馬振華，馬清涌，劉青光，鄭 鑫

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科學(xué)系， 西安 710061

·臨床教學(xué)·

PBL模式在普通外科教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用

馬振華，馬清涌，劉青光，鄭 鑫

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科學(xué)系， 西安 710061

PBL由于其獨(dú)特的醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授特點(diǎn)，成為國際上最為流行的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院在國內(nèi)較早開展對(duì)臨床醫(yī)學(xué)外科系統(tǒng)的PBL教學(xué)工作。文章從教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)過程以及教學(xué)中存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析，以期不斷改進(jìn)普通外科PBL模式教學(xué)，并進(jìn)一步推廣。

PBL；普通外科；長學(xué)制

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)作為一種國際上通行的教學(xué)方式[1-2]，已經(jīng)逐漸為我國醫(yī)學(xué)教育所接受。目前，國內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院校都在進(jìn)行PBL教學(xué)模式的改革和嘗試[3-5]。根據(jù)外校經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在我國進(jìn)行PBL教學(xué)改革主要面臨以下問題：轉(zhuǎn)換教學(xué)思維習(xí)慣、培訓(xùn)教師、病案編寫、調(diào)整課程體系、建立與之配套的教學(xué)評(píng)價(jià)體系等。從2011年開始，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科學(xué)系對(duì)PBL教學(xué)模式進(jìn)行了一些改革探索，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 教學(xué)目標(biāo)

目前，PBL教學(xué)主要在見習(xí)階段進(jìn)行實(shí)踐。普通外科學(xué)在見習(xí)階段的教學(xué)任務(wù)主要為：①掌握基本理論知識(shí)；②掌握或熟悉疾病的診斷和治療；③了解專業(yè)發(fā)展的新進(jìn)展；④進(jìn)行外科技能培訓(xùn)。在上述教學(xué)任務(wù)指導(dǎo)下，教學(xué)工作的重點(diǎn)應(yīng)該圍繞以下內(nèi)容展開：① 縱向、橫向展開，使學(xué)生能夠從解剖、病理生理、診斷、鑒別診斷、治療等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行學(xué)習(xí)；②從實(shí)踐出發(fā)，培養(yǎng)外科基本技能的掌握；③培養(yǎng)學(xué)生臨床思辨能力；④培養(yǎng)外科學(xué)學(xué)習(xí)興趣。

2 教學(xué)過程

2.1查閱資料、認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)

PBL教學(xué)在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院是一種較新鮮的事物，在開始階段，我們組織代課教師查閱各種有關(guān)的PBL教學(xué)資料，收集有關(guān)信息。在此基礎(chǔ)上，充分了解PBL的內(nèi)容、操作方法、評(píng)價(jià)方法，并且進(jìn)行了多次的集體討論和學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地確定普通外科專業(yè)進(jìn)行PBL教學(xué)的原則。

2.2教師培訓(xùn)

我們的PBL教改是以中青年教師為骨干進(jìn)行的。針對(duì)編寫病案和擔(dān)任導(dǎo)師(Tutor)等不同任務(wù)，對(duì)教師有針對(duì)性的進(jìn)行培訓(xùn)。一方面邀請(qǐng)國內(nèi)、校內(nèi)教學(xué)專家舉辦PBL講座和學(xué)習(xí)班，同時(shí)組織教師到外校進(jìn)行教學(xué)觀摩。力爭(zhēng)在教學(xué)準(zhǔn)備階段使教師能夠熟練掌握和理解病案編寫、教學(xué)過程等PBL教學(xué)的實(shí)質(zhì)。

2.3教學(xué)準(zhǔn)備階段

經(jīng)過反復(fù)的學(xué)習(xí)討論，結(jié)合外科教學(xué)的具體情況，制定出《PBL教材病例(學(xué)生用)》和《PBL教材(教師指南)》兩種模板。通過在科室內(nèi)部推廣，以期望建立涵蓋各個(gè)病種的病案庫。

