不同，三明市最初只對(duì)五類80項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，項(xiàng)目少，可控強(qiáng)，幅度大，更給力。這次價(jià)格調(diào)整配合實(shí)現(xiàn)了“藥品零差率”。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，努力讓價(jià)格與價(jià)值逐步相符。

年薪制+新考核，調(diào)動(dòng)力

福建省衛(wèi)生計(jì)生委主任朱淑芳——

公立醫(yī)院改革是社會(huì)關(guān)注點(diǎn)，是醫(yī)改的風(fēng)向標(biāo)。福建省借鑒三明市經(jīng)驗(yàn)，以院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制為突破口，推進(jìn)醫(yī)院管理制度改革。

試行工資總額核定辦法建立以公立醫(yī)院上年工資水平為基礎(chǔ)，以床位核定的人員總量為基數(shù)（含編內(nèi)外人員），與院長(zhǎng)年薪績(jī)效考核掛鉤，并隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和社會(huì)平均工資水平的提升，改革期間給予一定增長(zhǎng)幅度的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。

實(shí)行院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制

出臺(tái)了《省屬公立醫(yī)院院長(zhǎng)院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制管理辦法（試行）》，從醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)、醫(yī)院發(fā)展等方面設(shè)立19條管理細(xì)則。從社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展4個(gè)方面51項(xiàng)指標(biāo)對(duì)院長(zhǎng)實(shí)施考核。考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額相掛鉤，以調(diào)動(dòng)所有醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)院管理的積極性。同時(shí)，院長(zhǎng)年薪由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)院長(zhǎng)代表政府管理醫(yī)院，院長(zhǎng)待遇不直接與醫(yī)院收入發(fā)生聯(lián)系。

改革醫(yī)院編制人事制度以醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位為基數(shù)，按照不同等級(jí)和類別核定人員控制總量，逐步推進(jìn)編內(nèi)外人員同崗?fù)酵觯煌七M(jìn)醫(yī)院職稱評(píng)聘制度改革，適當(dāng)放寬縣級(jí)公立醫(yī)院高級(jí)職稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、提高職稱崗位結(jié)構(gòu)比例。廈門市已推行了人事編制備案管理制度，泉州、龍巖等地積極推行了公立醫(yī)院院長(zhǎng)聘任制。

改革內(nèi)部分配制度醫(yī)院在核定的績(jī)效工資總額內(nèi)，醫(yī)生（醫(yī)技）團(tuán)隊(duì)、護(hù)士團(tuán)隊(duì)和行政后勤團(tuán)隊(duì)擬按5：4：1的比例自主進(jìn)行分配，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬；嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院的藥品耗材、檢查化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

專家點(diǎn)評(píng)：薪酬改革，政府買服務(wù)

實(shí)行醫(yī)生高年薪，錢從哪里來(lái)？政府直接按職稱定“年薪”，能否調(diào)動(dòng)積極性留住好醫(yī)生？

三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富表示，公立醫(yī)院要回歸公益性質(zhì)，就必須轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制，并明確政府的投入和監(jiān)管機(jī)制。三明醫(yī)改提出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫(yī)院，降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率則依靠體制機(jī)制創(chuàng)新。2013年，全市22家醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入3.4億元，較上年增加1.6億元，但增加的都是基建、大型設(shè)備購(gòu)置等項(xiàng)目補(bǔ)助。

為了保持公益性，政府必須來(lái)托底。“年薪制就是政府向公立醫(yī)院購(gòu)買公益服務(wù)的新路。按照醫(yī)改設(shè)計(jì)，三明市22家公立醫(yī)院的工資總額，直接取決于“年度醫(yī)務(wù)性收入”。實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”，打通公立醫(yī)院公益性、效率和質(zhì)量的“最后一公里”?！叭珕T目標(biāo)年薪制”是指在已實(shí)行醫(yī)生年薪制的基礎(chǔ)上，將二級(jí)及以上公立綜合、中醫(yī)醫(yī)院的護(hù)理、行政后勤人員，全部納入目標(biāo)年薪制管理?！澳晷接?jì)算工分制”是指各醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行目標(biāo)年薪計(jì)算工分制。年薪計(jì)算工分由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三部分組成。

為降低群眾醫(yī)療費(fèi)用，三明市明確規(guī)定，按照市里每年初核定各家醫(yī)院的次均住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，在剔除如突發(fā)批量重癥患者等不可控因素后，市醫(yī)管中心對(duì)各家醫(yī)院低于定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的部分按60%獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)部分增加到工資總額；超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，并相應(yīng)扣減計(jì)算工資總額的醫(yī)務(wù)性收入。

