高圓圓,范紹豐

(貴州大學公共管理學院,貴州貴陽550025)

從公平視角談大病保險的保障功能及實現(xiàn)途徑

高圓圓,范紹豐

(貴州大學公共管理學院,貴州貴陽550025)

大病保險以解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問題為出發(fā)點,重點分擔城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療費用負擔,應是促進社會公平正義的重要舉措。通過分析大病保險的保障功能及其公平性,發(fā)現(xiàn)大病保險的保障公平性不足、保障對象瞄準不準確、保障水平不高。建議制定立體、多維度政策起付標準、調整基本醫(yī)療保險三大目錄、優(yōu)化不同保障制度間銜接、擴大基本醫(yī)保的保障功能,以提高大病保險的公平性,發(fā)揮大病保險縮小收入差距、減輕人們的醫(yī)療費用負擔等保障功能。

大病保險;公平;保障;功能;途徑

為提高大病人群的醫(yī)療保障水平,促進這一群體盡早脫貧,2012年國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)在我國實行大病保險。為進一步推進大病保險制度,2015年國務院辦公廳下發(fā)了《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》,并相繼出臺了一系列相關文件,均指出要有效提高重特大疾病保障水平。大病保險試點以來,“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象明顯減少。盡管如此,我國大病保險制度還存在許多問題,“因病致貧、因病返貧”的問題依然嚴峻,城鄉(xiāng)居民特別是困難群體重大疾病的醫(yī)療保障依然沒有得到有效解決。

面對較突出的大病保障問題,學者進行了深入研究。仇雨臨、黃國武認為在運行機制上,應成立專門、獨立的審查機構,按照各方協(xié)商一致的標準審核醫(yī)療費用,并根據(jù)審核結果向醫(yī)療機構支付費用[1]。朱銘來、宋占軍提出盡可能細化大病保險起付線,擴大對中低收入人員和家庭的保障,避免家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出[2]。也有部分學者在籌資模式、費用控制和基金支付能力方面進行了相關研究。金維剛認為大病保險在性質上并不是一項獨立的新險種,且提出隨著基本醫(yī)療保險在重特大疾病保障方面的能力和作用不斷提高,城鄉(xiāng)居民大病保險將逐步融合于現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險之中[3]。

綜上所述,雖然關于大病保險制度的研究已比較充分,但是對大病保險制度設計和運行中公平性的討論并不夠。大病保險是為了降低居民高額醫(yī)療費用負擔、縮小收入差距而設立的險種,如果不能確保其政策的公平價值取向,則違背其初衷。因此,有必要以公平為視角對大病保險的保障功能及運行的效果進行分析,提出相關的建議,為完善大病保險政策,推動大病保險制度的公平、可持續(xù)發(fā)展提供借鑒。

一、大病保險的保障功能和作用

大病保險制度是在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是我國基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。大病保險作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分,具有減輕大病醫(yī)療費用負擔、縮小居民收入差距等功能。

(一)減輕大病醫(yī)療費用負擔

《指導意見》明確規(guī)定了大病保險的保障水平,參保(合)城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)保報銷后,個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的,給予二次報銷,報銷比例為50%左右①參見國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會:《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》,發(fā)改〔2012〕2605號。。大病醫(yī)療費用報銷后,大病患者的實際個人負擔將減少至25%左右,剩余個人負擔費用基本低于城鄉(xiāng)居民可支配收入,災難性醫(yī)療支出的風險相當程度上得以降低[4]。因此,大病保險通過對高額醫(yī)療費用的二次補償,避免絕大多數(shù)家庭因發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出導致或回歸貧困。截至2015年,31個省份均已開展試點相關工作,其中北京等16個省份全面推開,覆蓋約7億人口,大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎上提高了10～15個百分點,有效地減輕了患者醫(yī)療費用負擔[5]。醫(yī)療費用負擔的降低將提高大病患者特別是貧困者對醫(yī)療服務的支付能力,使他們能夠獲得基本的和具有質量保證的衛(wèi)生服務。

