康德智

關(guān)于創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療的爭(zhēng)議與探討

康德智

康德智，現(xiàn)任福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院常務(wù)副院長、福建省神經(jīng)病學(xué)研究所副所長、國家衛(wèi)計(jì)委內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)神經(jīng)科培訓(xùn)基地主任、國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院主任、神經(jīng)外科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。享受國務(wù)院政府特殊津貼，國家衛(wèi)生計(jì)生突出貢獻(xiàn)中青年專家，福建省科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才。主要學(xué)術(shù)兼職：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長；中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)常委；世界華人神經(jīng)外科協(xié)會(huì)常委；中國卒中學(xué)會(huì)重癥腦血管病分會(huì)副主任委員；中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)損傷與修復(fù)分會(huì)常委：中國抗癲癇協(xié)會(huì)常務(wù)理事；福建省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)主任委員。兼任Chinese Neurosurgical Journal、《中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志》、《中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志》副主編及Chinese Medical Journal、《中華神經(jīng)外科雜志》等雜志編委。

1984年開始從事神經(jīng)外科工作。多次赴美國、德國、芬蘭等國際著名神經(jīng)外科中心參觀學(xué)習(xí)。在腦血管病、腦膠質(zhì)瘤與垂體瘤、顱腦損傷與神經(jīng)重癥和功能性腦病診療方面，具有專科特長。在微創(chuàng)手術(shù)，特別是“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)方面具有技術(shù)特長。主要研究方向：腦動(dòng)脈瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤、功能性腦病基礎(chǔ)與臨床；神經(jīng)損傷修復(fù)與重癥監(jiān)護(hù)；認(rèn)知與腦功能網(wǎng)絡(luò)；神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用。發(fā)表論文百余篇，主（副主）編（譯）、參編（譯）專著及國家級(jí)本科與研究生規(guī)劃教材10部。近5年，承擔(dān)包括國家自然科學(xué)基金、部級(jí)及省重大專項(xiàng)在內(nèi)的在研課題11項(xiàng)。獲省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，省醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)1項(xiàng),計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)2項(xiàng)。此外，還獲“2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中篩查與防治工作優(yōu)秀院長”、“2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”。

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱腦創(chuàng)傷；CT掃描

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是一種常見的顱腦創(chuàng)傷類型，其在所有顱腦創(chuàng)傷中的發(fā)生率頗高，既常見、普通卻又易于忽視、值得探討。按照以往的觀點(diǎn)，有較多的國內(nèi)外文獻(xiàn)均指出，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是加重繼發(fā)性腦損害的重要因素，也是患者死亡和病殘的主要原因之一[1]。顱腦創(chuàng)傷后首次CT掃描證實(shí)伴有tSAH的患者，在臨床診療和預(yù)后方面與無tSAH的患者有顯著不同，tSAH患者的預(yù)后明顯較無tSAH差。然而，在臨床實(shí)踐中卻也有不少臨床癥狀、體征并不嚴(yán)重且預(yù)后良好的tSAH病例，似乎與文獻(xiàn)描述不盡相同，其之間的差異究竟是什么原因？隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI等檢查逐漸顯示出傳統(tǒng)CT掃描無法比擬的優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)tSAH的檢查手段是否正在悄然發(fā)生變化？對(duì)于tSAH的治療，隨著臨床循證醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，某些治療方法如鈣離子拮抗劑受到巨大挑戰(zhàn)，部分帶有爭(zhēng)議的治療手段如腰大池持續(xù)外引流等方法也不斷受到質(zhì)疑。本文就創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的部分爭(zhēng)議問題進(jìn)行探討，旨在拋磚引玉，促進(jìn)神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)該疾病的重視和進(jìn)一步研究。

一、臨床分型

關(guān)于創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分型，目前國內(nèi)未有明確的提法。國外文獻(xiàn)近年來將單純創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血分列出來，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后與以往對(duì)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的文獻(xiàn)描述有很大差別[2]。更早以前的國內(nèi)外文獻(xiàn)所研究的tSAH病例包含了合并有腦挫傷、硬膜下血腫、腦室血腫等其他顱腦損傷類型，后者顯示了更嚴(yán)重的病情和更差的預(yù)后。將單純的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血作為獨(dú)立的類型分列出來，可能更有助于醫(yī)師在實(shí)際臨床工作中對(duì)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情診療和預(yù)后評(píng)估，提高診療效率和準(zhǔn)確性。

