胡雙高寶成張永發(fā)太柏歐陽勁松錢希穎趙建華

損傷控制性理論在合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷中的應用

胡雙1高寶成2張永發(fā)2太柏2歐陽勁松2錢希穎2趙建華2

目的探討應用損傷控制性理論（damage control theory，DCT）來治療合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷患者的療效。方法回顧性分析自2014年1月至2016年10月云南省第一人民醫(yī)院神經外科經DCT指導治療的合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的急性顱腦損傷患者23例，損傷控制性行開顱手術，待病情穩(wěn)定后行確定性手術，統(tǒng)計其顱內感染、腦脊液漏、癲癇發(fā)作的發(fā)生情況，以及患者是否及時轉入頭頸外科行下一步治療等。結果23例患者均平穩(wěn)度過急性期，2周內轉至頭頸外科行下一步處理，無臨床死亡病例，顱內感染3例，腦脊液漏4例，無傷口愈合不良患者，無早期癲癇發(fā)生病例。結論合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的急性顱腦損傷患者，采用DCT指導治療，能明顯減少繼發(fā)性損傷，提高生活質量，臨床療效良好。

損傷控制性理論；頜面部粉碎性骨折；顱腦損傷

合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷是臨床上常見病、多發(fā)病，約占交通事故導致顱腦損傷患者的50%～64%[1,2]，患者早期極易出現呼吸道梗阻及休克[3]，后期易出現顱內感染，且常因對顱腦損傷的治療而延誤對頜面部骨折進行早期治療，妨礙創(chuàng)傷愈合、造成面部畸形及功能障礙，致殘率高。損傷控制性理論（damage control theory，DCT）是近20年用于救治嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的新理念[4]，自2014年1月至2016年10月云南省第一人民醫(yī)院神經外科經DCT指導治療的合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的急性顱腦損傷患者23例，臨床療效良好，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

自2014年1月至2016年10月云南省第一人民醫(yī)院神經外科經DCT指導治療的合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的急性顱腦損傷患者23例，男性19例，女性4例，年齡14～63歲，平均39.7歲。致傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷5例，重物砸傷2例。顱內損傷類型：單純凹陷性骨折4例，單純硬膜外血腫2例，腦挫裂傷17例。入院時GCS評分：6～8分2例，9～13分7例，14～15分14例。

二、臨床治療

患者入院時保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管輔助呼吸，先行傷口簡單包扎，行頭顱及頜面部CT檢查。依據《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南》[5]，患者若需行急診手術，給予開顱血腫清除或凹陷性骨折整復術及頭皮清創(chuàng)縫合術。但若此類患者即使伴有嚴重腦挫裂傷，凹陷性骨折深度>1 cm，但無明顯進行性升高顱內壓。本研究依據DCT理論，先行頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術，給予降顱壓、抗感染等非手術治療，密切監(jiān)測生命體征及意識變化，必要時給予腦室型顱內壓檢測，但手術切口需避開傷口。常規(guī)傷后6 h、1 d、3 d、7 d及病變變化時動態(tài)復查CT，若意識障礙進行性加深、GCS評分短時間內 （一般6 h）下降2分或者患者CT示中線移位較前明顯、雙側額角夾角>120°、顱內壓≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并進行性升高，則行開顱手術，否則繼續(xù)保守治療。盡早胃管置入行腸內營養(yǎng)，密切監(jiān)測肝腎功能、電解質、血氣分析等內環(huán)境，病情穩(wěn)定后轉頭頸外科行下一步處理。

典型病例（一）：43歲男性，因“高處墜落傷及頭部及頜面部6 h”收治于云南省第一人民醫(yī)院神經外科，入院時患者神志清楚，GCS評分15分，左側腦脊液鼻漏，入院后按照DCT理論，患者雖腦挫裂傷，但患者無明顯高顱壓癥狀，且CT示前顱窩底粉碎性骨折（圖1A、1B），視神經管無明顯受壓，積極給予頭皮清創(chuàng)縫合、脫水、抗感染等對癥治療。術后第3天患者煩躁，行頭顱CT復查示顱內血腫無明顯增加，腦水腫明顯，腦室額角受壓（圖1C、1D）。急診行冠狀切口左額開顱血腫清除術，術中見額竇、左側前顱窩底呈粉碎性骨折，顱底硬腦膜多處破損。術中用雙氧水徹底消毒額竇及硬膜外后剪開硬膜，清除血腫及腦挫裂傷后采用雙側顳肌筋膜用 “4-0可吸收微橋線”嚴密縫合（圖1E），額底碎骨片盡可能保留，避免損傷眶骨膜，額竇采用額部帶蒂骨膜瓣給予封堵，慎用骨蠟。術后積極抗感染等對癥支持治療，患者恢復良好，無顱內感染，于術后12 d轉入頭頸外科行下一步處理。