(二)縮小居民收入差距

改革開放以來,我國居民收入差距呈現(xiàn)逐步擴大的態(tài)勢,從2000年到2012年,基尼系數(shù)均超過國際公認的0.4貧富差距。而社會保障支出很大程度上影響了居民收入差距,以三大基本醫(yī)療保險為例,在城鄉(xiāng)居民大病保險制度試點以前,我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度已全面建設完成,保障水平也在不斷提高。2011年,新農合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內的報銷比例分別達到70%、62%、77%,實際報銷比例分別由2005年的24.8%、45%、58.91%提高到2011年的49.20%、52.28%、64.10%[6]。但是,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險三者相比,城鄉(xiāng)居民特別是農村居民的保障水平還比較低,在減少因高額醫(yī)療費用支出“因病致貧、因病返貧”方面的作用不大,醫(yī)療待遇的差距對居民間的收入差距造成了沖擊。在大病保障不充分的前提下,患者自付的醫(yī)療費用占家庭總支出的比重很大,導致家庭陷入貧困,個人及家庭更無幸福感。特別是貧困家庭,往往通過借貸等方式支付高額的醫(yī)療費用,居民收入差距將會因“大病”有所擴大。而通過開展城鄉(xiāng)居民大病保險,在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障,患者自付的醫(yī)療費用大大減少,對特殊困難群體降低起付標準或是免費醫(yī)療的優(yōu)惠政策,有利于居民減少高額醫(yī)療費用開支,大病保險作為國民收入再分配的手段之一,在一定程度上改善了居民收入分配的公平性。自2012年以來,我國基尼系數(shù)雖依然超過國際警戒線,但一直呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢,這表明大病保險的開展對縮小居民收入差距具有積極意義,有利于推動社會的公平正義。

(三)彌補基本醫(yī)療保險制度的不足

2016年1月3日,國務院下發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》,決定建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,住院報銷統(tǒng)一為75%左右,進一步提高門診保障水平?；踞t(yī)保(主要是城居保)待遇水平雖然有所提高,但依然無法滿足城鄉(xiāng)居民的需求,貧困家庭大病患者還是不能逃脫“因病致貧、返貧”的命運。若提高補償水平,部分地區(qū)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性又會出現(xiàn)問題。在這種兩難的境地下,通過商業(yè)保險機構承辦大病保險有利于緩解這一矛盾。通過在基本醫(yī)?；A上的二次補償,大大降低了大病患者的醫(yī)療費用,既滿足了大病患者的醫(yī)療需求,又保障了其生活質量不會因大病而降低,從而對于進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、建立多層次的醫(yī)療保障體系、提高重特大疾病保障水平具有重要作用。

二、從公平性看大病保險的運行效果

從我國的大病保險功能可以看出,其目標是健全全民醫(yī)保體系,提高醫(yī)療保障制度的公平性,使人人享受均等的醫(yī)療衛(wèi)生服務。依據(jù)羅爾斯的“有利于最少受惠者”的原則,大病保險制度的設計和執(zhí)行如果存在保障待遇上的差異,那就必須使這種差異有利于二次分配促進公平,有利于增加困難群體的獲益程度。但是,通過分析發(fā)現(xiàn),我國大病保險制度運行效果并不理想,中低收入人群的高額醫(yī)療費用負擔依然沉重,且加重了不同經(jīng)濟收入家庭之間的不公平。

(一)制度設計限制了中低收入家庭大病保障

大病保險的目標是為了減輕居民的高額醫(yī)療負擔,由于補償機制的設計,其降低效果非常有限。由于政策起付標準的設定,“三大目錄”的限定,導致享受大病保險補償?shù)娜后w有限,統(tǒng)一起付線標準可能導致大病補償向富人傾斜,出現(xiàn)逆向補貼的現(xiàn)象,即窮人補貼富人。

一方面,現(xiàn)行大病保險支付標準采用“準普惠型”的方式,各省都依據(jù)當?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入或農村居民人均純收入,制定了大病保險的支付標準,并未與家庭或個人的可支配(純)收入掛鉤[7]。統(tǒng)一的起付標準會使中低收入人群在發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出時,所得到的大病補償可能不能滿足其需要。對于中低收入家庭來講,大病保障的水平依然不夠,并不能真正解決大病引起的“因病致貧”和“因病返貧”問題,這種非彈性的政策,將導致大病保險的實際受益人群規(guī)模大大減少。

