蔣會(huì)莉 李瑞星

琚瑋教授運(yùn)用黃連溫膽湯治療多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)

蔣會(huì)莉1李瑞星2*

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生一班，鄭州450000；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科，鄭州450000）

溫膽湯經(jīng)后世醫(yī)家演繹，多用于治療內(nèi)科風(fēng)痰內(nèi)擾之疑難雜癥，鮮用于治療兒科疾??；多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，琚瑋教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其基本病機(jī)為脾虛肝旺，肝木生風(fēng)，脾虛生痰，治療應(yīng)該以清肝祛風(fēng)，健脾化痰為主。在黃連溫膽湯基礎(chǔ)上靈活加減用藥治療多發(fā)性抽動(dòng)癥，療效顯著，值得深入探究此方在兒科疾病中的運(yùn)用。

黃連溫膽湯；多發(fā)性抽動(dòng)癥；琚瑋；風(fēng)證

多發(fā)性抽動(dòng)癥又名抽動(dòng)障礙，是以不隨意突發(fā)、快速、非節(jié)律性、重復(fù)、刻板單一或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)和發(fā)生抽動(dòng)為主要特點(diǎn)的疾病[1]。此病發(fā)病率近年有上升趨勢，多發(fā)于3～12歲的學(xué)齡兒童[2]。據(jù)筆者觀察，此病臨床表現(xiàn)變化多端，比如擠眉眨眼、吸鼻清嗓、張口撅嘴、喉中異聲、搖頭聳肩，或肢體震顫，肢體某一肌肉抽動(dòng)等。輕者在發(fā)病時(shí)僅有一種癥狀發(fā)作，以頻繁眨眼、吸鼻、喉中異聲為多見，可受意識暫時(shí)控制，集中注意力時(shí)癥狀可減輕；重者多種癥狀呈慢性反復(fù)發(fā)作，此起彼伏，注意力難以集中，性情急躁，自我控制力差，甚至不能進(jìn)行正常的課堂學(xué)習(xí)，不僅影響兒童的生活、學(xué)習(xí)，還有可能給兒童帶來心理壓力。西醫(yī)治療多選用多巴胺受體調(diào)控劑氟哌啶醇、硫必利口服，目的在于控制抽動(dòng)癥狀，減少抽動(dòng)頻率，減輕其注意力不集中等癥狀，但其方法較單一，且副作用比較明顯，臨床效果不盡如人意。多發(fā)性抽動(dòng)癥病程較長且易反復(fù)發(fā)作，治療較為棘手。琚瑋教授是河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，從事兒科臨床工作三十余年，精勤搏覽，廣集眾方，臨床經(jīng)驗(yàn)非常豐富，長于以中醫(yī)辨證，將經(jīng)方與時(shí)方合方治療兒科各種疑難雜癥。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，對于其中醫(yī)辨證思路及用藥經(jīng)驗(yàn)深有體會(huì)，現(xiàn)將其辨證思想及用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病源于風(fēng)，責(zé)之肝旺脾虛

我國古代醫(yī)籍并無多發(fā)性抽動(dòng)癥病名，但據(jù)其發(fā)作時(shí)癥狀多變，無處不到，多將其歸于“肝風(fēng)癥”“瘛瘲”等范疇。明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》云“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛瘲漸生，其瘛癥狀，兩肩微聳，雙手下垂，時(shí)腹動(dòng)搖不已”風(fēng)為陽邪，易襲陽位，其性動(dòng)搖，可與火熱之邪合并侵襲人體，故小兒發(fā)病抽動(dòng)多表現(xiàn)為頭面、五官的抽動(dòng)?！端貑枴わL(fēng)論》中有云：“風(fēng)者，善行而數(shù)變”，風(fēng)邪游走不定，病發(fā)多端，符合多發(fā)性抽動(dòng)癥臨床上癥狀多變、反復(fù)發(fā)作的特征，如眨眼、翻眼、吸鼻、清嗓、撅嘴、肢體抖動(dòng)等。《金匱翼·泄瀉諸癥統(tǒng)論》云：“夫風(fēng)者木氣，而行于土中”，即言風(fēng)邪的成因是肝木生風(fēng)，此類風(fēng)邪屬于內(nèi)風(fēng)范疇。小兒脾常不足，肝常有余，現(xiàn)代家庭常教小兒多食，極進(jìn)補(bǔ)益之品，飲食自倍，腸胃乃傷，脾土虛無以制約肝木，土虛則木搖，致使肝陽亢盛，陽亢化風(fēng)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中云：“風(fēng)盛則動(dòng)”，遂產(chǎn)生一系列“動(dòng)搖”的癥狀。

