吳海洋，程彥臻，吳銀慧，楊 力

(1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510282；2.周口市中心醫(yī)院，河南 周口 450000)

●臨床教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病人在內(nèi)分泌臨床教學(xué)中的應(yīng)用

吳海洋1，程彥臻1，吳銀慧2，楊 力1

(1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510282；2.周口市中心醫(yī)院，河南 周口 450000)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)的應(yīng)用在我國(guó)尚處于探索階段，隨著醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式及課程改革的推進(jìn)，目前國(guó)內(nèi)已有多所醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始培訓(xùn)SP并應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐中。文章結(jié)合內(nèi)分泌科SP在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，從SP的招募、培訓(xùn)方法、質(zhì)量評(píng)價(jià)等幾個(gè)方面，對(duì)SP在內(nèi)分泌教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)和局限進(jìn)行較為詳細(xì)的闡述，從而在臨床教學(xué)中突出SP的優(yōu)勢(shì)，以達(dá)到最佳教學(xué)目標(biāo)。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；內(nèi)分泌；臨床教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的正常人或慢性病病人，通過(guò)模仿臨床患者具備的體征、行為活動(dòng)等情況以輔助教師臨床教學(xué)[1]。內(nèi)分泌教學(xué)包括理論教學(xué)和臨床見(jiàn)習(xí)兩部分，傳統(tǒng)教學(xué)方式是學(xué)生課堂學(xué)習(xí)理論知識(shí)后，進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)并與病人面對(duì)面交流，完成問(wèn)病查體等內(nèi)容。然而隨著醫(yī)療環(huán)境的變化，目前緊張的醫(yī)患關(guān)系使得病人缺乏基本的信任感，問(wèn)診查體及臨床操作的教學(xué)受到明顯限制，因此有必要改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，增加學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)。我科根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)要求，總結(jié)了SP在內(nèi)分泌科教學(xué)中的特點(diǎn)，初步制定了SP的培訓(xùn)計(jì)劃，擬培養(yǎng)第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人運(yùn)用于臨床教學(xué)、見(jiàn)習(xí)及考核中。

一、 SP納入內(nèi)分泌教學(xué)的可行性

內(nèi)分泌疾病主要以糖尿病和甲狀腺疾病為主，該系統(tǒng)其他疾病大多發(fā)病率較低，見(jiàn)習(xí)中可供學(xué)生了解的疾病種類較少，同時(shí)由于自我隱私保護(hù)意識(shí)的日益提高，很多患者拒絕被醫(yī)生當(dāng)成活教材，此外反復(fù)的詢問(wèn)病史以及學(xué)生不熟練的體格檢查也易使患者產(chǎn)生厭煩心理[2]，因此在臨床見(jiàn)習(xí)中帶教老師往往直接采取床旁示教的方式。

自從1991年P(guān)aulalStillman[3]將SP引入臨床教學(xué)，長(zhǎng)期的實(shí)踐證明SP能夠有效解決上述問(wèn)題，為學(xué)生提供更多鍛煉的機(jī)會(huì)，幫助醫(yī)學(xué)生初步實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，因此這是當(dāng)前內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)改革的一種有益嘗試，也是一項(xiàng)非常有必要的教學(xué)舉措。

二、 內(nèi)分泌SP的篩選、培訓(xùn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)及應(yīng)用

1.SP篩選。

內(nèi)分泌科慢性病人比較常見(jiàn)，定期的門(mén)診隨訪和健康課堂為科室保留了一大批“老病號(hào)”，患者對(duì)內(nèi)分泌科疾病的了解以及長(zhǎng)期信任關(guān)系為SP的招募提供了一定優(yōu)勢(shì)，因此在本科室長(zhǎng)期隨訪的患者及其家屬中招募SP是較好的選擇。在報(bào)名者中，高素質(zhì)的SP需要具備相應(yīng)的條件，可按照以下原則進(jìn)行篩選：(1)較強(qiáng)的奉獻(xiàn)精神和責(zé)任心；(2)較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力和模仿能力；(3)良好的溝通能力和身體條件[4]。以上初篩條件為培養(yǎng)出高質(zhì)量SP提供了保證。