起付線對大病保險實際受益人群規(guī)模有著決定性影響,城鄉(xiāng)困難群體應是大病保險著重保障的主體,偏高的起付線,將嚴重降低大病保險的實際保障效果。以武漢市為例,2015年城鄉(xiāng)居民大病保險報銷起付線為8000元,從2016年起,貧困人口起付線在此基礎上降低20%為6400元,這是自付的部分。對于貧困群體來說,過高的起付標準將增加貧困家庭的經(jīng)濟負擔,甚至該群體會因為高額的自付醫(yī)療費用放棄醫(yī)療,這明顯違背了大病保險政策的初衷,使真正需要大病保險保障的群體無法普遍得到保障。盡管武漢市又規(guī)定大病保險年度封頂線由30萬元提高到50萬元,貧困人口中符合報銷范圍的各段報銷比例,分別提高10個百分點,實現(xiàn)一站式即時結算[8];但是過高的起付線已經(jīng)把大部分最需要大病保障的群體拒之門外了,優(yōu)惠政策再多再好只能是少部分群體受益。

另一方面,基本醫(yī)療保險政策對于“三大目錄”的限定,限制了高額醫(yī)療費用的報銷。目前,各省大病保險的合規(guī)醫(yī)療費用多限于定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用,部分省份增加了門診慢性病和急診費用。藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準分別根據(jù)現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和“新農合”政策執(zhí)行,超出基本醫(yī)療保險范圍,不屬于基本治療必需項目的費用一般不納入合規(guī)醫(yī)療費用范疇,從整體上來看,合規(guī)醫(yī)療費用限定較多,范圍較窄,大病醫(yī)療保障的范圍有限[9]。

(二)不同經(jīng)濟收入家庭之間的不公平保障

大病保險是一種平均化的保障方案,不以患者收入、身份等特征予以差別支付[10]。大病患者在基本醫(yī)保報銷之后,自付的醫(yī)療費用超過當?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入(農村居民人均純收入)的部分,大病保險再給予50%左右的報銷。但是城鄉(xiāng)困難群體的人均可支配收入(純收入)往往低于社會平均水平,由于生活條件等因素,該群體發(fā)生大病的可能性往往更高,因而有著更為沉重的醫(yī)療費用負擔?？紤]到不同群體的差異性,有些省份降低了城鄉(xiāng)最低生活保障人群的大病保險起付線,但這種差異化的保障方案只針對少數(shù)人群,未能全面覆蓋城鄉(xiāng)中低收入人群,且只在少數(shù)地區(qū)實施,不具有普遍性。

總的來說,大病保險對高收入家庭更有利。在相同的報銷標準下,中低收入家庭由于自付的醫(yī)療費用可能會“因病致貧、因病返貧”,而高收入的家庭基本上不會有任何影響。再者,我國以個人的醫(yī)療費用支出為家庭災難性衛(wèi)生支出的計量標準,不以家庭為單位。當個人醫(yī)療費用支出未超過家庭災難性衛(wèi)生支出而家庭內多個個人發(fā)生醫(yī)療費用支出時,中低收入的家庭可能就會陷入貧困,但該家庭卻不符合大病保險的保障標準。因此,由于醫(yī)保計量標準設置欠妥,醫(yī)?；鹗褂貌划?導致不同收入水平的家庭享受著不公平的醫(yī)療保障待遇。

(三)低收入人群高額醫(yī)療費用負擔依然沉重

目前,全國大部分地區(qū)的大病保險政策并沒有把門診特殊病納入保障范圍,門診特殊病具有長期依賴治療、就診次數(shù)多、醫(yī)療費用高、患者及家庭負擔重、易發(fā)生因病致貧的特點[11]。低收入群體往往更傾向于在門診就醫(yī),作為基本醫(yī)療保障的補充,大病保險還未將產生高額醫(yī)療費用的門診特殊病納入保障范圍。另外,大病保險帶來的道德風險從而誘發(fā)的不公平現(xiàn)象也影響了低收入群體就醫(yī)。醫(yī)保機構對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管方式不當,醫(yī)院可能抬高大病患者的醫(yī)療費用,患者自身對大病所知甚少,也可能出現(xiàn)“小病大醫(yī)”的情況,這些都加重了大病患者特別是低收入人群的經(jīng)濟負擔,有些低收入家庭干脆選擇不就醫(yī),大病保險的保障功能未能真正惠及最有需求的群體。