薪酬改革后，醫(yī)務(wù)人員的分配徹底不與科室經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，而建立具有刺激性的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。例如，2014年，三明市將樂(lè)縣臨床醫(yī)生年薪平均為9.1萬(wàn)元、護(hù)士為7.8萬(wàn)元。而醫(yī)改前的2011年，二者分別為5.4萬(wàn)元和4.8萬(wàn)元。過(guò)去靠多賣藥品、多用耗材、多開(kāi)檢查，每年人均工資最多也只能凈增5000元。醫(yī)改后，醫(yī)院只有1名醫(yī)生因個(gè)人原因去了廈門，同期又引進(jìn)了1名副高、3名主治和1名研究生。2015年，三明市22家縣級(jí)以上醫(yī)院工資總額8.95億元，平均工資8.9萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為14.25%。下一步，三明應(yīng)深化人事制度、職稱晉升制度改革，進(jìn)一步完善績(jī)效考核制度，確保年薪制更加充滿活力。

醫(yī)保整合開(kāi)先河：三保合一

福建省衛(wèi)生計(jì)生委主任朱淑芳——

醫(yī)保改革關(guān)乎改革大局，是醫(yī)改的核心與關(guān)鍵。一是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策統(tǒng)一。2015年，福建省已完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化和設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌工作，其中近半設(shè)區(qū)市還整合了經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了“三保合一”。如三明市將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等“三?！边M(jìn)行整合，成立了市醫(yī)保管理中心，實(shí)行垂直管理，實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌；同時(shí)將藥品采購(gòu)和醫(yī)療價(jià)格管理職能并人醫(yī)保管理中心，實(shí)行藥品招標(biāo)的“招采合一”，即由醫(yī)保管理中心負(fù)責(zé)藥品統(tǒng)一采購(gòu)和結(jié)算，發(fā)揮醫(yī)保管理中心在藥品限價(jià)采購(gòu)、配送與結(jié)算、價(jià)格談判等方面的主導(dǎo)作用。借鑒三明經(jīng)驗(yàn)，2016年福建省將實(shí)現(xiàn)“三保合一”管理體制全覆蓋。

二是實(shí)施醫(yī)保藥品支付新標(biāo)準(zhǔn)。出臺(tái)了《福建省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施辦法》，以新一輪藥品集中采購(gòu)價(jià)作為醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和合理用藥。三是開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施以總額控制為基礎(chǔ)的按病種、按人頭等復(fù)合式付費(fèi)方式改革，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行按單病種付費(fèi)結(jié)算的病種20多個(gè)；新農(nóng)合77個(gè)統(tǒng)籌縣（市）全部開(kāi)展支付方式改革，12個(gè)縣作為省級(jí)新農(nóng)合支付方式改革重點(diǎn)聯(lián)系縣，試點(diǎn)工作取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。例如，漳州的龍海市第一醫(yī)院住院按病種（組）付費(fèi)已達(dá)180種病種，覆蓋約70%病例。積極推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）工作，已建立省級(jí)管理平臺(tái)，選擇14家醫(yī)院作為首批應(yīng)用單位；三明市開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)改革，已實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)，病種數(shù)達(dá)609種。

基本藥物制度方面，按相關(guān)規(guī)定優(yōu)先配備使用國(guó)家基本藥物，同時(shí)放寬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥使用范圍，方便慢性病和下轉(zhuǎn)患者在基層就診治療。激勵(lì)機(jī)制方面，進(jìn)一步改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配制度，明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資來(lái)源，如廈門市已出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核激勵(lì)機(jī)制的通知》，規(guī)定基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)結(jié)余部分，以及醫(yī)療收入在按規(guī)定提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金、扣除藥品、衛(wèi)生材料等支出后的結(jié)余，均可用于在職人員激勵(lì)，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性。

福建省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)管局局長(zhǎng)明強(qiáng)——

在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)當(dāng)中，醫(yī)保是牛鼻子，是關(guān)鍵，我們省里已認(rèn)識(shí)到了這一點(diǎn)，同時(shí)做了有益的探索。首先，福建省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了五統(tǒng)一，即統(tǒng)一的參保登記、統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的報(bào)銷政策、統(tǒng)一的報(bào)銷待遇、統(tǒng)一的結(jié)算辦法。第二，嘗試整合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，例如三明成立了醫(yī)保管理中心，同時(shí)把醫(yī)保管理中心的職能從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到藥品集中采購(gòu)、藥品監(jiān)管以及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等。省里也準(zhǔn)備借鑒三明的經(jīng)驗(yàn)，在政策統(tǒng)一、設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整合。第三，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有整合之前，我們已實(shí)行了政策制定和經(jīng)辦分開(kāi)，即醫(yī)保政策由醫(yī)改辦制定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然分設(shè)在人社和衛(wèi)生計(jì)生部門。

