高文學(xué)，趙振鵬

（開(kāi)封市第二中醫(yī)院藥劑科，河南 開(kāi)封 475004）

我院是一所骨傷專(zhuān)科特色突出的二級(jí)甲等中醫(yī)院，為了保證患者用藥安全，促進(jìn)中醫(yī)臨床合理使用中藥飲片，持續(xù)開(kāi)展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)，采取了一些干預(yù)措施，規(guī)范醫(yī)師中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)。本文將2016年中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)資料進(jìn)行整理，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

從2016年全年100 213張中藥飲片處方中隨機(jī)抽取1 200張（每月分別抽取100張），按照《處方管理辦法》[1]《中華人民共和國(guó)藥典》（2015年版）一部[2]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[3]《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[4]等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1 200張中藥飲片處方中的用藥規(guī)律和存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果

隨機(jī)抽取的1 200張?zhí)幏街?，不合理處方?62張，占抽查處方的80.17%，其中超劑量處方占比最多。見(jiàn)表1。

2.2 前十名超劑量中藥

以《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定劑量為依據(jù)進(jìn)行比較，其中超劑量處方825張，占68.75%。見(jiàn)表2。

2.3 中藥處方味數(shù)分布情況

單張?zhí)幏街兴庯嬈稊?shù)在1～10味的123張，占所有處方比率10.25%；11～15味的390張，占32.50%；16～20味的572張，占47.68%；21～25味的72張，占6.00%；＞25味的43張，占3.58%。見(jiàn)表3。

表1 不合理處方統(tǒng)計(jì)（n＝1 200）

表2 超劑量品種前十名統(tǒng)計(jì)

表3 中藥處方味數(shù)分布情況

3 分析

3.1 未標(biāo)注調(diào)劑、煎煮等特殊要求

本次抽查結(jié)果顯示對(duì)煎煮需要先煎、后下、包煎等特殊要求的中藥，沒(méi)有進(jìn)行標(biāo)注，占抽查處方的4.5%。先煎是指一些藥物需在未入其他藥物時(shí)，先行煎煮。如有些礦物、貝殼類(lèi)藥物，因其質(zhì)地堅(jiān)硬，有效成分不宜煎出，宜打碎先煎30分鐘后，再將其他藥物傾入同煎。對(duì)有些有毒藥物，為降低毒性，亦應(yīng)先煎或久煎。部分處方中的藥物如代赭石、磁石、自然銅、附子等沒(méi)有標(biāo)注先煎。后下是指有些藥物久煎失去功效，故在其他藥物煎好時(shí)才下，稍煎即可。這些中藥因含有揮發(fā)油，煎煮過(guò)久而易失效。部分處方中的藥物如鉤藤、薄荷、砂仁、生大黃等沒(méi)有標(biāo)注后下。中藥飲片選擇最適宜的煎煮方法，對(duì)確保治療效果和減少毒副作用都具有重要意義[5]。

3.2 中藥飲片名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范情況

2012年使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）開(kāi)具電子處方后，中藥飲片名稱(chēng)按照《中華人民共和國(guó)藥典》和《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題的通知》[6]要求，結(jié)合河南省和我院中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定進(jìn)行了規(guī)范。

3.2.1 處方診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范按照《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，診斷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)該是（中醫(yī)證型＋中醫(yī)病名）的格式，本次抽查發(fā)現(xiàn)主要是有證型沒(méi)有病名（如氣血虛弱，肝郁氣滯等），有病名沒(méi)有證型（如月經(jīng)不調(diào)，痤瘡等），還有診斷與用藥不符的情況。臨床診斷是藥師審核處方適宜性的主要依據(jù)，《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》明確要求中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫(xiě)病名）。其次是使用西醫(yī)病名，如月經(jīng)不調(diào)、高血壓，糖尿病、感冒等，不符合規(guī)范要求。

3.2.2 用法不規(guī)范中藥處方用法用量應(yīng)該包含劑型（湯劑、丸劑、散劑等）、每日服用劑量（mL、g）、每日服用次數(shù)、用藥方法（內(nèi)服、外洗、代茶飲等）、服用要求（溫服、涼服、飯前服、飯后服等）等幾項(xiàng)內(nèi)容，本次抽查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是缺少其中1項(xiàng)、2項(xiàng)甚至3項(xiàng)。產(chǎn)生這種情況的原因，是由于我院HIS在數(shù)據(jù)庫(kù)錄入時(shí)，用法用量選項(xiàng)下可選項(xiàng)目過(guò)多，存在敘述不規(guī)范情況，且不能刪除，醫(yī)師不認(rèn)真選擇出現(xiàn)錯(cuò)誤。

