何川陳勃趙景偉李文臣付雙林王海峰

小兒顱骨凹陷性骨折手術(shù)治療的臨床研究

何川1陳勃1趙景偉2李文臣1付雙林1王海峰1

目的探討鉆孔撬復(fù)法和骨瓣開顱復(fù)位法兩種手術(shù)方法在小兒顱骨凹陷性骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用。方法選取自2013年1月至2015年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治的手術(shù)治療小兒顱骨凹陷性骨折的66例患兒資料。其中，男性患兒42例，女性患兒24例，年齡1個月至13歲（平均年齡3.71歲）。從年齡受傷機制、手術(shù)方法的選擇、術(shù)后恢復(fù)情況及隨訪等方面對小兒顱骨凹陷性骨折的手術(shù)治療進行分析。并比較鉆孔撬復(fù)法（A組，33例）和骨瓣開顱復(fù)位法（B組，33例）兩種手術(shù)方法在小兒顱骨凹陷性骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用。應(yīng)用χ2檢驗及秩和檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果66例患兒中，受傷機制以墜落傷和車禍傷為主：其中墜落傷18例（27.3%），車禍18例（27.3%）。按年齡不同將所有66例病例分為＜1歲、1～6歲和6～13歲組。各組間受傷機制差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.349，P＜0.05），墜落傷和打傷在不同年齡段的分布不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；＜1歲組患兒墜落傷發(fā)生率明顯高于1～6歲組患兒 （P＜0.01）。受傷部位以頂部最多，共31例，其次是顳頂11例和額部10例。筆者對鉆孔撬復(fù)術(shù)和骨瓣開顱復(fù)位術(shù)兩種手術(shù)方法的選擇進行了比較，兩組間患兒在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.262，P= 0.609）。A組以2歲以內(nèi)的患兒為主[中位數(shù)（四分位數(shù)間距）：0.92（2.92）]；B組以2歲以上的患兒為主[中位數(shù)（四分位數(shù)間距）：5（4.54）]，兩組的患兒年齡具有明顯差異（Z=-3.849，P＜0.001）。實施鉆孔撬復(fù)法的平均手術(shù)時間為40 min，短于實施開顱復(fù)位法（平均時間為1.5 h）。結(jié)論小兒顱骨凹陷性骨折如滿足以下條件，即＜2歲，受傷時間＜2周的，僅僅需要處理骨折，或者僅有少量硬膜外血腫可以從骨孔處清除并且無活動性出血的小兒顱骨凹陷性骨折的患兒，首選鉆孔撬復(fù)術(shù)。

小兒；顱骨凹陷性骨折；鉆孔撬復(fù)法；骨瓣開顱復(fù)位法；格拉斯哥昏迷評分

小兒顱骨骨折是臨床常見病，大約占小兒顱腦損傷10%～30%。隨著汽車等交通工具的增加，該病的發(fā)生率也在呈上升趨勢[1]。小兒顱骨凹陷性骨折是顱骨骨折的一種，通常需要手術(shù)治療。鉆孔撬復(fù)法和骨瓣開顱復(fù)位法是小兒顱骨凹陷性骨折常用的兩種手術(shù)方法。在小兒顱骨凹陷性骨折的手術(shù)治療中，普遍認(rèn)為對于嬰幼兒首選鉆孔撬復(fù)法[2]。但選擇最佳手術(shù)方案的確切年齡仍然不是十分清楚。本研究選取自2013年1月至2015年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治的66例實施手術(shù)治療的小兒顱骨凹陷性骨折的患兒資料進行回顧性分析，以期為更加合理地選擇該兩種手術(shù)方法提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取自2013年1月至2015年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治的66例經(jīng)手術(shù)治療的小兒顱骨凹陷性骨折臨床患兒資料進行回顧性分析。年齡1個月～13歲（平均年齡3.71歲），男性患兒42例，女性患兒24例。受傷部位以頂部最多，共31例，其次是顳頂11例和額部10例。開放性損傷10例，閉合性損傷56例。單純凹陷骨折39例，合并有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷者27例。此外，跨橫竇1例，橫竇破裂1例。GCS/兒童昏迷評分（children’s coma scores，CCS）＞8的患兒共計63例，臨床表現(xiàn)主要有哭鬧、局部疼痛、頭皮挫裂、局部頭皮凹陷等。GCS/ CCS評分≤8的患兒共計3例，臨床表現(xiàn)主要有意識障礙、生命體征不穩(wěn)、瞳孔改變等。為比較分析鉆孔撬復(fù)法和骨瓣開顱復(fù)位法兩種手術(shù)方法在不同年齡患兒中的應(yīng)用情況，將患兒資料分為鉆孔撬復(fù)法組33例（A組）和骨瓣開顱復(fù)位法組33例（B組）。

