林國娟 孫建軍

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·醫(yī) 技·

局部表面麻醉及復(fù)合靜脈全身麻醉在纖維支氣管鏡檢查中的效果分析

林國娟 孫建軍

目的 觀察丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身靜脈麻醉在纖維支氣管內(nèi)窺鏡(纖支鏡)檢查術(shù)中的麻醉效果、安全性和可行性，并和局部表面麻醉進(jìn)行對比。方法 將56例符合ASAI-Ⅱ級擇期行纖支鏡檢查術(shù)的患者隨機(jī)分為2組，復(fù)合靜脈全身麻醉組(I組，28例)、局部表面麻醉組(Ⅱ組，28例)。I組給予丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼行靜脈全身麻醉方法；Ⅱ組按常規(guī)在鼻咽喉氣管行霧化或噴射表面麻醉方法。嚴(yán)密監(jiān)測兩組麻醉前(T1)、過聲門至隆突后1分鐘時(shí)(T2)、退鏡后1分鐘時(shí)(T3)及蘇醒時(shí)(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SPO2)的變化，并記錄檢查過程中的體動(dòng)、憋氣、嗆咳及檢查后頭昏、惡心、檢查中斷等不良反應(yīng)狀況。結(jié)果 I組麻醉后患者在無知覺、無痛苦、無記憶的“舒適狀態(tài)”下完成檢查，出現(xiàn)嗆咳、憋氣及體動(dòng)等不良反應(yīng)極少，SPO2、BP、HR、RR變化不明顯，愿意再次檢查率高。Ⅱ組上述不良反應(yīng)程度均較重，其中2例患者檢查中斷，愿意再次檢查率低，與I組對比有高度顯著差異(P<0.01)。結(jié)論 有選擇的采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉下行纖支鏡檢查術(shù)，麻醉效果好，對循環(huán)和呼吸影響小，并發(fā)癥少，愿意重檢率高，大大地提高臨床鏡檢效果，是一種安全性良好，副作用比較小的方法，可推廣。

為讓患者在安全、舒適、有效的麻醉方式下行纖維支氣管鏡檢查術(shù)。我院于2010年2月至2016年2月對符合條件的患者行丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉用于纖支鏡的檢查術(shù)，并與常規(guī)局部表面麻醉對比，旨在討論其可行性、安全性及麻醉效果，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選中2010年2月至2016年2月在我院符合ASAI-Ⅱ級，擇期行纖支鏡檢查術(shù)的住院患者56例為研究對象，隨機(jī)分為復(fù)合靜脈全身麻醉組(I組，28例)及局部表面麻醉組(Ⅱ組，28例)。年齡在36-65歲，男36例，女22例，體重46-70kg，身高150-176 cm。檢查前行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CT、動(dòng)脈血?dú)夥治?、感染?biāo)志物等檢查，排除嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病及藥物過敏史。同意并簽定纖支鏡檢查術(shù)及麻醉知情同意書，所有檢查均在纖支鏡室進(jìn)行。兩組一般情況方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

全部患者檢查前均禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)，術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射阿托品針0.5 mg。入室后取平臥位，肩下可墊薄枕頭，利于氣道開放。常規(guī)建立靜脈通道，予高糖補(bǔ)充能量，如有糖尿病者應(yīng)用胰島素對抗。均給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量均為(5-8升/分)。同時(shí)準(zhǔn)備搶救藥品及氣管插管全套。嚴(yán)密監(jiān)測兩組麻醉前(T1)、過聲門至隆突后1分鐘時(shí)(T2)、退鏡后1分鐘時(shí)(T3)及蘇醒時(shí)(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SPO2)的動(dòng)態(tài)變化，并記錄檢查過程中的體動(dòng)、憋氣、嗆咳及檢查后頭昏、惡心、檢查中斷等不良反應(yīng)狀況。

