●張松 楊文翠

急性肝衰竭21例臨床分析

●張松 楊文翠

呃逆是由橫膈的痙攣性收縮引起，伴其他呼吸肌肉的收縮，以及聲門的短暫關(guān)閉。頑固性呃逆頻繁，癥狀頑固，持續(xù)時(shí)間超過24h，常規(guī)治療無效[1]。劇烈的膈肌痙攣往往嚴(yán)重影響患者的休息、睡眠、飲食，加速了疾病的惡化，導(dǎo)致身體虛弱，甚至威脅生命，連續(xù)不斷的快速呃逆可引起房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)阿斯綜合征[2]。我們通過對(duì)26例肝癌頑固性呃逆患者原因的分析并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以提高療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

肝癌頑固性呃逆；原因分析；護(hù)理對(duì)策

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年1月至2016年10月收治原發(fā)性肝癌并發(fā)頑固性呃逆26例，其中男性17例，女性9例，最大年齡76歲，最小年齡32歲，平均52±8歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

26例患者呃逆最長持續(xù)時(shí)間142h，最短為25h，平均52h，均伴有不同程度的焦慮、失眠、營養(yǎng)缺乏、腹部脹痛感，自我感覺疲勞。

2 原因分析

本組資料顯示：上消化道出血7例（26.9%），胸腹水4例（15.4%），電解質(zhì)紊亂6例（23.1%），介入化療5例（19.2%），腦轉(zhuǎn)移1例（3.9%），其他3例（11.5%），頑固性呃逆的原因單一或多種因素并存。

(1)上消化道出血肝癌患者常伴有門脈高壓，易并發(fā)上消化道出血包括門脈高壓性胃腸病變及食道胃底靜脈曲張破裂出血，且介入化療后也易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血，從而刺激膈肌引起呃逆，本組經(jīng)禁食、止血等治療后緩解。

(2)胸腹水胸腔積液增多和/或腹水量增多至中等量以上時(shí)，腹水、胸水不斷刺激膈肌的末梢神經(jīng)而產(chǎn)生膈肌痙攣，引起頑固性呃逆，經(jīng)利尿、放胸腹水治療，部分患者癥狀可緩解，但部分患者因難治性腹水而效果不佳。

(3)電解質(zhì)紊亂部分肝癌患者由于大量腹水、進(jìn)食少而容易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是明顯低鈉血癥時(shí)，可使膈肌興奮性增高引起抽搐導(dǎo)致呃逆[2]或引起腦細(xì)胞水腫引起顱高壓對(duì)呃逆反射中樞的刺激而產(chǎn)生呃逆[3]。本組并發(fā)重度低鈉血癥6例，經(jīng)利尿、脫水、補(bǔ)鈉等治療后癥狀減輕。

(4)介入化療肝動(dòng)脈插管造影及注入化療藥物、免疫抑制劑等，可刺激膈肌痙攣而發(fā)生呃逆。本組介入化療15例，發(fā)生呃逆4例。

(5)腦轉(zhuǎn)移肝癌腦轉(zhuǎn)移尤其是后顱窩的轉(zhuǎn)移瘤（包括小腦、延髓等）的壓迫對(duì)呃逆反射中樞的刺激而產(chǎn)生呃逆[3]。

(6)其他原因肝癌患者本身由于焦慮、緊張及胸腹腔留置引流管刺激膈肌、介入后疼痛、靠近膈肌的腫瘤直接侵犯膈肌等均可誘發(fā)膈肌痙攣而產(chǎn)生呃逆。

3 護(hù)理對(duì)策

(1)加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)去除誘因護(hù)士應(yīng)積極預(yù)見可能發(fā)生的頑固性呃逆，盡早發(fā)現(xiàn)其原因及誘因，同時(shí)應(yīng)具有全面的臨床綜合分析能力及高度責(zé)任心，及時(shí)分析并發(fā)現(xiàn)病情的早期變化。如發(fā)現(xiàn)心率增快、血壓下降、惡心、四肢濕冷，應(yīng)注意消化道出血可能；發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠、乏力、倦怠等，要詳細(xì)詢問病史，了解飲食情況，需注意電解質(zhì)紊亂可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行血常規(guī)、大便潛血、血電解質(zhì)等檢查。如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，需注意顱高壓可能，通知醫(yī)生行電解質(zhì)、頭顱CT等檢查。根據(jù)具體情況，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。

