林云華 尹燕耀 林暉明

尹燕耀治療HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期經(jīng)驗(yàn)※

林云華 尹燕耀*林暉明

（江西省南昌市第九醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科，南昌330002）

本文介紹尹燕耀教授治療慢性乙型肝炎（HBV）相關(guān)慢加急性肝衰竭前期經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期尤其重視疏通大腸，并提出千金犀角散加味治療HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期可能的中醫(yī)機(jī)制，并列舉HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期治驗(yàn)1則加以例證。

大腸疏通法；千金犀角散加味；慢性乙型肝炎病毒；肝衰竭

乙型肝炎病毒（HBV）感染是我國目前最常見的肝病病因，而HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭（ACLF）是我國住院統(tǒng)計的肝衰竭最主要臨床類型，病情進(jìn)展非常迅速，并發(fā)癥多，病死率極高，對肝病患者危害極大。如果在肝衰竭發(fā)生前提前進(jìn)行臨床干預(yù)，也許能夠降低肝功能衰竭的死亡率。因此，在患者尚未發(fā)生ACLF之前，進(jìn)行臨床干預(yù)和治療，是降低病死率、提高臨床療效的關(guān)鍵階段，也是臨床研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。近年來張緒清等人提出“肝衰竭前期”概念，為臨床提早治療，阻斷病情惡化進(jìn)程，降低肝衰竭的發(fā)生提供了有益的思路[1-2]。尹師中西醫(yī)結(jié)合治療HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期，重視疏通大腸，腸道是治療HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期的重要靶器官之一，療效顯著。現(xiàn)將尹師治療HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期的認(rèn)識

臨床中常常遇見肝衰竭病例，對于肝衰竭臨床分型存在諸多爭議，我國在2012年的《肝衰竭診療指南》中明確將肝衰竭分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭4種。HBV相關(guān)的慢加急性肝衰竭約占80%左右，為國內(nèi)主要的臨床類型和肝病患者最常見的死亡原因。典型的肝衰竭病理組織學(xué)改變主要表現(xiàn)為大面積的肝壞死，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死是不可逆的，而早期當(dāng)肝組織病理改變主要為炎癥時，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞濁腫變性是可逆的，有必要在肝衰竭發(fā)生不可逆的大面積肝壞死之前抓住臨床治療的最佳階段，提前進(jìn)行臨床干預(yù)，從而減少肝衰竭的發(fā)生率，降低病死率。

國內(nèi)外對于慢加急性肝衰竭前期的研究少見報道，對于其診斷及治療尚存在爭議[3]。近年第三軍醫(yī)大學(xué)張緒清等在國內(nèi)外首次提出“肝衰竭前期”的概念，并提出肝衰竭前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果能對慢性乙型肝炎患者在肝衰竭早期發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險充分認(rèn)識[4]，并根據(jù)已故滬上名醫(yī)姜春華“截斷扭轉(zhuǎn)”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，關(guān)口前移，在尚未發(fā)生肝衰竭之前就積極臨床干預(yù)，最大可能地阻止肝功能衰竭的出現(xiàn)[5]。目前對乙肝肝衰竭前期的研究僅見國內(nèi)少量報道用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行干預(yù)治療，對降低肝衰竭發(fā)生率可能有一定作用，但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)多，如上消化道出血、各種感染、乙型肝炎病毒激活等，容易導(dǎo)致病情加重以及嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命[6]。

2 重視肝與大腸相通

目前的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中記載大腸的一項(xiàng)重要功能為：主傳化糟粕。早在《素問·靈蘭秘典論》就有關(guān)于大腸主傳化糟粕的闡述：“大腸者，傳導(dǎo)之官……”，在中醫(yī)領(lǐng)域首次定義了大腸在中醫(yī)理論中的主要作用。中醫(yī)認(rèn)為肝具有疏泄功能，通過平衡、協(xié)調(diào)全身氣機(jī)升降，包括對氣機(jī)、脾胃運(yùn)化功能以及情志的影響等，疏調(diào)人體氣機(jī)，推動血液和津液運(yùn)行等作用，主要通過協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降而完成。大腸主要傳導(dǎo)糟粕的作用，我們可以將之看作是胃的降濁功能的延伸，按照五行學(xué)說解釋臟腑理論，此亦支持大腸具有一定的土性。而“肝與大腸相通”的理論最早可追溯到《靈樞·根結(jié)》，：“……陽明為闔，……厥陰為闔。”闡述了陽明與厥陰之間的緊密關(guān)聯(lián)，肝與大腸兩者之間存在相通的理論基礎(chǔ)。運(yùn)氣學(xué)說認(rèn)為：盡管肝與大腸沒有解剖學(xué)上的毗鄰依附的關(guān)系，且位置相距較遠(yuǎn)，主要功能亦相差較大，但是由六經(jīng)開闔樞理論推衍出陽明與厥陰互傳，大腸的傳導(dǎo)有賴于肝氣的疏泄，肝對糟粕的傳導(dǎo)亦有較好的協(xié)調(diào)作用，臟腑氣化相通，兩者之間緊密關(guān)聯(lián)。明代李梃之的著作《醫(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》：“……肝與大腸相通……”，首次提出“臟腑別通”理論，用于解釋肝與大腸之間相通的關(guān)聯(lián)，肝與大腸表現(xiàn)出陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的相通關(guān)系。后世中醫(yī)界雖然沒有關(guān)于“肝與大腸相通”的專門論述，但是陸續(xù)也逐漸對此深入認(rèn)識，兩者的相關(guān)性在其生理、病理上均有或多或少的體現(xiàn)，并且在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究上得以驗(yàn)證。