由專業(yè)麻醉醫(yī)師給藥：I組：緩慢靜脈注射瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè) 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)WS1-x-008-2008Z)1ug/kg，再用丙泊酚(廣東嘉博制藥 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) YBH 04052013)2mg/kg緩慢注射，直至患者睫毛反射消失后開始纖支鏡檢查術(shù)。術(shù)中如果患者體動(dòng)明顯或血壓升高超過基礎(chǔ)值20%，酌情追加丙泊酚0.5-1mg/kg；血氧飽和度下降至90%時(shí)，停止操作，托下頜，并加壓給氧至血?dú)怙柡投壬?5%再接著操作。Ⅱ組：檢查前給予2%利多卡因3-5mL氧氣射流霧化約20分鐘，纖支鏡行進(jìn)至咽喉部、氣管及左右主支氣管時(shí)常規(guī)用2%利多卡因10-15mL噴霧局部表面麻醉，術(shù)中依據(jù)情況氣管內(nèi)注入不等量2%利多卡因。

三、監(jiān)測指標(biāo)

分別監(jiān)測麻醉前(T1)、過聲門到達(dá)隆突后1 min時(shí)(T2)、退鏡后1 min時(shí)(T3)及蘇醒時(shí)(T4)的SBP、DBP、HR、RR及SpO2。同時(shí)記錄術(shù)中的體動(dòng)、憋氣、嗆咳；檢查后頭昏、惡心、檢查中斷等不良反應(yīng)狀況以及調(diào)查愿意重檢率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS15.0 軟件包統(tǒng)計(jì)處理，均以P<0.05 或P<0.01 為顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、纖支鏡檢查術(shù)中不同時(shí)期兩組的SBP、DBP、HR、RR、SpO2對比 纖維支氣管鏡過聲門時(shí)，I組的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度與術(shù)前對比，差異無顯著性(P>0.05)。而Ⅱ組的血壓升高明顯，心率及呼吸加快，SpO2下降，甚至有2例患者中斷檢查，與術(shù)前對比，有高度顯著性差異(P均<0.01)。 Ⅱ組各項(xiàng)指標(biāo)與I組對比，除麻醉前、蘇醒時(shí)外，均具有高度顯著性差異(P<0.01)。(見表1)。

表1 纖支鏡檢查術(shù)不同時(shí)期兩組的SBP、DBP、HR、RR、SPO2比較

二、兩組麻醉效果及不良反應(yīng)的對比

Ⅰ組進(jìn)鏡順利，無口、鼻腔不適，無嗆咳、憋氣及體動(dòng)，檢查過程中基本無不良反應(yīng)。Ⅱ組檢查時(shí)，患者出現(xiàn)嗆咳、憋氣、體動(dòng)等不良反應(yīng)明顯，其中2例患者中斷檢查。Ⅰ組在麻醉效果及不良反應(yīng)的各指標(biāo)與Ⅱ組對比，均有顯著性差異(P<0.01)。(見表2)。

表2 兩組麻醉效果及不良反應(yīng)的對比(n)

三、是否愿意再次檢查

I組受檢者中僅0.3%的人不愿意再次檢查。 Ⅱ組受檢者中96.4%的人不愿意再次檢查。I組在愿意重檢率上與Ⅱ組對比，有高度顯著性差異(P<0.01)。(見表3)。

表3 兩組檢查后調(diào)查是否愿意再次檢查(n)

