胡靜 馮光榮*

褚玉霞教授中西結(jié)合治療多囊性不孕驗(yàn)案舉隅

胡靜1馮光榮2*

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級，鄭州450000；2河南省鄭州市婦幼保健院，鄭州450000）

多囊卵巢綜合征是一種最常見的育齡期婦女內(nèi)分泌疾病之一，也是造成育齡期婦女無排卵性不孕的主要原因。西藥治療雖然效果明顯但副作用較大，中藥治療雖然能從根本調(diào)理患者身體機(jī)能，但周期較長。褚玉霞教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用傳統(tǒng)辨證論治的同時，配以西藥輔助，中西結(jié)合的方法有效解決育齡期婦女多囊卵巢性不孕的問題。

多囊卵巢綜合征；中西結(jié)合療法；不孕；褚玉霞；癥瘕

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)，是一種最常見的育齡期婦女內(nèi)分泌疾病之一，也是造成育齡期婦女無排卵性不孕的主要原因。其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，肥胖，痤瘡，多毛及不孕。一般可通過患者臨床表現(xiàn)、彩超、性激素測定確診。褚玉霞，教授，知名中醫(yī)婦科專家，系第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，全國中醫(yī)藥傳承博士后導(dǎo)師。褚老從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作五十載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，尤其擅長不孕不育癥的治療。筆者有幸侍案側(cè)，受益良多，茲將褚老中西結(jié)合法治療PCOS性不孕癥驗(yàn)案介紹如下。

1 驗(yàn)案舉隅

賀某，女，28歲，2016年5月19日以“月經(jīng)后錯伴量少1年余，有孕求”為主訴初診。既往月經(jīng)規(guī)律，1年前行人流術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)后錯，LMP：2016年5月1日，經(jīng)期3～5 d，周期37～45 d，量少色黯，無血塊，無痛經(jīng)，白帶量少，無陰道干澀，無陰癢，納眠可，尿痛，小便熱，大便正常。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦細(xì)。自訴平素腰酸，心情抑郁，情緒低落。彩超示：雙側(cè)卵巢呈多囊樣變；內(nèi)分泌六項(xiàng)示：LH/FSH＞3，低雌高雄。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（腎虛肝郁型），治以補(bǔ)腎壯陽、疏肝調(diào)經(jīng)。中藥治療：二紫方加減（褚老自擬方）：紫石英、黃芪、丹參、菟絲子各30 g，熟地黃24 g，枸杞子、山萸肉各20 g，鹿角霜、淫羊藿、香附、川牛膝、生白芍、當(dāng)歸各15 g，制巴戟天、柴胡各12 g，川芎10 g，砂仁、蓮子心、姜半夏各6 g。共15劑，日1劑，水煎服。配以蓯蓉益腎顆粒，每次1包，日3次；丹梔逍遙丸，每次4粒，日3次。西藥治療：囑患者于5月21日始服黃體酮膠囊（益瑪欣）每次2片，日2次，并于下次月經(jīng)周期第5天始服決雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35），日1片。

2016年6月2日二診：LMP:5月26日，6天凈，量少，色黯，血塊（+），腰酸，白帶常，納眠可，二便調(diào)。上方中藥去姜半夏加女貞子15 g。囑6月16日始服益瑪欣。

2016年6月30日三診：LMP:6月22日，5天凈，量少色紅，腰酸，白帶常，納眠可，二便調(diào)。同上方，囑7月12日始服益瑪欣。

2016年7月24日四診：服益瑪欣后月經(jīng)未來潮，昨日自測尿HCG(+)，無腹痛，無陰道見紅。今日測β-HCG:417.35 μg/L，P:16.1 ng/ml。遂行保胎治療。后隨訪，停經(jīng)45天彩超示：胚胎存活，宮內(nèi)早孕。