(2)心理護(hù)理腫瘤患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮、緊張的情緒，由于頑固呃逆，影響休息，加重患者不良情緒，因此要多與患者溝通，了解患者對(duì)于頑固性呃逆的認(rèn)識(shí)及態(tài)度，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)及健康教育，提供良好環(huán)境，關(guān)心和幫助患者，緩解患者焦慮心理，必要時(shí)給予適量鎮(zhèn)靜、安眠劑減少煩躁情緒。并讓患者多參加其感興趣的活動(dòng)、與患者聊一些輕松的話題等，以分散其注意力。

(3)介入化療護(hù)理術(shù)前應(yīng)向患者介紹介入化療的過程以減輕患者緊張情緒，使其能配合醫(yī)生順利完成手術(shù)；術(shù)后應(yīng)用保護(hù)胃黏膜的藥物以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，伴有疼痛患者適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物。

(4)補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)、維持電解質(zhì)平衡、防止誤吸腫瘤患者常伴有惡液質(zhì)，進(jìn)食少，因此應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。呃逆患者進(jìn)食時(shí)易發(fā)生嗆咳，引起誤吸，進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者坐起或?qū)⒋差^太高30°，進(jìn)食后再保持此體位至少30分鐘；進(jìn)食時(shí)勿過多過快，必要時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物。飲食宜清淡、易消化食物。

4 討論

晚期肝癌的并發(fā)癥很多，但對(duì)伴有呃逆者報(bào)道較少，隨著腫瘤發(fā)病率的提高，因其影響呼吸、進(jìn)食、睡眠，有時(shí)又可造成嚴(yán)重后果。因此晚期肝癌伴頑固性呃逆已成為腫瘤臨床治療者關(guān)注的課題，肝癌患者產(chǎn)生的呃逆，主要是橫膈反射性呃逆。橫膈含有豐富的感受器，受大腦延髓的呼吸中樞及大腦皮層的支配，當(dāng)位于第3-5頸椎水平的脊髓中樞發(fā)出的沖動(dòng)到達(dá)橫膈，調(diào)節(jié)膈肌的活動(dòng)，因此肝癌所致的大腦皮層、呼吸中樞、脊髓調(diào)節(jié)中樞以及上述途徑中的任一環(huán)節(jié)病變或受累都可產(chǎn)生異常沖動(dòng)，使膈肌痙攣性收縮，表現(xiàn)為呃逆。 肝癌頑固性呃逆的發(fā)生與消化道出血、電解質(zhì)紊亂、胸腹水、介入化療等有關(guān)。因此，在臨床護(hù)理中應(yīng)重視上述因素。要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的臨床觀察，關(guān)注患者飲食情況，早期發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，做出合理的治療；另外心理護(hù)理對(duì)于緩解患者緊張、焦慮、煩躁的不良情緒是不可或缺的手段之一。

總之，肝癌頑固性呃逆的治療方法眾多，但療效均不確切。除了藥物治療、中醫(yī)針灸等手段外，高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)也能發(fā)揮其獨(dú)特的作用，提高臨床療效。

（作者單位：河北省紅十字基金會(huì)石家莊中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

[1]陳禮英.穴位注射按壓治療腫瘤頑固性呃逆29例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,15(8):1506.

[2]牟善初，周桂芳.呃逆發(fā)病機(jī)制及其處理[J].藥物與臨床,1999,14(2):39.

[3]曾金.中樞頑固性呃逆的病因及其治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008,14(3):365-366.