二、研究方法

為分析不同年齡段的受傷機制是否有明顯差異，將66例患兒分為＜1歲組（23例），1～6歲組（29例）和6～13歲組（14例）。從年齡受傷機制、手術(shù)方法的選擇、術(shù)后恢復(fù)情況及隨訪等方面對小兒顱骨凹陷性骨折的手術(shù)治療進行分析。同時，對鉆孔撬復(fù)法和骨瓣開顱復(fù)位法進行比較分析。全部患兒手術(shù)前均行顱腦CT及三維重建檢查。所有患兒均符合手術(shù)指征，顱骨凹陷≥0.5 cm，伴有或不伴有意識障礙，伴有或不伴有開放性顱腦損傷、腦挫裂傷、硬膜外或硬膜下血腫。

所有患兒均實施了手術(shù)治療，分別采用了鉆孔撬復(fù)法或骨瓣開顱復(fù)位法，具體手術(shù)方法如下所述。

鉆孔撬復(fù)法：全麻插管，常規(guī)消毒鋪單，取受傷部位附近弧形切口，逐層分離頭皮及皮下組織、骨膜，顯露顱骨，在凹陷顱骨附近鉆一孔，用彎止血鉗/神經(jīng)剝離子置入骨板下將凹陷的骨折片頂起恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)密仔細(xì)檢查骨板下無活動性出血，縫合皮下組織，皮膚縫合器封閉頭皮。對于乒乓球樣骨折，將彎止血鉗/神經(jīng)剝離子置入骨板下方凹陷最低點頂起。對于V形骨折，常規(guī)在長軸的較低端取弧形切口進行鉆孔，然后將彎止血鉗/神經(jīng)剝離子置入骨板下方凹陷最低點頂起。也有術(shù)者嘗試在平行骨折線方向的短軸附近取小切口進行鉆孔，亦復(fù)位成功。

骨瓣開顱復(fù)位法：全麻插管，常規(guī)消毒鋪單，結(jié)合患兒受傷部位取弧形或馬蹄形切口。逐層分離頭皮及皮下組織、骨膜，在凹陷顱骨附近鉆一孔，銑刀銑下骨片，將凹陷骨瓣復(fù)原，有時需將碎骨片拼接復(fù)原，并用醫(yī)用膠粘合固定?？傊瑢?fù)原的骨瓣用數(shù)枚可吸收顱骨鎖固定，查無活動性出血，縫合皮下組織，皮膚縫合器封閉頭皮。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS21.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。各組例數(shù)采用構(gòu)成比指標(biāo)，組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。由于A組和B組的年齡是非正態(tài)性分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）指標(biāo)，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

2013年1月至2015年12月期間吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治的66例經(jīng)手術(shù)治療的小兒顱骨凹陷性骨折中，各組患者數(shù)男性均高于女性。A組男性20例，60.6%，女性13例，39.4%；B組男性22例，66.7%，女性11例，33.3%。而兩組間在患兒性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.262，P=0.609），具體內(nèi)容見表1。

表1 小兒顱骨凹陷性骨折患兒的基本資料

受傷機制以墜落傷和車禍傷為主：墜落傷18例（27.3%），車禍18例 （27.3%），摔傷/跌傷15例（22.7%），打傷15例（22.7%）。將＜1歲組，1～6歲組和6～13歲組三組進行比較，各組間受傷機制差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.349，P＜0.05），兩兩比較結(jié)果顯示墜落傷和打傷在不同年齡段的分布不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；進一步兩兩比較結(jié)果顯示＜1歲組的患兒墜落傷發(fā)生率明顯高于1～6歲組患兒，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

66例患兒中，33例患兒實施鉆孔撬復(fù)法手術(shù)，手術(shù)切口長度約3～6 cm，整個手術(shù)時間約40 min左右，其中1例3歲典型患兒資料見圖1；另外33例患兒實施骨瓣開顱復(fù)位法手術(shù)，手術(shù)切口長度約15～30 cm，整個手術(shù)過程持續(xù)約1～3 h，平均1.5 h，其中1例29個月典型患兒資料見圖2。兩組患兒年齡比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.849，P＜0.001）。A組以2歲以內(nèi)的患兒為主[中位數(shù)（四分位數(shù)間距）：0.92（2.92）]；B組以2歲以上的患兒為主 [中位數(shù)（四分位數(shù)間距）：5（4.54）]。