按：該患者因人流手術(shù)使氣血受損，沖任失調(diào)，氣虛血滯使脾腎虛衰、胞宮失養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，生殖功能減退，且患者平素情緒低落，肝失舒暢日久成瘀。褚老認(rèn)為PCOS性不孕病因以腎虛為本，涉及肝脾，痰瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。腎為先天之本，天癸之源，腎陰腎陽在生殖周期中占主導(dǎo)地位。月經(jīng)的主要成分是血，脾為后天之本，氣血生化之源，若脾腎不足，則水濕內(nèi)停，聚而成痰，阻滯胞宮發(fā)為不孕[1]?！杜R證指南》中提出“女子以肝為先天”，肝藏血，主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)則月事以時下。古人云“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”，婦人多受累，若其情志不暢，肝氣郁結(jié)，沖任失調(diào)，則有礙卵子排出而不孕。

該患者月經(jīng)錯后伴量少，平素腰酸伴白帶量少，且心情抑郁，辨證當(dāng)屬腎虛肝郁型。治療上，褚老以補(bǔ)腎為本兼調(diào)肝脾，給予二紫方（紫河車、紫石英、菟絲子、枸杞子、熟地黃、淫羊蕾、丹參、香附、砂仁、川牛膝）加減。紫石英、紫河車補(bǔ)腎填精、暖宮散寒，為君藥；鹿角膠、淫羊藿、巴戟天、菟絲子溫補(bǔ)腎陽，以增強(qiáng)補(bǔ)益之功；配以枸杞子補(bǔ)腎益精，山萸肉養(yǎng)血滋陰，于陰中求陽，使陰陽平衡；患者因氣血損傷日久，給予當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍“四物”活血祛瘀養(yǎng)血，黃芪益氣健脾；另褚老認(rèn)為女性多陰血不足，故忌重用行氣苦寒之品傷陰[2]。給予丹參、香附疏肝解郁行氣，砂仁化濕行氣健脾，三者亦可防補(bǔ)藥滋膩；配以姜半夏利濕化痰，柴胡養(yǎng)肝疏肝。全方攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)腎壯陽為主，配以疏肝行氣、健脾化痰之品，使陰陽俱補(bǔ)，痰瘀之邪得消，以達(dá)到補(bǔ)腎疏肝健脾、調(diào)經(jīng)助孕之目的。另給予蓯蓉益腎顆粒，以助補(bǔ)益肝腎之力，丹梔逍遙丸加強(qiáng)疏肝之效的同時亦可防補(bǔ)益之品過于燥熱。

褚老治療PCOS性不孕以西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，中藥為主西藥為輔，通過中西結(jié)合的方法，縮短病程時間，增強(qiáng)療效。該患者通過彩超與實(shí)驗(yàn)室檢查，提示多囊卵巢綜合征，且雄激素較高，但患者體型適中，面部無明顯痤瘡。褚老給予決雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）以降低卵巢源性雄激素水平，并于月經(jīng)第21天給予孕激素補(bǔ)充，使撤退性出血，建立人工周期。褚老考慮激素治療雖效果顯著，但副作用大，一般不超過3個周期。該患者通過中西藥結(jié)合治療，建立正常月經(jīng)周期，并在褚老指導(dǎo)下于氤氳之期交會，最終受孕成功。

2 討論

多囊卵巢綜合征主要臨床表現(xiàn)是月經(jīng)稀發(fā)、量少甚或閉經(jīng)、不孕，根據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“不孕”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為，該病的基本病機(jī)為腎虛為本，肝脾腎功能失調(diào)，水液代謝失常，痰瘀互結(jié)壅塞胞宮，發(fā)為不孕。

褚老認(rèn)為“種子必先調(diào)經(jīng)”，因月經(jīng)不調(diào)所致不孕需先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則不孕可愈[3]。該病病理表現(xiàn)為腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，病因復(fù)雜，腎陰腎陽的失調(diào)為致病關(guān)鍵?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，若腎精不足，則不能化生精血為天癸，天癸乏源則沖任不盛，血?？仗?，諸經(jīng)之血無力匯聚下注胞宮則月經(jīng)不調(diào)甚者發(fā)為不孕。褚老將該病分為腎虛型、痰濕阻滯型、肝郁化火型、氣虛血瘀型，但考慮臨癥時癥情典型者少，癥情兼夾出現(xiàn)者多，如腎虛痰濕型、腎虛肝郁型、氣滯血瘀型等，因此治療上需辨證論治[4]。但腎陰腎陽的失調(diào)為致病之根，故調(diào)理腎之陰陽需貫穿整個治療周期。