圖1 病例一患者采用損傷控制理論行手術前后CT影像學表現

典型病例（二）：29歲男性，因“重物砸傷頭部及頜面部8 h”收治于云南省第一人民醫(yī)院神經外科，入院時神志清楚，GCS評分15分。CT示頜面部及額骨凹陷性、粉碎性骨折，額骨骨折跨越矢狀竇，深度>1 cm（圖2）。入院后筆者采用DCT理論，考慮到患者雖骨折具備手術指征，但患者無明顯顱內壓增高，且患者急診手術術中存在矢狀竇大出血、感染等風險，遂給予頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術后行抗感染等對癥治療，患者恢復良好，無明顯顱內壓進行性增高癥狀。CT復查無血腫增大、嚴重腦水腫等改變，于2周后轉入頭頸外科行下一步處理。

圖2 病例二患者采用損傷控制理論治療的影像學表現

結果

該組患者僅5例行開顱手術治療，其余均行非手術保守治療，無臨床死亡病例，并發(fā)顱內感染3例，依據經驗性及藥敏結果給予抗感染治療后均好轉。腦脊液漏4例，常規(guī)給予嚴格臥床，并給予腰大池置管治療后好轉，無傷口愈合不良患者，無早期癲癇發(fā)生病例。23例患者均在2周內病情穩(wěn)定轉入頭頸外科，其中16例均在2～4周內行凹陷性粉碎性頜面部骨折整復術，術后均可達到面部無明顯畸形、外形對稱、X線示骨折對位良好的治愈標準，其余7例無手術指征患者給予保守治療后好轉出院。

討論

DCT是Rotondo等[6]于1993年首次在腹部貫通傷的醫(yī)療救治過程中應用，其核心是以患者的生存為目標，以患者的生活質量為前提，依據患者的全身情況、病損范圍、后續(xù)治療等設計最佳的治療方案[7,8]。隨著DCT理論的應用及研究深入，逐漸演化出了損傷控制神經外科，其最早應用于合并顱腦損傷的多發(fā)傷救治，控制好休克、腹部臟器等多發(fā)傷情況的同時處理好顱腦損傷，防止患者穩(wěn)態(tài)失衡，提高患者生存和改善患者預后[8,9]，且主要用于處理復雜外科問題應急分期手術的情況[10]。目前尚少有應用DCT理論指導頜面部多發(fā)粉碎性骨折合并顱腦損傷的文獻報道，本研究采用DCT理論的精髓，對該類患者以生存及生活質量為核心，采取保守后密切監(jiān)測生命體征變化，同時給予穩(wěn)定內環(huán)境，糾正外傷后因應急引起的穩(wěn)態(tài)失衡，必要時行手術來進行對癥治療，臨床療效良好。