3.2.3 超劑量使用中藥飲片《中華人民共和國(guó)藥典》的凡例“用法用量”項(xiàng)下規(guī)定中藥飲片成人一日常用劑量，必要時(shí)可根據(jù)需要酌情增減。抽查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有多于70種中藥飲片用量使用量超出《中華人民共和國(guó)藥典》常用劑量的情況。存在許多種中藥飲片處方用量大的情況，其原因既有中藥材生產(chǎn)、炮制、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)的原因，也有醫(yī)師臨床使用環(huán)節(jié)的原因[7-8]。用量過(guò)少不能充分發(fā)揮治療作用，用量過(guò)大會(huì)增加毒副作用[9-10]。中藥的不良反應(yīng)病例60%是由于超劑量用藥引起的[11-12]。由于《中華人民共和國(guó)藥典》“用法用量”項(xiàng)下規(guī)定“必要時(shí)可根據(jù)需要酌情增減”，醫(yī)師單純?yōu)榱俗非笾委熜Ч鲆晞┝窟^(guò)大的不合理用藥，是造成藥物不良反應(yīng)的重要因素。

3.2.4 中藥處方味數(shù)分布情況據(jù)專(zhuān)家研究，中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》記載的201張方劑中，平均每方含4.60味中藥[13]；《傷寒論》記載的113張?zhí)幏?，平均每張?zhí)幏接盟?.81味，藥味少于7味的處方占總處方的70%以上[10]，組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著[14]。我院處方味數(shù)在16～20味的處方占比最大。開(kāi)封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)要求中藥飲片處方用藥原則上控制在15味以?xún)?nèi)，特殊病種控制在20味以?xún)?nèi)，并嚴(yán)格掌握貴細(xì)藥材使用指征。

3.2.5 中藥配伍禁忌中藥常用配伍禁忌在《中華人民共和國(guó)藥典》（2015年版）的“注意”項(xiàng)下有規(guī)定。此次抽查發(fā)現(xiàn)的6張有配伍禁忌的處方，均有醫(yī)師簽字，并且進(jìn)行修改。目前中藥配伍禁忌尚在研究[15]，十八反、十九畏的藥物之間配伍使用應(yīng)該謹(jǐn)慎，盡量避免使用，避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)事件。

3.2.6 超時(shí)限用藥用藥時(shí)限過(guò)長(zhǎng)的處方，有的多達(dá)30劑，經(jīng)過(guò)向處方醫(yī)師咨詢(xún)，多數(shù)是患者屬于重癥慢性疾病，如：乳癖（肝郁氣滯）、脅疼（肝郁）等疾病并且慕名而來(lái)，路程較遠(yuǎn)的患者。這種情況會(huì)產(chǎn)生由于方中藥物的藥性偏于寒、熱、有毒性等原因及患者病情的轉(zhuǎn)化等情況，從而產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)[16]。

4 干預(yù)措施

從本次抽查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的這些不合理處方問(wèn)題，一方面是部分醫(yī)師對(duì)HIS使用不熟悉，尤其是幾個(gè)高年資的中醫(yī)專(zhuān)家不會(huì)使用電腦，由學(xué)生代替操作，對(duì)HIS操作不熟練，責(zé)任心不強(qiáng)；有些醫(yī)師隨意性較強(qiáng)，沒(méi)有認(rèn)真審查即提交處方；同時(shí)發(fā)現(xiàn)HIS軟件系統(tǒng)維護(hù)不到位，系統(tǒng)功能問(wèn)題較多，如用法用量項(xiàng)下描述不規(guī)范的選項(xiàng)過(guò)多，處方出現(xiàn)缺項(xiàng)沒(méi)有設(shè)置警示、提醒的限制功能，處方?jīng)]有預(yù)覽功能等，有待于進(jìn)一步完善。另一方面，需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，把對(duì)處方的評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)師，并且進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

總之，中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)是合理用藥監(jiān)測(cè)的重要環(huán)節(jié)，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段，對(duì)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用中藥飲片發(fā)揮了重要作用。

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