另外一個(gè)重要問題是關(guān)于如何分型，簡(jiǎn)單的方法是按顱腦創(chuàng)傷患者的CT影像學(xué)征象，將合并有除蛛網(wǎng)膜下腔出血外其它腦損傷征象的患者列為非單純性創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，該方法臨床操作較簡(jiǎn)便，定義也較清楚，診斷依據(jù)較為客觀，但可能不太全面。也有學(xué)者提出將患者的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查結(jié)合起來，按照臨床表現(xiàn)+影像學(xué)征象的方法來分類，如單純創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血意識(shí)障礙程度可能較輕，臨床表現(xiàn)不明顯，有些只是表現(xiàn)為頭痛或頸部抵抗癥狀，并無其它更多的臨床表現(xiàn)。而非單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t可能伴有原發(fā)性意識(shí)障礙或神經(jīng)功能缺失癥狀等。臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)征象的方法可能更有利于對(duì)tSAH的評(píng)估和診療。

二、診斷與評(píng)估

毋庸置疑，頭顱平掃CT檢查是診斷創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血最簡(jiǎn)便的的手段。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顱腦磁共振檢查，特別是磁敏感成像序列對(duì)顱內(nèi)出血灶的檢出高度敏感，有助于發(fā)現(xiàn)CT平掃掃描無法顯示的少量tSAH和腦室內(nèi)血腫，可作為CT檢查的補(bǔ)充[3-4]。國外有學(xué)者在研究tSAH患者的影像學(xué)時(shí)，根據(jù)顱腦CT平掃上血腫的部位不同而提出中央型tSAH的概念，即出血位于大腦底部腦池和外側(cè)裂池的tSAH，相對(duì)于位于大腦半球表面的出血，中央型tSAH的患者應(yīng)行顱腦CT血管造影或數(shù)字減影血管造影技術(shù)檢查以除外腦動(dòng)脈瘤或創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤破裂出血可能[5-6]。也有研究發(fā)現(xiàn)，出血位于基底池和外側(cè)裂池的tSAH患者病情惡化的可能性更高，影像學(xué)有助于對(duì)tSAH患者預(yù)后的預(yù)測(cè)[7]。

大多數(shù)tSAH，特別是單純性tSAH的患者臨床表現(xiàn)較輕，其GCS評(píng)分大多在13～15分，不需要采取外科手術(shù)或血管內(nèi)治療等侵入性的治療方法，但也有部分tSAH患者在傷后會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重、惡化，甚至進(jìn)展、死亡，而后者常發(fā)生于老年或伴有多器官功能障礙的患者。因此，在影像學(xué)及各種監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷普及的現(xiàn)在，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密的臨床觀察和連續(xù)查體。當(dāng)高GCS評(píng)分（13～15分）的tSAH患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，除了顱腦原發(fā)傷外，還應(yīng)充分評(píng)估其它非外傷因素引起病情變化的可能性[8-9]。

三、治療

1.關(guān)于腰椎穿刺及腰大池置管持續(xù)外引流治療。國內(nèi)有學(xué)者支持將腰椎穿刺和腰大池置管持續(xù)外引流作為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和治療方法，并取得了較為滿意的效果[10-11]。但因?yàn)轱B腦創(chuàng)傷特別是非單純性創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，往往伴有急性顱內(nèi)壓增高，腰椎穿刺及腰大池置管持續(xù)外引流可能增加導(dǎo)致腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，這在某種程度上也限制了其在顱腦創(chuàng)傷急性期中的應(yīng)用。這也是許多神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)此治療方法持保留意見的原因之一。目前這方面的文獻(xiàn)證據(jù)仍然較有限，缺乏大宗病例的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。與此相比，國外較少有腰大池置管持續(xù)外引流治療tSAH的文獻(xiàn)。我國是人口大國，在患者基數(shù)方面比國外具有明顯優(yōu)勢(shì)，這也為顱腦創(chuàng)傷臨床研究提供了絕好的平臺(tái)。關(guān)于腰大池置管持續(xù)外引流治療的爭(zhēng)議，也是tSAH研究的良好切入契機(jī)，若能開展有效的多中心臨床試驗(yàn)，必將推動(dòng)tSAH臨床診療的進(jìn)步和發(fā)展。