討 論

纖維支氣管鏡檢查術(shù)，是檢查及治療氣管、支氣管和肺部疾病極為重要的專用方法，是一項(xiàng)侵入性內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)，雖然創(chuàng)傷較小，但其較強(qiáng)的應(yīng)激性刺激，輕者導(dǎo)致患者不能配合而中止檢查，貽誤疾病的診冶，重者可誘發(fā)支氣管痙攣、致死性心律失?；蛐募」Ｋ赖葒?yán)重不良反應(yīng)，甚至猝死?！笆孢m醫(yī)療”和“以人為本”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢。傳統(tǒng)的局部表面麻醉法是通過霧化或噴射的形式在鼻、咽、喉及氣管作局部表面麻醉，患者整個(gè)檢查過程中始終處于清醒狀態(tài)，當(dāng)纖支鏡過聲門及聲門以下氣管時(shí)、活檢、刷檢及肺泡洗時(shí)，患者極易出現(xiàn)嗆咳、憋氣，血壓明顯升高，心率、呼吸明顯加快，氧飽和下降，使患者產(chǎn)生恐懼心理，而拒絕此項(xiàng)檢查或不能很好地配合檢查，甚至中斷。因此，找尋一種痛苦小的、有效的、安全的麻醉方法尤是重要。

通過本研究的觀察，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉，能使受檢者在安靜睡眠狀態(tài)下安全有效地完成纖支鏡檢查。丙泊酚是一種新型超短效靜脈麻醉類藥物，起效迅速，蘇醒快，副作用較少，但其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不強(qiáng)，為增強(qiáng)麻醉效果而增加劑量，極易出現(xiàn)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)抑制，造成嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。 瑞芬太尼為新型芬太尼類 μ 型阿片受體激動(dòng)劑，起效快(1-3分鐘)、消失極快，與用藥量及時(shí)間無關(guān)、藥效強(qiáng)、安全性高，目前已經(jīng)廣泛用于全麻誘導(dǎo)與全麻中鎮(zhèn)痛維持[2]。兩藥合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，麻醉效果良好，并減少用量，可使患者術(shù)后迅速蘇醒，安全性高；讓患者在整個(gè)檢查過程無知覺，無痛苦，主觀感覺舒適，術(shù)后無記憶，愿意重檢率高，與傳統(tǒng)局部表面麻醉方法對比有顯著差異。張振、羅輝宇等的研究指出：用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼在纖支鏡檢查中有良好的麻醉維持效果，并具有較高的安全性[3]。吳杰燊的研究也指出：丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼用于無痛纖支鏡檢查可有效提高臨床檢測率及治療效果， 并發(fā)癥的發(fā)生率減少，安全性較高[4]。此外，宗華、高云飛等人的報(bào)告仍得出相同的結(jié)果[5]。

綜上所述，與傳統(tǒng)局部表面麻醉方法對比，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉用于纖支鏡檢查術(shù)，在安全性、有效性、舒適性方面有顯著差異性，可行性高，可在臨床工作中進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。值得注意的是，丙泊芬及瑞芬太尼均具有抑制呼吸作用，加之術(shù)中，檢查醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共用呼吸道，可能發(fā)生呼吸抑制，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命。故建議，在臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，充分準(zhǔn)備搶救設(shè)施，由高年資的檢查醫(yī)師及麻醉醫(yī)師嚴(yán)格遵守操作規(guī)程下完成，仍安全可行的。

[1] 周娟,繆冬梅.異丙酚與芬太尼復(fù)合麻醉用于無痛性纖支鏡的臨床觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,07(20):4773-4774.

[2] Rai MR,Parry TM,Dombrovskis A,et al. Remifentanil targetcontrolled infusion vs propofol target-controlled infusion for conscious sedation for awake fibreoptic intubation: a double-blinded randomized controlled trial[J]. Br J Anaesth,2008,100(1):125-130.

[3] 張振,羅輝宇,徐陽.異丙酚與瑞芬太尼在纖支鏡檢查中應(yīng)用效果[J].臨床肺科雜志,2015,20(4)：757-759.

[4] 吳杰燊. 丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注應(yīng)用于無痛纖支鏡檢查[J]. 北方藥學(xué) 2013.10(12)：115.

[5] 宗華, 高云飛. 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在無痛纖維支氣管鏡檢查中的效果觀察[J].新疆醫(yī)學(xué), 2013,43(4)：37-39.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.050

400052 重慶，九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 呼吸與危重癥科

孫建軍，E-mail:599072431@qq.com

2016-06-23]