圖1 小兒顱骨凹陷性骨折行鉆孔撬復(fù)術(shù)的典型患兒資料

圖2 小兒顱骨凹陷性骨折行骨瓣開顱復(fù)位術(shù)的典型患兒資料

兩種手術(shù)方法的預(yù)后沒有明顯不同，術(shù)后1～6個月對66例患兒進行電話或門診隨訪：隨訪60例，失訪6例。其中1例因顱骨缺損需二次行顱骨缺損鈦板植骨術(shù)。其余59例均預(yù)后良好，無腦脊液漏、顱內(nèi)感染等明顯手術(shù)并發(fā)癥及頭皮感染、抽搐等其他不良反應(yīng)。

討論

吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治的66例小兒顱骨凹陷性骨折患兒具有明顯的性別差異，男性患兒明顯多于女性，與文獻報道一致[1,3-5]。Hoppe等[6]報道的431例小兒面部骨折也同樣存在男性患病為主的特點，這可能與男性較女性更加活潑好動，參與更多危險性更大的行為有關(guān)。小兒顱骨凹陷性骨折與成人相比有所不同，由于小兒的顱骨尚處于生長中，同時小兒的腦組織也處于生長中。即使受傷時顱骨凹陷程度及損傷程度較輕，隨著顱骨及腦組織的不斷生長，仍有可能導(dǎo)致病灶處腦組織的慢性損傷或發(fā)育受限，甚至引起遲發(fā)性癲癇。因此，手術(shù)適應(yīng)證較成人更加寬松。Ersahin等[3]報道墜落傷和交通事故是經(jīng)手術(shù)治療的小兒顱骨凹陷性骨折中最常見的受傷機制，而Bonfield等[1]報道在所有小兒骨折患者中，墜落傷是最常見的受傷機制。在本研究的66例患兒中，墜落傷和交通事故是最主要的受傷機制。與Ersahin等[3]報道的一致。

小于1歲患兒運動和語言能力尚未發(fā)育完全，依從性較差。GCS評分系統(tǒng)和修改版的CCS評分系統(tǒng)會產(chǎn)生主觀判斷所帶來的偏倚，建立一個更加客觀的評價系統(tǒng)將會更加準(zhǔn)確的判斷小兒病情的嚴(yán)重程度，從而為臨床醫(yī)生制定下一步治療方案提供更加準(zhǔn)確客觀的依據(jù)。盡管本研究對于＜1歲患兒采用針對嬰幼兒的修改版GCS，即CCS，仍不能完全解決主觀判斷所帶來的偏差。雖然如此，通過CCS（＜1歲）及GCS（＞1歲）還是可以作為患兒昏迷程度的評估為臨床醫(yī)生提供參考[7-9]。術(shù)前充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前檢查是非常必要的，所有的患兒術(shù)前均行顱腦CT+三維重建檢查，對骨折及顱內(nèi)傷情進行評估，術(shù)前給予常規(guī)備血。

