黃省利，劉 穎，武 興，劉 原

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

●教育理論

住院醫(yī)師外科規(guī)范化培訓(xùn)的問(wèn)題和對(duì)策

黃省利，劉 穎，武 興，劉 原*

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)滿足臨床需要的合格醫(yī)師的重要途徑，也是當(dāng)前醫(yī)療改革的重要內(nèi)容之一。其中，外科學(xué)輪轉(zhuǎn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要環(huán)節(jié)。由于外科培訓(xùn)有自身的特點(diǎn)，通過(guò)分析住院醫(yī)師在外科規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上提出了一些相應(yīng)的對(duì)策和策略，旨在提高住院醫(yī)師在外科規(guī)范化培訓(xùn)中的質(zhì)量。

規(guī)范化培訓(xùn)；住院醫(yī)師；外科；質(zhì)量

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后再教育的重要組成部分，是促進(jìn)醫(yī)院人才培養(yǎng)、成長(zhǎng)的必要途徑。但是，規(guī)培也不可避免地存在著缺陷和不足，具體在學(xué)員培訓(xùn)過(guò)程中，也出現(xiàn)了一些困境和問(wèn)題。正視此類困境和問(wèn)題，尋求正確的出路和方法，有利于推進(jìn)培訓(xùn)改革進(jìn)程，確保培訓(xùn)質(zhì)量的不斷提高，也有助于促進(jìn)規(guī)培的不斷發(fā)展。

一、住院醫(yī)師外科輪轉(zhuǎn)的現(xiàn)狀

規(guī)培基地一般為具有一定影響力的三級(jí)甲等醫(yī)院，學(xué)員是各科室一線的主要力量，傾向于把培訓(xùn)學(xué)員作為勞動(dòng)力來(lái)使用，而未把培訓(xùn)放在重要的位置，疏于帶教。學(xué)員沒(méi)有專門的配套教材以及相應(yīng)的教學(xué)方法，規(guī)培存在著流于形式的問(wèn)題[1]。盡管規(guī)培是為了培養(yǎng)學(xué)員扎實(shí)的外科基本功，但由于空前緊張的醫(yī)患關(guān)系，帶教老師及患者都很難同意學(xué)員動(dòng)手操作，手術(shù)觀摩色彩濃厚，培養(yǎng)學(xué)員的臨床動(dòng)手能力確實(shí)存在一定的困難。此外，非本專業(yè)的外科住院醫(yī)師在外科科室輪訓(xùn)時(shí)得不到重視，不參加臨床值班和危重患者的搶救和管理。

二、住院醫(yī)師外科輪轉(zhuǎn)存在的問(wèn)題

(一)不同醫(yī)院疾病譜的差異。

在我國(guó)，不同醫(yī)院的病源與病種數(shù)量差異很大。三級(jí)醫(yī)院普遍缺乏簡(jiǎn)單病種，而二級(jí)醫(yī)院由于規(guī)模較小而收治病種有限，他們均無(wú)法全面完成培訓(xùn)細(xì)則中要求的各類疾病診治[2]。對(duì)于培訓(xùn)基地來(lái)說(shuō)，全面完成二級(jí)學(xué)科通科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)均存在一定的難度。例如，骨科疾病譜廣，創(chuàng)傷(四肢骨折、關(guān)節(jié)脫位)患者基本上在縣級(jí)醫(yī)院診治，難以到三甲醫(yī)院診治，導(dǎo)致該類疾病在培訓(xùn)基地少見，而在基地外多見?？墒且?guī)培的重點(diǎn)卻是這類疾病。骨病(脊柱外科、關(guān)節(jié)外科和骨腫瘤)患者絕大多數(shù)在三甲醫(yī)院診治，難以在縣級(jí)醫(yī)院開展手術(shù)。此外，在外科，疑難病例討論、死亡病歷討論極少，難以滿足住院醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)的需要。而住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)后，大多就職于基層醫(yī)院，面對(duì)不同的疾病譜，仍難以勝任工作，因此，以臨床診療工作為主的培訓(xùn)內(nèi)容與基層醫(yī)療的實(shí)際需求有所脫節(jié)。