2.SP基本培訓(xùn)。

SP培訓(xùn)主要包括以下幾方面內(nèi)容：(1)召集科室有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士討論相關(guān)疾病的劇本編寫(xiě)，選取一部分典型病例作為參考，編寫(xiě)出癥狀和體征都比較適合的劇本、標(biāo)準(zhǔn)大病歷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。(2)將篩選出的SP進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、考核知識(shí)和SP相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等基礎(chǔ)培訓(xùn)，比如向SP講解疾病的發(fā)病機(jī)制以及實(shí)際考核中評(píng)分要點(diǎn)等。(3)可讓SP在病房觀察并與真實(shí)的患者交流獲得對(duì)扮演病例的癥狀、體征等方面的感性認(rèn)識(shí)。(4)SP要熟練背誦劇本內(nèi)容，盡量準(zhǔn)確地模仿出患者的典型體征， SP對(duì)擬表演內(nèi)容的理解，可通過(guò)語(yǔ)言、表情等方式將需要的情節(jié)、動(dòng)作演繹出來(lái),也可借助一些輔助工具如Addison’s病典型癥狀就是全身皮膚色素加深，暴露處，摩擦處，乳暈等尤為明顯，可以采用化妝的形式表現(xiàn)出這一臨床癥狀，讓學(xué)生有更加直觀的視覺(jué)感受。(5)培訓(xùn)中期可由不知情的實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，演習(xí)結(jié)束后指出相應(yīng)的問(wèn)題以鞏固提高SP實(shí)戰(zhàn)能力。

3.SP質(zhì)量評(píng)價(jià)。

由于職業(yè)、學(xué)歷、社會(huì)經(jīng)歷等因素的差別以及各個(gè)SP模仿能力、理解能力的不同可能造成培養(yǎng)出SP質(zhì)量參差不齊。高質(zhì)量SP需要具備模擬職能、評(píng)估職能和指導(dǎo)反饋三種職能，對(duì)SP進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)可以篩選出更加符合臨床教學(xué)需要的對(duì)象。其方式主要是通過(guò)教師、實(shí)習(xí)醫(yī)生的評(píng)價(jià)[5]。將SP與真實(shí)典型患者采取隨機(jī)雙盲的方式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，由實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)診后，教師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生采集病史的全過(guò)程進(jìn)行評(píng)分，將問(wèn)診SP與真實(shí)典型患者得分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)SP與真實(shí)典型患者差異度。同時(shí)SP應(yīng)用于臨床教學(xué)也可開(kāi)展雙向評(píng)價(jià)，由同學(xué)對(duì)SP進(jìn)行非常滿意，一般滿意，滿意，不滿意等四級(jí)評(píng)分，滿意評(píng)估主要包括以下幾個(gè)方面：(1)是否增加學(xué)習(xí)興趣；(2)是否提高溝通能力；(3)是否對(duì)理論知識(shí)掌握更加牢固；(4)是否提高臨床思維的能力等,評(píng)估結(jié)束后將學(xué)生滿意度高的SP長(zhǎng)期留用。

4．SP應(yīng)用。

SP主要可以運(yùn)用于臨床教學(xué)、見(jiàn)習(xí)及考核等幾個(gè)方面。(1)在臨床理論教學(xué)中，教師根據(jù)所講授內(nèi)分泌科疾病的類型選擇相應(yīng)的SP，理論授課結(jié)束后，選取學(xué)生對(duì)SP進(jìn)行問(wèn)診和體格檢查，然后全體學(xué)生總結(jié)出“病人”的臨床癥狀和體征以及相應(yīng)的治療措施，最后由老師補(bǔ)充和指出不足之處，這種互動(dòng)式的臨床教學(xué)能夠加深學(xué)生對(duì)相應(yīng)疾病的印象，也便于學(xué)生課后理解和記憶。(2)在臨床見(jiàn)習(xí)方面，目前來(lái)我科見(jiàn)習(xí)的同學(xué)每次都多達(dá)12人左右，可以采取病房患者與SP相結(jié)合的方式，對(duì)于內(nèi)分泌少見(jiàn)疾病可以采用SP輔助教學(xué)，將所有的同學(xué)隨機(jī)分成3-4個(gè)小組進(jìn)行問(wèn)病查體，最后帶教老師以查房的方式聽(tīng)取學(xué)生的病史及體格檢查匯報(bào)，有利于學(xué)生與患者交流和動(dòng)手能力的培養(yǎng)，使學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題的掌握更加準(zhǔn)確，提高處理臨床問(wèn)題的自信心[6]。(3)傳統(tǒng)的臨床問(wèn)診考核主要采取紙質(zhì)試卷的方式，側(cè)重考核考生的機(jī)械記憶能力，難以對(duì)其臨床思維、操作技能以及溝通能力進(jìn)行客觀和全面地評(píng)估。隨機(jī)靈活的SP考核模式可以彌補(bǔ)這一不足?？己饲翱捎山處熯x定某一疾病的SP，讓同學(xué)作為接診醫(yī)生的身份進(jìn)行問(wèn)診，在問(wèn)診結(jié)束后，SP和教師應(yīng)進(jìn)行問(wèn)診結(jié)果評(píng)估與反饋并進(jìn)行打分。這種考核方式不僅能夠公平公正的考察出學(xué)生的真實(shí)水平，也能彌補(bǔ)紙質(zhì)試卷無(wú)法考核出的如醫(yī)患溝通，愛(ài)傷意識(shí)等方面內(nèi)容[7]。