中醫(yī)認(rèn)為五臟六腑任何一個臟器的病變，都能夠引起導(dǎo)致大腸的傳導(dǎo)變化功能失常，如脾胃受損，以致大腸傳送無力，氣虛或者氣滯使糟粕內(nèi)停并進(jìn)一步引起大便秘結(jié)；如脾虛生化無源，氣血不足，不能滋養(yǎng)、潤滑大腸，而使大便秘結(jié)不通，大便排出困難，上述均可致大腸不通，而大腸不通又可致肝疏泄功能失常而致使相關(guān)肝損傷?！案闻c大腸相通”理論，闡述了臟與腑之間陰陽、手足、經(jīng)絡(luò)等諸多因素間的相互關(guān)系，當(dāng)某一臟腑有病，在其發(fā)生、發(fā)展過程中，可以影響到另一臟腑，相互傳變，體現(xiàn)了整體觀的學(xué)術(shù)思想，提示在疾病的治療過程中，注意調(diào)大腸而治肝，具有一定的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

3 HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期尤其重視疏通大腸

中醫(yī)從疏通大腸論治肝病體現(xiàn)在很多經(jīng)典記載中，早在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中記載的方藥桃核承氣湯就體現(xiàn)了疏通大腸治療肝病，“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，……宜桃核承氣湯”。該方大黃為君藥，配以芒硝，瀉下疏通大腸，桃仁活血兼有潤腸作用同樣可以體現(xiàn)出疏通大腸，通過通腑瀉下疏通大腸而治肝火挾痰之狂證，全方切實(shí)體現(xiàn)出疏通大腸可以有效治療肝系疾病。現(xiàn)代中藥給藥方法上也體現(xiàn)出“肝與大腸相通”，如大量現(xiàn)代研究中藥結(jié)腸灌注透析可以減少腸源性內(nèi)毒素血癥，可以間接的改善肝臟功能，體現(xiàn)了現(xiàn)代研究中的肝衰竭的二次打擊學(xué)說。如研究已發(fā)現(xiàn)，用單味大黃煎劑、承氣湯類等瀉下通便的中藥方劑，可以用來灌腸治療肝性腦病，取得滿意療效，其機(jī)制就是通過減少腸源性內(nèi)毒素的生成和吸收達(dá)到治療肝性腦病的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣發(fā)現(xiàn)具有酸化腸道、滲透性腹瀉作用的乳果糖口服，以及腸道抗生素利福昔明，同樣可以降低血清內(nèi)毒素水平，能夠改善患者肝功能，減少肝性腦病發(fā)生。

通過疏通大腸論治肝功能衰竭，同時也體現(xiàn)了姜春華先生提出的“截斷扭轉(zhuǎn)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，其主要觀點(diǎn)認(rèn)為對于疾病尤其是重癥，主張早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，盡可能早期阻止病情惡化，快速控制疾病，早期攔截病邪深入，為疾病后期治療爭取時機(jī)，創(chuàng)造條件，必要時可以“治未病”，掌握主動，使疾病早期阻斷其進(jìn)展，“截斷扭轉(zhuǎn)”的學(xué)術(shù)思想得到當(dāng)代諸多名家贊同[5]。肝功能衰竭由于具有起病急、發(fā)展快、變化速、來勢兇、病勢重等臨床特點(diǎn)，其主要表現(xiàn)在于“急”，治療手段就要求“早”，主張其“截斷扭轉(zhuǎn)“主要治法之一就是：早用苦寒攻下，迅速排泄邪熱瘟毒，凈化腸道，阻斷腸源性內(nèi)毒素血癥繼發(fā)性肝損傷（第二次打擊），在慢加急性肝衰竭前期治療過程中尤其重視疏通大腸[6]。