三、實現(xiàn)大病保險保障功能的路徑

通過分析可知,大病保險對縮小居民收入差距、減輕居民高額醫(yī)療費用負擔、補充基本醫(yī)保的作用還有待加強,其公平性未能很好地得到體現(xiàn),城鄉(xiāng)居民,特別是其中低收入家庭依然要承擔部分高額醫(yī)療費用,易陷入貧困。為保障城鄉(xiāng)居民的切身利益,促進社會公平和正義,就需要通過改革大病保險相關制度以強化其保大病、促公平的功能。

(一)制定立體、多維度政策起付標準

單純以一定額度醫(yī)療費用或病種為界定過于片面、僵化,起付線要同個人的需求、“低?！惫步?要在認真測算歷史數(shù)據(jù)后,合理設定起付標準。從理論上來說,大病保險的起付標準越低,實際受益人群規(guī)模越大,但也要防止過低會導致“泛福利化”。目前,我國已進入老齡化社會,越來越多的老年群體將發(fā)生大病醫(yī)療的情況,所以有必要針對老年群體設定特定的起付標準以減輕其經(jīng)濟負擔。殘障人士是特殊困難群體,須給予專門性的大病保障,可以依據(jù)殘疾程度調整起付標準,重度殘疾者不設立起付線,輕中度殘疾者以就業(yè)、收入等為指標確定起付標準。在大病保險基金可承受的范圍內,盡可能細化大病保險的起付線,確定立體、多維度政策起付線,提高中低收入家庭的保障水平,逐步實現(xiàn)每個家庭不會因“大病”陷入貧困。另外,要有針對性調整基本醫(yī)?！叭竽夸洝?。當前,越是對治療大病有效的藥品反而不屬于醫(yī)保目錄范圍,必須對醫(yī)保目錄做出調整,全面納入治療大病的藥物和部分診療項目,統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保目錄,合理放寬對合規(guī)醫(yī)療費用的限定,滿足基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求,發(fā)揮大病保險的救濟作用。

(二)優(yōu)化不同保障制度的銜接

現(xiàn)行的醫(yī)保政策還不能獨立解決“因病致貧、因病返貧”問題,要加快醫(yī)保政策與社會福利的銜接,加強大病保險與醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險、慈善救助的銜接。大病患者在享受基本醫(yī)保政策之外,社會福利機構對大病患者及其家庭提供經(jīng)濟和服務上的支持。如救助管理站對城鄉(xiāng)困難群體提供現(xiàn)金援助,殘聯(lián)、殘疾人康復中心為殘疾人大病患者提供經(jīng)濟和生活上的支持;在基本醫(yī)保報銷后依然存在大額醫(yī)療費用支出的大病患者,通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險和慈善救助解決。國家要立法規(guī)定用人單位為特殊困難群體職工購買補充醫(yī)療保險,政府以補貼的方式鼓勵參保(合)人購買商業(yè)保險,慈善機構成立專項基金,援助大病患者;在基本醫(yī)保報銷后,自付部分未超過大病保險起付標準的醫(yī)療費用,通過醫(yī)療救助解決,根據(jù)患者和家庭的實際情況給予相應的援助。優(yōu)化不同保障制度之間的銜接,建立健全多層次的醫(yī)療保障體系,解決城鄉(xiāng)居民的大病負擔,這也需要盡快建立健全信息共享機制、醫(yī)療病患的基本情況通報制度,保證患者方便、及時享受大病保障待遇。

(三)進一步完善家庭災難性支出認定標準

要重新確立家庭災難性支出認定標準,改變以往以社會平均收入作為家庭災難性醫(yī)療支出的判定標準。認定標準必須根據(jù)實際情況進一步做出調整,側重建議在大病保險政策頂層設計中要綜合考慮基本醫(yī)療保險中的不足與不同群體之間的收入差距,各省可以根據(jù)市級或縣級人均可支配(純)收入、低保、五保等指標分層次,有區(qū)別地確定家庭災難性支出認定標準,以家庭的醫(yī)療費用支出作為醫(yī)保計量標準。政策要重點照顧低收入、特殊困難群體,考慮其實際的經(jīng)濟收入,降低報銷的“門檻”,提高報銷比例,減輕低收入群體的醫(yī)療費用負擔。