第四，注重醫(yī)保支付方式改革。省政府出臺(tái)了深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意見(jiàn)，從八個(gè)方面對(duì)醫(yī)保制度改革做了全面的頂層設(shè)計(jì)，核心就是三條：一是建立結(jié)余留用、超支分擔(dān)的醫(yī)保支付激勵(lì)機(jī)制。二是建立公開(kāi)透明的談判協(xié)調(diào)機(jī)制，提高醫(yī)保資金的使用透明度和效率。三是規(guī)范醫(yī)保資金的結(jié)算，加快醫(yī)保資金的按月結(jié)算、按月支付，減輕公立醫(yī)院資金運(yùn)行壓力。我們還希望通過(guò)醫(yī)保這只手，有效地支持藥品集中采購(gòu)，通過(guò)支付方來(lái)監(jiān)督采購(gòu)，有效降低藥價(jià)。第五，通過(guò)醫(yī)保加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院服務(wù)行為的監(jiān)管。除了衛(wèi)生計(jì)生部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管以外，用經(jīng)濟(jì)這只手來(lái)規(guī)范公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

專家點(diǎn)評(píng)：用醫(yī)保杠桿降藥價(jià)探索鞏固藥品價(jià)格市場(chǎng)化形成制度，特別是醫(yī)保支付改革，突出重圍，不被利益集團(tuán)所“絞殺”。厘清政府與市場(chǎng)的關(guān)系，保持政策制定和執(zhí)行的連續(xù)性，不因人員變動(dòng)而出現(xiàn)反復(fù)或“動(dòng)蕩”，讓政府之手有力到位而不越位，讓市場(chǎng)之手發(fā)揮作用而不使壞，保證改革之路可持續(xù)。

現(xiàn)場(chǎng)訪問(wèn)

體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者：據(jù)媒體報(bào)道，2015年9月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司相關(guān)負(fù)責(zé)人在一個(gè)公立醫(yī)院發(fā)展高峰論壇上表示，力爭(zhēng)使醫(yī)院的技術(shù)勞務(wù)性收入占比到2025年提升至70%～80%。我們注意到，此次福建通報(bào)的數(shù)據(jù)是2015年全省公立醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入占比為23.91%。您認(rèn)為這個(gè)目標(biāo)是否可行？

明強(qiáng)局長(zhǎng)：在十三五期間，福建省力爭(zhēng)使公立三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)勞務(wù)性收入占比達(dá)到40%，縣級(jí)醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入占比達(dá)到60%，而70%～80%的技術(shù)勞務(wù)性收入占比可能要在更長(zhǎng)遠(yuǎn)的未來(lái)實(shí)現(xiàn)。實(shí)現(xiàn)的難度主要體現(xiàn)在兩點(diǎn)，首先，我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展在不斷取得進(jìn)步，比如腔鏡、微創(chuàng)技術(shù)都需要大型設(shè)備為支撐，因此相關(guān)檢查和化驗(yàn)占比在一定時(shí)間內(nèi)很難有明顯的下降。其次，高值醫(yī)用耗材，特別是支架介入技術(shù)所需要的耗材也占到一定的比例。所以不同等級(jí)醫(yī)院對(duì)技術(shù)勞務(wù)性占比應(yīng)該是有差異的。縣級(jí)醫(yī)院的技術(shù)勞務(wù)性收入越高越好，國(guó)家級(jí)醫(yī)療中心在高新醫(yī)療技術(shù)所需的高值耗材，技術(shù)勞務(wù)性占比可能會(huì)相對(duì)低一些。要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)療收入構(gòu)成的藥品、檢查、化驗(yàn)、耗材要實(shí)現(xiàn)逐漸下降。

《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者：未來(lái)福建省是否會(huì)徹底斬?cái)噌t(yī)院與藥品的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)？

明強(qiáng)局長(zhǎng)：我們現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)了藥品“零差率”已斬?cái)嗔酸t(yī)院與藥品的聯(lián)系，但是否斬?cái)嗔酸t(yī)務(wù)人員與藥品的利益聯(lián)系還很難說(shuō)，所以一方面要切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，讓他們能獲得體面的生活，不需要用灰色收入來(lái)支撐。另一方面用執(zhí)業(yè)醫(yī)師法來(lái)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，如果再有不法行為，將吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，提升犯罪成本將很好地遏制其利益沖動(dòng)?，F(xiàn)階段要綜合運(yùn)用各項(xiàng)法律、規(guī)章制度來(lái)斬?cái)噌t(yī)藥利益鏈，只實(shí)行藥品招標(biāo)制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