三、 內(nèi)分泌SP教學(xué)的局限性

內(nèi)分泌SP雖然在一定程度上能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的劣勢(shì)，但其只是一種輔助教學(xué)方法，并不能完全替代面對(duì)面與患者交流的見(jiàn)習(xí)方式?？偨Y(jié)其局限性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[8]：(1)SP扮演的都是常見(jiàn)病例，回答的都是培訓(xùn)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)答案和臨床還有一定的差距,一定程度上限制了學(xué)生的臨床思維。(2)標(biāo)準(zhǔn)化病人畢竟沒(méi)有真病人的體征，SP雖經(jīng)過(guò)一系列培訓(xùn)，但不能逼真地模擬所有體征，比如典型的內(nèi)分泌疾?。壕奕税Y、肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征等都具有特殊的臨床體征，而SP無(wú)法給學(xué)生留下深刻的印象。(3) SP的招募與培訓(xùn)需要社會(huì)和學(xué)校的一定的資金支持。(4)目前各醫(yī)學(xué)院校各自對(duì)本校的SP進(jìn)行培訓(xùn)，缺少統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn),難以保證培訓(xùn)的質(zhì)量。(5)參與培訓(xùn)的SP時(shí)間受到本職工作的影響,無(wú)法隨時(shí)提供教學(xué)協(xié)助。綜上，盡管目前SP受很多因素影響存在一定的局限性，但是在臨床教學(xué)中可以突出SP的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到最佳的教學(xué)目標(biāo)。

將SP納入內(nèi)分泌科教學(xué)具有很多傳統(tǒng)教學(xué)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，SP教學(xué)模式更符合醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)、實(shí)踐技能培養(yǎng)的需求，同時(shí)通過(guò)積極開(kāi)展教學(xué)科研和教學(xué)改革更能促進(jìn)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育體制的完善。SP應(yīng)用于臨床教學(xué)已逐漸形成一種趨勢(shì)，但要使SP在我國(guó)臨床教學(xué)中得到普及，還需要社會(huì)和學(xué)校大量的人力物力的支持。

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Usingstandardpatientsforclinicalteachingofendocrinology

Wu Haiyang1,Cheng Yanzhen1,Wu Yinhui2,et al

(1.SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510282，Guangdong，China；2.ZhoukouCentarlHospital，ZhouKou450000，Henan，China)

Using standardized patients (SP) in our country is still in the exploratory stage and along with the advancement of medical training model and curriculum reform,many domestic medical colleges have started training SP and applied them to the clinical teaching practice currently.In order to highlight the advantages of SP and achieve the best teaching goal,this article summarizes the advantages and limitations of SP from recruitment,training methods,quality evaluation and so on according to the actual clinical endocrinology teaching.

Standard Patient;Endocrinology;Clinical Teaching

G642.0

A

1002-1701(2017)06-0094-02

2016-05

吳海洋，男，本科在讀，研究方向：醫(yī)學(xué)教育。

國(guó)家自然科學(xué)基金(81270966)；廣東省大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練項(xiàng)目(201512121038)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.047