2 風(fēng)痰久結(jié)，諸邪叢生

肝脾兩臟臟腑功能失調(diào)，為此病基本病機(jī)，肝木愈盛，則脾土愈弱，故此病臨床多表現(xiàn)為兩類，一為肝火旺盛，二為脾胃虛弱。肝火旺者多因小兒生理為稚陰稚陽，肝常有余，若家庭過度溺愛，小兒驕縱無度，稍有不遂心意，便哭鬧不止，有損肝氣條達(dá)，肝木生風(fēng)，肝陽旺盛，久則化火，于臨床上便表現(xiàn)為沖動(dòng)、易怒，注意力不集中，舌質(zhì)偏紅，舌體偏小，苔白膩或黃膩等癥狀。脾胃虛弱者也與其脾常不足的生理特點(diǎn)有關(guān)，患兒若脾不足則不能運(yùn)化，胃不足則難以納谷，現(xiàn)代的許多家長有錯(cuò)誤的育兒觀念，只知教患兒多食保證營養(yǎng)，攝入高蛋白含量食物常常過量，導(dǎo)致患兒食欲不佳，納食減少，這樣與家長強(qiáng)行喂食形成一個(gè)惡性循環(huán)。水谷入胃而不能化為精微物質(zhì)營養(yǎng)機(jī)體，久則聚濕成痰，“怪病多由痰祟”，故臨床表現(xiàn)為清嗓、口角抽動(dòng)、聳肩等多種癥狀。在此基礎(chǔ)上，首先肝木之風(fēng)，可因肝陽化風(fēng)，亦可因陰虛化風(fēng)，肝陽亢盛源于肝氣郁結(jié)日久，郁久化熱，陽愈盛則陰愈弱，肝腎同源，肝陰虛久之可累及腎陰虛，使治療更為棘手。其次痰又易挾濕、瘀為害，如痰濁瘀滯過久，氣滯不行，氣為血之帥，血脈正常的運(yùn)行也會(huì)受到影響；氣機(jī)不能條達(dá)，則水濕難以運(yùn)化，濕邪為病，膠著黏滯，難以祛除，故此病反復(fù)日久，治療時(shí)便要兼去其濕、瘀兩邪。如鄭啟仲[3]認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒多表現(xiàn)為無形之痰阻滯氣機(jī)，人體精微升降出入失常，導(dǎo)致痰邪久伏于內(nèi)，病久入絡(luò)而血瘀。追本溯源，可知多發(fā)性抽動(dòng)癥的基本病機(jī)為脾虛肝旺，在治療時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，靈活運(yùn)用，方能取效。

3 治之當(dāng)清痰熱去則脾健肝和

溫膽湯原出于《三因極一病證方論》，由生姜、半夏、竹茹、枳實(shí)、茯苓、生姜、大棗、炙甘草組成，用以治療“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！?，其辨癥要點(diǎn)在于情志不遂，日久化熱，肝膽失疏泄，脾失健運(yùn)，納食不佳，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，舌紅，苔白膩，脈弦滑等一派肝脾不和之像。經(jīng)后世不斷演繹，此方的運(yùn)用雖更加廣泛，總體仍不離其肝膽氣機(jī)不利、氣郁化火、痰濁內(nèi)擾等要點(diǎn)。黃甡教授在治療多發(fā)性抽動(dòng)癥時(shí)，據(jù)其脾虛肝旺的總體病機(jī)，在臨床應(yīng)用中靈活加減?；純喊l(fā)病中以肝郁化火為主，表現(xiàn)為眨眼頻繁，脾氣暴躁，大便素干，舌紅，苔黃，脈弦等，處方遣藥便在溫膽湯基礎(chǔ)上加珍珠母用以鎮(zhèn)肝潛陽；菊花、薄荷、生麥芽清肝散火；白芍、鉤藤以柔肝熄風(fēng)。肝氣條達(dá)則氣無所郁，肝火無從得生，起釜底抽薪，標(biāo)本兼治之效。若患兒發(fā)病中以脾虛痰濁為主，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為體形肥胖，乏力，抽動(dòng)以口鼻抽動(dòng)為主，咽喉異物感，清嗓頻繁，煩躁易怒，睡眠不寧，苔白或膩，脈沉緩。治當(dāng)在溫膽湯的基礎(chǔ)上加四君子湯健脾和胃以固其本；檳榔、厚樸以行氣祛濁以治標(biāo)，菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰以寧心。