(四)擴大基本醫(yī)療保險的保障功能

“大病保險”是基本醫(yī)療保險制度的拓展和補充,將“大病保險”獨立于基本醫(yī)療保險之外并不妥當。以醫(yī)療費用支出和以病種作為“大病保險”支付的判定標準都有缺陷,前者存在不同收入家庭對醫(yī)療費用的敏感性不同以及存在潛在的過度醫(yī)療問題,后者具有不能窮盡所有醫(yī)療費用高昂的病種等缺陷,影響政策受益的公平性。其次,“大病保險”資金來源于基本醫(yī)療保險基金,這必然涉及基金的管理和使用,增添龐雜的工作事務,影響效率,引起不必要的資源浪費,同時還會涉及相關道德風險問題。金維剛也指出:“大病保險在性質上并不是一項獨立的新險種,根據(jù)國際經(jīng)驗和未來發(fā)展趨勢,隨著基本醫(yī)療保險在重特大疾病保障方面的能力和作用不斷提高,目前正在試點的城鄉(xiāng)居民大病保險作為基本醫(yī)療保險的延伸,將逐步融合于現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險之中?！盵3]

因此,可以考慮放大基本醫(yī)療保險的保障功能,在基本醫(yī)療保險制度中有效保障“大病”。相應的改革主要有兩個方面。一方面,改變以往“?；尽钡睦砟?進一步擴大基本醫(yī)保在重特大疾病以及門診保障等方面的功能。如完善籌資機制、補償機制,國家要加大對醫(yī)保的投入,同時鼓勵社會力量的參與,應對老齡化帶來的未來基金的支付壓力;提高醫(yī)?；鹗褂眯?提高基本醫(yī)保對重特大疾病的實際報銷比例,解除大病患者后顧之憂;基本醫(yī)保要涵蓋所有門診疾病,保證統(tǒng)籌基金占門診支出的比例,提高門診保障水平。另一方面,加強基本醫(yī)療保險制度對大病的預防。很多大病都是由小病久拖而致,如90%的肝癌患者有乙肝病史,許多肺癌的病人在確診為肺癌之前曾經(jīng)有過“肺炎”的病史。所以,“大病”問題的解決首先須重視小病,防止小病釀成大病?？梢岳媒Y余的基本醫(yī)?；?從小病抓起,形成預防為主的思路,充分發(fā)揮一級、二級醫(yī)院的資源條件,讓他們側重開展體檢、健康咨詢、保健等活動。三級醫(yī)院與社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)級)衛(wèi)生服務機構合作,定期讓專家坐診,降低居民得“大病”的風險。還可以通過商保公司,把大病保險與健康管理業(yè)務結合起來,可以采用政府購買或補貼的方式,鼓勵商業(yè)保險機構積極開發(fā)與健康服務相關的保險產品。

[1]仇雨臨,黃國武.大病保險運行機制研究:基于國內外的經(jīng)驗[J].中州學刊,2014(1):61-66.

[2]朱銘來,宋占軍.完善大病保險籌資補償模式[J].中國金融,2014(1):69.

[3]金維剛.重特大疾病保障與大病保險的關系解析[J].中國醫(yī)療保險,2013(8):47.

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國家社科基金青年項目“開發(fā)性福利對殘疾人就業(yè)能力的作用機制研究”(14CSH053);教育部人文社會科學基金青年項目“我國殘疾兒童福利制度評估與轉型研究——基于培育殘疾兒童參與社會能力的視角”(12YJC630052);貴州大學引進人才科研項目“民族地區(qū)殘疾兒童福利政策評估與對策研究”((2013)037號)。

高圓圓(1982-),女,遼寧錦州人,副教授,博士,碩士生導師,研究方向為社會保障理論與政策;范紹豐(1991-),男,湖北恩施人,碩士研究生,研究方向為社會保障理論與政策。