4 HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期治驗(yàn)

中醫(yī)學(xué)中雖無肝衰竭以及肝衰竭前期這一病名，但早已認(rèn)識到該病傳染性強(qiáng)、病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)?！吨T病源候論·急黃候》：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！薄夺t(yī)宗金鑒》有“天行疫癘發(fā)黃，名曰瘟黃，死人最暴也，蓋是急黃耳”之說。我們經(jīng)過長期臨床觀察并根據(jù)其他學(xué)者的研究總結(jié)，提出肝衰竭前期的基本病機(jī)為濕熱疫毒內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，肝失疏泄，腸道不利，邪毒壅滯，不能外泄。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“陽黃之作，濕從熱化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣共存，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁……身目俱黃，溺色為變，黃如橘子色”。明代著名醫(yī)家李梴《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》“心與膽相通，肝與大腸相通”一句，李梴注：“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主”。據(jù)此，我們臨床應(yīng)用孫思邈《備急千金要方》犀角散加味治療HBV相關(guān)急性肝衰竭前期患者，對阻斷肝衰竭發(fā)生率取得了較好療效。藥物組成：犀角（水牛角代替）、黃連、升麻、山梔、茵陳、大青葉、生大黃、赤芍、金錢草、生甘草。共達(dá)清熱涼血、通腑解毒的功效，水牛角代替作用較弱，大青葉加升麻清熱解毒涼血，并有升透作用，兩藥可代替犀角，增強(qiáng)水牛角作用，生大黃疏通大腸，降瀉濁氣，凈化腸道環(huán)境，阻止腸源性內(nèi)毒素血癥造成的繼發(fā)性肝損傷。使?jié)駸嵋叨尽吧喜坏迷剑虏坏眯埂?，病理機(jī)制改善。

5 典型驗(yàn)案

鄭某某，男性，41歲，教師，江西吉安泰和縣人，病案號97120。因“乏力、納差、尿黃半個月”于2016年7月4日入院。入院查體：精神差，慢性肝病面容，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，心肺聽診未見明顯異常，腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下及劍突下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢未見水腫。輔助檢查：血常規(guī)、大小便常規(guī)未見異常，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）437 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）321 U/L，總膽紅素（TBIL）299.4 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）179.8 μmol/L，白蛋白（ALB）32.6 g/L，膽堿酯酶（CHE）2376 U/L，乙型肝炎病毒標(biāo)志物（HBVM）示乙肝表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎E抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（HBcAb）陽性，乙肝病毒的脫氧核糖核酸（HBV-DNA）1.37×106IU/ml，凝血酶原活動度（PTA）60%。癥見身黃、目黃、尿黃，黃色鮮明，食欲差，厭油，大便黏滯，無惡心、嘔吐，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為慢性重度乙型病毒性肝炎，符合肝衰竭前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷為肝著病之肝膽濕熱證。中醫(yī)以犀角散加減，水牛角30 g，黃連10 g，升麻15 g，茵陳60 g，生大黃10 g，赤芍60 g，生甘草10 g，大青葉15 g，金錢草30 g。每日1劑，水煎服，同時予內(nèi)科甘異甘草酸鎂保肝抗炎、還原型谷胱甘肽保肝解毒、前列地爾改善肝臟循環(huán)促進(jìn)肝細(xì)胞再生，予恩替卡韋抗病毒治療。治療一個月復(fù)查肝功能：ALT 33 U/L，AST 32 U/L，TBIL 46.3 μmol/L，DBIL 28.1 μmol/L，ALB 37.5 g/L，CHE 4817 U/L，PTA 107%，乏力癥狀、消化道癥狀以及全身黃染癥狀均明顯改善。治療37天肝功能基本正常出院。

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Experience of Yin Yanyao in the Treatment of HBV Associated Chronic Acute Liver Failure in Early Stage

LIN Yunhua,YIN Yanyao,LIN Huimin
(Department of Hepatology of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Nanchang Ninth Hospital,Nanchang 330002,China)

The experience of Yin Yanyao in the treatment of HBV associated chronic acute liver failure in early stage was introduced.Yin Yanyao thought that in the treatment of HBV related acute chronic liver failure early especially should pay attention to dredge the large intestine,and proposed a possible mechanism for the modified Qianjin Xijiao powder in treating HBV associated chronic acute liver failure in early stage.One example was exemplified.

dredging the large intestine method;modified Qianjin Xijiao powder;chronic hepatitis B virus;liver failure

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.032

1672-2779（2017）-08-0079-03

張文娟 本文校對：萬勇

2016-12-15）

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助【國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]42號】；江西省科技計劃項(xiàng)目【No：20141BDH80031】；江西省南昌市指導(dǎo)性科技計劃項(xiàng)目【No：洪科發(fā)計字[2014]197號第35項(xiàng)】

*通訊作者：doctoryyy@163.com