4 驗(yàn)案舉例

患兒，男，6歲，發(fā)現(xiàn)清嗓頻繁1周，伴有不自主口鼻抽動(dòng)，眨眼頻繁，脾氣暴躁，其父母寵愛較甚，挑食，納差，喜吃零食、玩手機(jī)，少有戶外活動(dòng)，大便干，睡眠多囈語，翻身頻繁，舌紅，苔白厚膩，脈弦滑。辨證為肝旺脾虛，痰火內(nèi)擾，治當(dāng)平肝健脾，化痰熄風(fēng)。處方：清半夏6 g，橘皮12 g，竹茹6 g，枳實(shí)6 g，黃連3 g，龍膽6 g，鉤藤6 g，菊花12 g，薄荷6 g，郁金6 g，厚樸3 g，甘草6 g。6付，顆粒劑，日1付，水沖服，囑其父母不可溺愛，須使患兒少吃零食，養(yǎng)成定時(shí)進(jìn)餐習(xí)慣，且需要多參加戶外活動(dòng)，避免過分提醒患兒的抽動(dòng)癥狀[4]。再診：患兒諸癥減輕，偶有眨眼，清嗓，食欲較前好轉(zhuǎn)，睡眠安，大便正常，每日1次，舌紅，苔薄白，脈弦稍數(shù)。守上方去龍膽繼服1周。三診患兒抽動(dòng)癥狀消失，繼以健脾疏肝藥物調(diào)理痊愈，隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：患兒發(fā)病1周，雖病程較短，其脾氣急躁，納食不佳，可知病位于肝脾，寐多囈語，舌紅，苔厚膩，可見其痰濁內(nèi)擾，故清半夏、竹茹為君，取其化痰、清熱之意；枳實(shí)、厚樸以行氣，使其氣機(jī)通利則痰可消；以橘皮和胃以除生痰之源；患兒脾氣暴躁、夜眠不寧可知其肝火熾盛，故以龍膽、黃連大苦大寒之劑挫其火勢；以鉤藤、菊花、薄荷熄風(fēng)散邪，使其邪有出路；郁金豁痰寧心，助其睡眠?；純悍?天，諸癥減輕，中病則去其苦寒之劑以免傷及脾胃。后繼以健脾疏肝痊愈。此方切中病機(jī)，藥簡力專，故取效迅捷。后續(xù)以疏肝健脾藥物繼續(xù)調(diào)理，加之患兒的生活中養(yǎng)成良好生活習(xí)慣配合，使肝和脾健，方能釜底抽薪，再無生風(fēng)、痰之源。

5 小結(jié)

多發(fā)性抽動(dòng)癥在臨床中表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診，或辨證不清，常常導(dǎo)致治療中有所偏頗。故在治療過程中須根據(jù)其脾虛肝旺的主要病機(jī)，認(rèn)真觀察隨病程進(jìn)展延伸出的諸項(xiàng)兼證，如肝風(fēng)化火，風(fēng)火兩煽；或痰凝日久，生瘀生濕；治療期須根據(jù)不同的時(shí)期選方施藥，不可偏廢，急則治其標(biāo)，緩則治其本，隨證靈活加減。小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，在運(yùn)用苦寒之品時(shí)，當(dāng)中病即止，改以和緩藥物使其緩緩恢復(fù)。家庭的配合也是治療本病取得效果的關(guān)鍵，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“春夏秋冬，四時(shí)陰陽，生病起于過用”，不良的生活習(xí)慣是發(fā)病的源頭，必須養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意給予患兒心理調(diào)適，雙方配合，才能良好療效。黃連溫膽湯多用于成人疑難雜病，運(yùn)用非常廣泛，在兒科疾病中應(yīng)用較少，應(yīng)當(dāng)深入研究此方及溫膽湯的諸加味方的機(jī)理，探索其適合兒科疑難病例中的應(yīng)用。

[1]劉惠瑾，馬輝，賈慶紅，等.中醫(yī)藥治療兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（10）：176-178.

[2]汪受傳，虞堅(jiān)爾.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：173.

[3]鄭宏，鄭攀.鄭啟仲治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2012，53（3）：195-196.

[4]劉智勝.第三屆國際多發(fā)性抽動(dòng)癥研討會(huì)側(cè)記[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2000，15（6）：344-345.

Experience of Ju Wei in the Treatment of Tourette Syndrome with Huanglian Wendan Decoction

JIANG Huili1,LI Ruixing2
(1.Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.DepartmentofPediatricNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000,China)

Huanglian Wendan decoction is used to treat the difficult miscellaneous diseases with syndrome of wind phlegm,and is rarely used in treating pediatric diseases.Clinical manifestations of Tourette syndrome are multiple.Professor Ju Wei considered that the basic pathogenesis of Tourette syndrome is that spleen deficiency and liver hyperactivity,the main pathogenesis is liver wind and phlegm.The therapeutic method is that clearing the liver to the wind and strengthening the spleen and reducing phlegm.There is a significant effect on treatment of Tourette syndrome with Huanglian Wendan decoction.It is worth to know about the application in pediatric diseases for further study.

Huanglian Wendan decoction;Tourette syndrome;Ju Wei;wind syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.033

1672-2779（2017）-08-0082-02

張文娟 本文校對：何磊

2016-12-13）

*通訊作者：lrxing1985@163.com