記者手記

三明醫(yī)改確定了“三個(gè)回歸”的目標(biāo)：公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能。三明市在22家公立醫(yī)院實(shí)行全員目標(biāo)年薪制，一改過(guò)去與“開(kāi)藥檢查費(fèi)”掛鉤，而與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會(huì)評(píng)議掛鉤。整合城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保、新農(nóng)合等26家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“三保合一”。這些方法并非是三明獨(dú)創(chuàng)，但只有三明做到了。

正如三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富所說(shuō)，醫(yī)改難的不是投入，不是方案，而是決心。經(jīng)濟(jì)平平的地級(jí)市三明啟動(dòng)醫(yī)改的最大動(dòng)因是，醫(yī)保基金虧損缺口逐年擴(kuò)大，幾近崩盤。2010年三明市職工醫(yī)?；鹛潛p1.43億元，2011年虧損增至2.08億元；當(dāng)時(shí)財(cái)政無(wú)力兜底，醫(yī)保基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1748萬(wàn)余元。改革后2012年三明醫(yī)?；鸾Y(jié)余2209萬(wàn)元，2014年結(jié)余8637萬(wàn)元，2015年更結(jié)余1.29億元。

三明模式是否就是全國(guó)醫(yī)改的終極出路？眼下尚難以斷言。但作為改革急先鋒的三明醫(yī)改實(shí)現(xiàn)的多贏看得見(jiàn)：醫(yī)生正當(dāng)收入大幅提高；患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯減輕；醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理，醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)大幅提升；醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?、醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況平穩(wěn)。

既然成效明顯，為何又屢屢出現(xiàn)唱衰三明醫(yī)改的聲音？福建省三明市衛(wèi)生計(jì)生委主任包著彬認(rèn)為，“從藥品流通這個(gè)鏈條來(lái)說(shuō)，最大的阻力在于既得利益者，利益受限后通過(guò)種種方式來(lái)阻撓?！备母?年來(lái)，三明這個(gè)中等規(guī)模的地級(jí)市減少醫(yī)藥費(fèi)支出17.95億元——而全國(guó)有334個(gè)地級(jí)行政區(qū)，一旦三明模式在全國(guó)鋪開(kāi)，藥品流通鏈條中既得利益集團(tuán)的灰色收入將被擠占。

詹積富也承認(rèn)，改革只有進(jìn)行時(shí)，沒(méi)有完成時(shí)。由于部分改革措施是三明“單兵突進(jìn)”，有時(shí)會(huì)面臨陷入“改革孤島”的壓力。比如三明規(guī)范了藥品招標(biāo)采購(gòu)和醫(yī)生用藥，一些藥商有意繞開(kāi)三明市場(chǎng)。在局部地區(qū)推行醫(yī)用耗材采購(gòu)改革也有頗多困擾，由于供應(yīng)商相對(duì)較少且集中，若個(gè)別市場(chǎng)份額較小的地區(qū)實(shí)施限價(jià)采購(gòu)，可能出現(xiàn)供應(yīng)商寧愿放棄三明市場(chǎng)的現(xiàn)象。醫(yī)改過(guò)程就是個(gè)利益博弈和調(diào)整的過(guò)程，只有全國(guó)各地共同推進(jìn)，才能真正讓老百姓受益。

三明醫(yī)改的爭(zhēng)鳴不會(huì)因?yàn)橹髁髅襟w和高層的認(rèn)可而息聲，或在推向全國(guó)過(guò)程中或?qū)⒊霈F(xiàn)更多爭(zhēng)議，這都是正常的，因?yàn)樵诟母镞^(guò)程就像重新“分蛋糕”，利益訴求不同，必然發(fā)聲不同。藥企合理合法的利益必須要保障，不然藥品研發(fā)就會(huì)停止，產(chǎn)業(yè)鏈會(huì)斷裂，最終受損失的還是醫(yī)療行業(yè)和老百姓。而鏟除不合理合法的灰色利益和藥品購(gòu)銷過(guò)程中的“潛規(guī)則”，讓醫(yī)藥回歸治病救人的正途，不僅是醫(yī)改的任務(wù)和目標(biāo)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，還將倒逼我國(guó)藥品生產(chǎn)、流通行業(yè)實(shí)現(xiàn)自我完善和提升。