通過對此66例小兒顱骨凹陷性骨折的回顧性分析，筆者發(fā)現(xiàn)對于＞2歲的患兒主要采用鉆孔撬復(fù)術(shù)，而＞2歲的患兒主要采用骨瓣開顱術(shù)。即對于＜2歲的患兒同時符合鉆孔撬復(fù)術(shù)和骨瓣開顱術(shù)的手術(shù)指征首選鉆孔撬復(fù)術(shù)。對于僅僅需要處理凹陷性骨折的高年齡段患兒亦可先將穩(wěn)定性骨折變?yōu)榛顒有怨钦?，再實施鉆孔撬復(fù)術(shù)。此外，亦有術(shù)者嘗試不同的撬復(fù)術(shù)式，比如小直切口鉆孔撬復(fù)術(shù)[10]。還有術(shù)者開發(fā)出治療顱骨凹陷性骨折的顱骨整復(fù)器對于小兒前額骨骨折的手術(shù)處理與其他部位有所不同[11,12]。前額竇從4～5歲開始形成直至青春期發(fā)育完全[13,14]。因此，對于小于4～5歲的患兒不用擔(dān)心額竇破壞引起的顱內(nèi)感染的可能性，而大于4～5歲的患兒在選擇手術(shù)方案時需考慮額竇破壞導(dǎo)致顱內(nèi)與外界空氣相通的可能性。在這66例中，共有10例開放性損傷。這10例病例均給予徹底清創(chuàng)后一期縫合，隨訪顯示均愈合良好，與文獻報道一致[15]。此外，雖然隨訪顯示兩種手術(shù)方法對預(yù)后并沒有明顯區(qū)別，然而由于小兒尚處于生長發(fā)育期，手術(shù)瘢痕有可能對其心理存在潛在的負(fù)面影響。從這個角度看，鉆孔撬復(fù)術(shù)對患兒的心理影響小于開顱復(fù)位術(shù)。這為小兒顱骨凹陷性骨折的手術(shù)治療提供了一定的參考依據(jù)。仍然需要指出的是，在實際操作中，年齡不是選擇哪種手術(shù)方法的唯一標(biāo)準(zhǔn)。Steinbok等[16]曾對小兒單一顱骨凹陷性骨折和復(fù)雜顱骨凹陷性骨折的手術(shù)治療進行研究，發(fā)現(xiàn)在單一顱骨凹陷性骨折中有11%，復(fù)雜顱骨凹陷性骨折中有67%合并有硬膜的破裂。這提示在具體病例中需結(jié)合患兒的傷情制定合理的手術(shù)方案。

對于＜2歲、受傷時間＜2周、僅僅需要處理骨折、或者僅有少量硬膜外血腫可以從骨孔處清除并且無活動性出血的小兒顱骨凹陷性骨折的患兒，首選鉆孔撬復(fù)術(shù)。

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Operation of pediatric depressed skull fracture

He Chuan1,Chen Bo1,Zhao Jingwei2,Li Wenchen1, Fu Shuanglin1,Wang Haifeng1.1Department of Traumatic Neurosurgery,The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China;2Department of Neurosurgery,China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033,China

ObjectiveTo investigate the application of two kinds of operation methods,drilling and prising elevation technique and trans-craniotomic elevation technique,in the treatment of the depressed skull fracture of pediatric patients.MethodsWe retrospectively evaluated pediatric patients with depressed skull fracture from January 2013 to December 2015 treated by neurosurgery approach in our hospital.There are 66 cases meet standard,male are 42 cases and female are 24 cases, which the ages range from 1 month to 13 years (mean interval:3.71 years).We evaluated these cases from age,sex,mechanism of injury,location,surgery method and follows.Comparision was made between individuals who were treated by drilling and prising elevation technique (group A,n=33),and those surgically treated by trans-craniotomic elevation technique (group B,n=33).χ2test and rank-sum test was used in this study.There are significantly different when P＜0.05.ResultsIn these cases,Fall and traffic accident are two main mechanisms of injury:Fall(18 cases,27.3%),traffic accident(18 cases, 27.3%).There are significantly deferent in the mechanisms between＜1 year group,1-6 years group and 6-13 years group(χ2=15.349,P＜0.05).Fall and violence are significantly deferent between these groups(P＜0.01);the population of fall in the＜1 year group is significant more than 1～6 years group(P＜0.01). Parietal bone is the highest rate of injuries location(31 cases),the other two high rate of injuries location are temporal bone and frontal bone.There is no deferent in sex between group A (drilling and prising elevation technique)and group B(trans-craniotomic elevation technique)(χ2=2.262,P=0.609).The age at the time of evaluation was significantly younger in A group(Median(IQR):0.92(2.92)years,P＜0.001) compared with B group(Median(IQR):5(4.54)years).ConclusionThe drilling and prising elevation technique is recommended for the depressed skull fracture of pediatric patients younger than 2 years old and injury short than 2 weeks,who are simple depressed skul fractures or complicated with less significant epidural hematoma.

Pediatric; Depressed skull fractures; Drilling and prising elevation technique; Trans-craniotomic elevation technique;GCS

2016-11-08）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.004

吉林大學(xué)第一醫(yī)院青年基金項目（20140601）

130021長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科1；130033長春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科2

王海峰，Email：wanghaifeng1994@163.com

何川,陳勃,趙景偉,等.小兒顱骨凹陷性骨折手術(shù)治療的臨床研究[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1):012-016.