2.關(guān)于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。疼痛和躁動(dòng)是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診療中經(jīng)常遇到的情況。有學(xué)者認(rèn)為患者的疼痛、躁動(dòng)和興奮等可引起血壓增高、心率增快和焦慮，增加顱內(nèi)壓增高、再出血、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行處理。也有的學(xué)者提出，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的使用可能對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者的查體和病情觀察造成干擾，且可能對(duì)血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生負(fù)面影響。目前多數(shù)學(xué)者主張，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者可進(jìn)行適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。一般而言，對(duì)于伴有疼痛或躁動(dòng)的顱腦創(chuàng)傷患者，首先應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估，如采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，Ramsay評(píng)分評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)程度等。然后再根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜方案，如選用非甾體類抗炎藥物、非阿片類止痛藥等鎮(zhèn)痛[12]，應(yīng)用丙泊酚、咪達(dá)唑侖、右美托咪定等短效且副作用可控的鎮(zhèn)靜藥物維持預(yù)期鎮(zhèn)靜水平，并隨時(shí)對(duì)鎮(zhèn)靜藥物及其劑量進(jìn)行調(diào)整[13-14]。

3.關(guān)于鈣離子拮抗劑的治療問題。鈣離子拮抗劑作為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的有效治療藥物，已得到肯定并被寫入多個(gè)國際指南?；谶@個(gè)啟示，國際上多中心也曾對(duì)鈣離子拮抗劑-尼莫地平治療顱腦創(chuàng)傷和tSAH的有效性和安全性進(jìn)行了為期12年、共四期前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究。但最終的結(jié)論并不理想：尼莫地平未能有效改善tSAH患者的預(yù)后[15]，這一結(jié)論也引起了國內(nèi)外的廣泛爭(zhēng)議。2011年，由中國神經(jīng)外科專家共識(shí)協(xié)作組組織編寫了我國的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南[16]，提出尼莫地平對(duì)于無tSAH的顱腦創(chuàng)傷患者無效，但能降低tSAH患者的死殘率、減少外傷性腦梗死和癲癇的發(fā)生，且安全性良好，不會(huì)增加顱內(nèi)壓和再出血的風(fēng)險(xiǎn)。但應(yīng)該防治可能出現(xiàn)的低血壓。關(guān)于鈣離子拮抗劑治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的爭(zhēng)議仍未結(jié)束。以往的研究并未按單純性和非單純性創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病例進(jìn)行治療分組，而非單純性tSAH因其所合并的腦挫傷、硬膜下血腫、腦室內(nèi)血腫可能對(duì)預(yù)后影響更大，即使鈣離子拮抗劑的治療能夠改善創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血所導(dǎo)致的損傷，卻難以改變整體的治療效果及整體預(yù)后。若能開展鈣離子拮抗劑應(yīng)用于治療單純性tSAH，而非合并其它腦損傷類型患者的前瞻性臨床對(duì)照研究，或許更能得到較客觀、更準(zhǔn)確的結(jié)論。相應(yīng)地，其它藥物治療顱腦創(chuàng)傷在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中所獲得的有效結(jié)論，在應(yīng)用于臨床研究時(shí)，也需要對(duì)研究對(duì)象的腦損傷類型進(jìn)行分層設(shè)計(jì)，以便得到更貼切的結(jié)論。在目前國內(nèi)外仍無明確結(jié)論的情況下，鈣離子拮抗劑在顱腦創(chuàng)傷患者中的使用，已日漸減少。

四、展望

無論是在臨床診療還是在科研探索領(lǐng)域，tSAH并不像腦挫裂傷、軸索損傷等其它類型的顱腦創(chuàng)傷那樣受到重視，國內(nèi)也較缺少對(duì)其專門的研究。自從有神經(jīng)外科這個(gè)學(xué)科開始，針對(duì)顱腦創(chuàng)傷的研究就從未停止，但迄今仍有許多懸而未決的難題，特別是在臨床研究領(lǐng)域，前進(jìn)遠(yuǎn)比預(yù)想中的緩慢，其中的原因之一在于顱腦創(chuàng)傷的異質(zhì)性，顱腦創(chuàng)傷患者往往同時(shí)伴有多種類型的腦損傷甚至合并全身多系統(tǒng)的改變，顱腦創(chuàng)傷的治療靶目標(biāo)應(yīng)該是多方面多因素的，任何單一的治療方法所取得的效果可能會(huì)被湮沒于眾多影響因素中，而這或許正是前瞻性臨床對(duì)照試驗(yàn)難以克服的障礙和無法取得陽性結(jié)果的原因之一。顱腦創(chuàng)傷的臨床研究道路漫長而艱辛，但始終沒有潑滅神經(jīng)外科學(xué)家的研究熱情。隨著對(duì)顱腦創(chuàng)傷研究的層層推進(jìn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的不斷發(fā)展，與其它類型顱腦創(chuàng)傷一樣，tSAH的研究終將獲得更多的突破和進(jìn)展，使更多的顱腦創(chuàng)傷患者受益。

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2016-09-24）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.002

350005福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

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康德智.關(guān)于創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療的爭(zhēng)議與探討[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1):004-006.