(二)不同外科專業(yè)及亞專業(yè)的差異。

學(xué)員在某一專科輪轉(zhuǎn)時(shí)間僅為幾月，短期的輪轉(zhuǎn)使學(xué)員難以掌握相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不理想。隨著不同醫(yī)院醫(yī)療特色的日益凸顯，亞專業(yè)的細(xì)化，導(dǎo)致一些培訓(xùn)基地臨床科室不全，不能涵蓋所要求的所有內(nèi)容。?？剖中g(shù)要求較高，為了最大程度保證醫(yī)療安全，住院醫(yī)師動(dòng)手機(jī)會(huì)少。隨著新式生物材料的不斷涌現(xiàn)，腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中難以接觸到這些新技術(shù)，從而影響住院醫(yī)師的臨床培訓(xùn)效果。

(三)不同教師帶教水平的差異。

由于繁重的臨床醫(yī)療工作，帶教老師難以投入足夠的精力，對(duì)待住院醫(yī)師普遍存在“以用代培”或“重使用、輕培養(yǎng)”的現(xiàn)象[3]。另外，目前受到社會(huì)大環(huán)境的影響，患者對(duì)很多正常的治療持懷疑態(tài)度，有些帶教教師不愿意看到因住院醫(yī)師動(dòng)手而惹上醫(yī)療糾紛，造成住院醫(yī)師的手術(shù)機(jī)會(huì)很少。

(四)考核體系的不規(guī)范。

目前尚無(wú)國(guó)家統(tǒng)一的完善的考核標(biāo)準(zhǔn)和考核內(nèi)容。由于缺乏考核的規(guī)范性和科學(xué)性，很難保證培訓(xùn)質(zhì)量。尤其是輪轉(zhuǎn)科室既承擔(dān)學(xué)員培訓(xùn)又承擔(dān)學(xué)員考核，使出科考核流于形式，無(wú)法達(dá)到以考促培的目的。

三、住院醫(yī)師外科輪轉(zhuǎn)的改進(jìn)和對(duì)策

(一)挑選優(yōu)秀的帶教教師。

制定嚴(yán)格的帶教教師的遴選標(biāo)準(zhǔn)，挑選具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和良好教學(xué)能力的教學(xué)骨干。另外，建立教學(xué)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，讓參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)帶教老師進(jìn)行評(píng)分，確保帶教工作能保質(zhì)保量的完成。成立規(guī)培督導(dǎo)組，它獨(dú)立于規(guī)培與管理體系以外，為第三方監(jiān)管組織，以解決質(zhì)量監(jiān)管的問(wèn)題。對(duì)于不適宜擔(dān)任教師資格的醫(yī)生，果斷取消帶教資格。

(二)制定教學(xué)重點(diǎn)。

根據(jù)學(xué)員專業(yè)、教育背景的不同，制定相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，掌握本專業(yè)常見病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療原則。如神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，就要求熟悉脊柱外科常見病的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后能對(duì)脊柱外科的常見病與神經(jīng)內(nèi)科的疾病做出較準(zhǔn)確的診斷和鑒別。

(三)提高臨床技能的培訓(xùn)方法。

帶教老師做到“放手不放眼”，在保證培訓(xùn)學(xué)員實(shí)踐數(shù)量的同時(shí)也注重培訓(xùn)的質(zhì)量，以嚴(yán)防臨床事故的發(fā)生[4]。上級(jí)醫(yī)師在操作示范后，鼓勵(lì)學(xué)員獨(dú)立操作，也可以作為助手協(xié)助完成。盡管最有效的學(xué)習(xí)方法是在手術(shù)室進(jìn)行一對(duì)一的學(xué)員和老師之間教學(xué)，但外科模擬訓(xùn)練可以為住院醫(yī)師提供實(shí)踐訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，可以促進(jìn)并提高規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。

加強(qiáng)急診值班，大量的急診手術(shù)患者可以為住院醫(yī)師提供外科手術(shù)的操作機(jī)會(huì)，這類手術(shù)在帶教老師的帶領(lǐng)下進(jìn)行手術(shù)而不會(huì)明顯增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也容易得到患者和家屬的理解，是一種難得的臨床技能訓(xùn)練方法。