合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷常發(fā)生于交通事故或高處墜落傷，頜面部為著力點，常為直接暴力傷，意識障礙少見，常伴有頭皮裂傷，開放性顱腦損傷多見，本組患者開放性顱腦損傷13例，占56.5%。額葉腦挫裂傷或凹陷性骨折常嚴重，按照《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南》常需行開顱手術[5]，但患者術中因骨折嚴重，骨折處板障、靜脈竇等常出血多且常伴有硬膜破損、額竇等因素，導致患者術后易出現感染、貧血、凝血功能障礙、低體溫、酸中毒等[11]，需長時間糾正后才能轉入頭頸外科行頜面部骨折治療，常導致頜面部骨折延遲畸形愈合、顏面部畸形及功能障礙，且后期矯正較為困難[12]。筆者認為對于合并頜面部粉碎性骨折的顱腦損傷患者，入院時應給予維持呼吸道通暢等常規(guī)急救，并準確綜合判斷傷情。若患者入院時無明顯的腦疝癥狀，即使額葉腦挫裂傷及血腫＞20ml，凹陷性骨折深度＞1 cm，可先行保守治療，必要時給予顱內壓監(jiān)護，無顱內壓監(jiān)護的基層醫(yī)院可動態(tài)（傷后6 h、1 d、3 d、7 d及病情變化時）復查頭顱CT。若CT出現雙側腦室夾角>120°、環(huán)池受壓明顯等需立即行手術治療 （如病例一）[5]；密切監(jiān)測生命體征的變化，如出現血壓高、脈搏變慢等庫欣反應，應立即復查CT，依據檢查結果給予下一步處理。此類患者術中需徹底消毒，顱骨骨瓣最好用銑刀銑開，減少對顱底粉碎性骨折片的騷擾，以防繼發(fā)性損傷，額竇等粘膜給予電凝處理，徹底消毒，并用額部筋膜行顱底重建，硬腦膜應用自體筋膜嚴密修補，慎用人工腦膜，術后積極抗感染治療，嚴格臥床，必要時行腰大池置管引流，常取得良好的臨床療效。

合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷患者，雖意識障礙較輕，但患者常飲食障礙，可盡早行胃管置入行腸內營養(yǎng)[13]，若患者因顱底骨折導致患者胃管置入困難，或易引起嚴重并發(fā)癥，可先行全胃腸外營養(yǎng)，必要時給予胃造瘺術以補給營養(yǎng)及預防腸道菌群失調等。此類患者因額葉皮層受損，依據《顱腦疾病手術后抗癲癇藥物應用的專家共識》[14]，患者入院時即給予抗癲癇藥以預防癲癇治療[15]，若患者無癲癇發(fā)作，可于2周后緩慢停藥，該組23例患者無早期癲癇發(fā)作，但有無遲發(fā)型癲癇，需后續(xù)進一步的長期隨訪。

DCT理論是目前處理多發(fā)傷的有效新理念，但其推廣仍存在諸多限制，如準確判斷傷情，及時掌握患者病情變化，高素質醫(yī)療救護團隊的緊密協(xié)作等。本研究對于合并頜面部粉碎性骨折的顱腦損傷患者采用DCT理論指導治療，臨床療效良好，但樣本數少，仍需多中心、大樣本的病例以制定統(tǒng)一的臨床診療指南。

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Clinical application of damage control theory in treatment of craniocerebral injury with multiple maxillofacial comminuted fracture

Hu Shuang1,Gao Baocheng2,Zhang Yongfa2,Tai Bai2,Ouyang Jinsong2,Qian Xiying2,Zhao Jianhua2.1Department of Ear,Nose,Throat and Head and Neck Surgery;2Department of Neurosurgery,The First People’s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650032,China Corresponding author:Gao Baocheng,Email:gaobaocheng08@163.com

ObjectiveTo discuss the efficiency of craniocerebral injury with multiple maxillofacialcomminuted fracture treated by damage controltheory.MethodsTwenty-three craniocerebral injury with multiple maxillofacial comminuted fracture patients treated by damage control theory were enrolled from January 2014 to October 2016 in Department of Neurosurgery,the First People’s Hospital for the retrospective analysis,controlled doing the deterministic craniocerebral operation after the condition stable,then evaluated the clinical effect,such as the occurrence of intracranial infection,CSF leak and the epilepsy,and whether they transferred to the Department of Ear,Nose,Throat and Head and Neck Surgery in a timely manner.ResultsAll the 23 patients passed through the acute phase steadily and transferred to the Department of Ear,Nose,Throat and Head and Neck Surgery,there is no deaths report,3 patients suffered with intracranial infection,4 patients occurred temporal CSF leak,no poor wound healing sick and none early seizures.ConclusionTreatment using the damage control theory has a good clinical effect on craniocerebral injury patients with multiple maxillofacial comminuted fracture,can decrease the secondary injury and improve the patient quality of life effectively.

Damage control theory; Multiple maxillofacial comminuted fracture; Craniocerebral injury

2016-12-05）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.007

650032昆明，云南省第一人民醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科1，神經外科2

高寶成，Email：gaobaocheng08@163.com

胡雙,高寶成,張永發(fā),等.損傷控制性理論在合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷中的應用[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1):026-029.