治療PCOS性不孕時，褚老以補(bǔ)腎疏肝健脾為本，化痰利濕祛瘀為標(biāo)。以治腎為主，兼調(diào)肝脾，通過補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血，佐以疏肝、化痰、散瘀，促其排卵。臨證時，注重周期治療，即根據(jù)月經(jīng)周期不同時期的陰陽消長、氣血盈虧的變化規(guī)律調(diào)整二紫方。行經(jīng)后津液耗傷、血?？仗搼?yīng)給予滋陰養(yǎng)血之品，氤氳期（排卵期）為陰盛陽動之際應(yīng)給予活血破瘀之品推動陰陽轉(zhuǎn)化促卵子排出，經(jīng)前期陰盛陽生應(yīng)陰陽并濟(jì)，行經(jīng)期應(yīng)活血理氣以促經(jīng)血排出[4]。與此同時，配以西藥治療。西醫(yī)主要通過降低雄激素水平、建立人工周期、促排卵的方法，但存在卵巢過度刺激征等較大副作用。中藥治療能從根本上調(diào)節(jié)患者整體身體機(jī)能，副作用小，但周期較長。褚老總結(jié)長期臨床經(jīng)驗(yàn)，將二者并用，取長補(bǔ)短，既縮短療程又增強(qiáng)療效同時減輕副作用，標(biāo)本兼治，使患者從中獲益。

此外，褚老十分重視七情調(diào)養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)身心同治。研究表明，女性生殖-內(nèi)分泌系統(tǒng)受下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)，而下丘腦又同時控制人體情緒情感中樞，因此情緒刺激會作用于下丘腦進(jìn)而引起生殖系統(tǒng)紊亂[5]?！秱浼鼻Ы鹨健芬苍涊d：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎，嫉妒憂患，染著堅(jiān)牢，情不自抑?！倍嗄衣殉簿C合征的患者多因閉經(jīng)、肥胖、痤瘡、不孕等癥狀備受煎熬，且大多幾經(jīng)碾轉(zhuǎn)無法好轉(zhuǎn)，精神壓力過大，影響治療。褚老常以自身言行安慰患者情緒，使其放松身心以樂觀向上的心理狀態(tài)配合治療。

褚老以中藥為主西藥為輔，將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，配合周期治療，心理疏導(dǎo)，使廣大育齡期女性從中獲益。這種衷中參西的治療方法值得在臨床上進(jìn)行深入的推廣與借鑒！

[1]孫紅，王祖龍.褚玉霞診治排卵障礙的經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī)，2010，25(9): 1571-1573.

[2]孫紅，李暉，王祖龍.褚玉霞教授治療多囊卵巢綜合征用藥經(jīng)驗(yàn)分析[J].新中醫(yī)，2012，44(6):58-60.

[3]褚玉霞.經(jīng)帶胎產(chǎn)病的特殊治療原則及用藥規(guī)律[J].河南中醫(yī)，2008，28 (8):1-3.

[4]褚玉霞.多囊卵巢綜合征診治經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究，2014，27(6):48-50.

[5]魏世胤，王田平，馮佳佳.情志因素與多囊卵巢綜合征[J].中國民間療法，2016，24(3):7-9.

Experience of Professor Chu Yuxia in the Treatment of Polycystic Ovary Syndrome with Therapy of Integrated Medicine

HU Jing1,FENG Guangrong2
(1.Grade 2014 Graduate,the Second Clinical Medical School of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Zhengzhou Maternal and Child Health Hospital,Zhengzhou 450000,China)

Polycystic ovary syndrome(PCOS)is one of the most common endocrine and metabolic diseases in female.Though Western medicine treatment is effective,and its side effect is obvious.Traditional Chinese medicine treatment can fundamentally adjust the body,however,it need a long time.Professor Chu Yuxia summarized the experience of treating PCOS.She is good at using the therapy of integrated medicine to treat infertility.

polycystic ovary syndrome;therapy of integrated medicine;infertility;Chu Yuxia;abdominal mass

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.034

1672-2779（2017）-08-0084-02

張文娟 本文校對：孫紅

2016-12-09）

*通訊作者：lucky2800@sina.com