(四)充分利用多媒體和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

總所周知，某些疾病的發(fā)病率較低，或者某些疾病的住院率較低，或者某些患者抵觸教學(xué)工作，或者某些特征性的癥狀或特異性的體征不多見，這時(shí)多媒體教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)凸顯，可以彌補(bǔ)上述的不足。我院HIS系統(tǒng)與輔助科室實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)，有著豐富而完善的影像資料庫(kù)，并即時(shí)更新；而且也有完善的化驗(yàn)檢查結(jié)果。這些和病案系統(tǒng)結(jié)合，為學(xué)員提供了完整的學(xué)習(xí)資料。

在科技飛速發(fā)展的今天，新的治療指南、共識(shí)以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn)，需要學(xué)員運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)不斷地更新知識(shí)，這樣有利于培養(yǎng)正確的、系統(tǒng)的臨床思維方式，提高臨床實(shí)踐能力。

(五)建立資料庫(kù)。

為了克服收治病種相對(duì)單一、病例不足，可以建立資料庫(kù)，包括病史、影像資料，手術(shù)過(guò)程及治療效果等。帶教教師把特征性的圖片資料制作成電子教學(xué)課件供學(xué)員學(xué)習(xí)，如骨折3D-模型等。

(六)舉辦講座。

有針對(duì)性的講座，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性，有利于學(xué)員復(fù)習(xí)有關(guān)的生化、病理、生理等基礎(chǔ)知識(shí)，結(jié)合患者的臨床資料，增強(qiáng)對(duì)疾病的全面掌握，形成系統(tǒng)性的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高臨床實(shí)踐能力。

(七)改進(jìn)考核方式。

組建考核專家組，構(gòu)建考核試題庫(kù)，將考核與教學(xué)分離，以達(dá)到以考促培的作用。外科考核必須建立在臨床實(shí)踐中，不能脫離臨床實(shí)踐而獨(dú)立存在，這樣可以使臨床帶教目標(biāo)明確，流程標(biāo)準(zhǔn)[5]。對(duì)考核未通過(guò)的住院醫(yī)師，需制定相應(yīng)的補(bǔ)考措施。

總而言之，規(guī)培工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期、艱巨的任務(wù)。如何從我國(guó)實(shí)際出發(fā)，著力構(gòu)建規(guī)范的規(guī)培基地，成為當(dāng)前醫(yī)療改革的一項(xiàng)重大課題。對(duì)于如何把規(guī)培與臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)有機(jī)地結(jié)合[6-7]，還需從不同角度進(jìn)行探索。因此，探討一條與我國(guó)國(guó)情相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育之路仍是一個(gè)亟待解決的艱難問(wèn)題。

[1]高心妍,沙爾望,林紅霞,等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(2):258-259.

[2]任 冰,施建輝,石 平.軍隊(duì)住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式和標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014,27(12):1304-1307.

[3]林錦標(biāo),胡永獅,劉 洋.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)及問(wèn)題探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(11):59-60.

[4]陳小潤(rùn),黃葭燕,張 勘,等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成效評(píng)價(jià):已就業(yè)醫(yī)師角度[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2016,19(1):9-12,21.

[5]劉 穎,宋安齊,徐孝軍,等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核質(zhì)量控制體系的構(gòu)建與實(shí)踐[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2016,24(4):655-657.

[6]黃省利,武玥興,劉 穎.外科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生可持續(xù)發(fā)展的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2015;29(5):564-566.

[7]黃省利,武玥興,劉 穎.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式下外科學(xué)研究生培養(yǎng)探討[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2015，17(10):898-900.

Problemsandsolutionsofstandardizedtrainingforsurgeryresidents

Huang Shengli,Liu Ying,Wu Yuexing,et al

(theSecondAffiliatedHospital,Xi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004,Shanxi，China)

The standardized training of resident doctor is not only a crucial way to train qualified doctors in hospitals,but also one of the important contents of current medical reform.Surgery rotation practices play a pivotal role in the training of resident doctors' standardization,because the training in surgery has its specific characteristics.Based on the status and existing problems on standardized training of resident doctor,we propose a set of corresponding measure for training quality with high quality in limited time,in order to make the training more standardized.

Standardized training；Resident；Surgery；Quality

G72

A

1002-1701(2017)06-0015-02

*通訊作者

2016-05

黃省利，男，博士，研究員，研究方向：醫(yī)學(xué)教育，骨科學(xué)。

陜西省碩士研究生教育綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目(陜教位〔2015〕1號(hào))。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.008