我們的PBL教學(xué)是與課程整合相配套進(jìn)行的。病案編寫的初始階段，問題設(shè)計(jì)以外科學(xué)大綱為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合臨床常見病、多發(fā)病，選擇急性腹膜炎、膽石癥、黃疸的診斷與治療，門脈高壓癥等，選取實(shí)際病案資料進(jìn)行加工、完善，同時(shí)添加內(nèi)科、影像科以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等方面的內(nèi)容，并且加以相互聯(lián)系。完成的病歷資料在相關(guān)專業(yè)教研室進(jìn)行討論、修改，并且在教學(xué)中先進(jìn)行小范圍應(yīng)用，逐漸加以補(bǔ)充和完善。

組織集體備課。要求病案編寫者和Tutor同時(shí)參加，圍繞病案資料進(jìn)行討論。對(duì)于課程進(jìn)行中學(xué)生可能提到的各種問題，從廣度和深度兩方面進(jìn)行準(zhǔn)備，提供合理、準(zhǔn)確的答案。對(duì)于Tutor，強(qiáng)調(diào)角色的轉(zhuǎn)換，對(duì)課程的進(jìn)行環(huán)節(jié)不做過多的講授和干預(yù)，只在節(jié)點(diǎn)問題上進(jìn)行引導(dǎo)性發(fā)言，不進(jìn)行大段的講授。

2.4教學(xué)實(shí)施階段

2.4.1學(xué)生訓(xùn)練PBL教學(xué)改革是在長學(xué)制學(xué)生中進(jìn)行的。在第一屆學(xué)生開始PBL授課前，由1名教師帶領(lǐng)10名左右的學(xué)生進(jìn)行小組討論，使學(xué)生能夠盡快熟悉并理解PBL的概念和實(shí)施方法，以利于教學(xué)過程的順利實(shí)施。

2.4.2教學(xué)實(shí)施教學(xué)實(shí)施分為三次課程進(jìn)行：第一二次課程均為3個(gè)學(xué)時(shí)，第三次課為2個(gè)學(xué)時(shí)。我們將病案資料分階段在每次上課前發(fā)放給學(xué)生，使其有時(shí)間對(duì)該段內(nèi)容進(jìn)行熟悉和掌握，對(duì)其中的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。上課以分組討論形式進(jìn)行,每組10人由一名教師輔導(dǎo)。第一次課首先由學(xué)生對(duì)病案進(jìn)行討論，明確內(nèi)容涉及的概念和知識(shí)點(diǎn)，提出問題，并且進(jìn)行討論和歸納總結(jié)，要求每名學(xué)生在課后對(duì)不同問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、找出答案。第二次課由每個(gè)學(xué)生對(duì)于前節(jié)課的問題進(jìn)行有針對(duì)性的解答，并且通過討論，最終明確答案，在此基礎(chǔ)上，展開后續(xù)病案資料，繼續(xù)進(jìn)行討論。第三節(jié)課為歸納總結(jié)環(huán)節(jié)。按照所分配任務(wù)，每個(gè)學(xué)生對(duì)于病案資料的全過程進(jìn)行歸納，最終，集體總結(jié)形成一個(gè)合理的答案。在此過程中教師只解答學(xué)生提出的問題，在最后歸納時(shí)，指出和糾正不合理的觀點(diǎn)。

3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

PBL教學(xué)模式的引入不僅能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生掌握相應(yīng)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)的能力，同時(shí)對(duì)于訓(xùn)練學(xué)生臨床思辨能力、文獻(xiàn)檢索能力、團(tuán)隊(duì)合作能力有著重要的意義[6-8]。因此，以傳統(tǒng)的試卷形式對(duì)上述綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)是困難的，不能體現(xiàn)PBL教學(xué)模式的意義。結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)是一種客觀性較強(qiáng)的用于評(píng)價(jià)臨床能力的方法。我們依托該院臨床技能中心展開的OS- CE已經(jīng)進(jìn)行了2年。目前采用6個(gè)站點(diǎn)，涵蓋病歷書寫、體格檢查、臨床思辨等多個(gè)方面，并且已經(jīng)配備有相應(yīng)的多名SP患者。近期的任務(wù)是對(duì)站點(diǎn)內(nèi)容的進(jìn)一步完善和細(xì)化，充實(shí)病案庫、引入外科虛擬教具等。

4 教學(xué)過程中應(yīng)當(dāng)注意的一些問題

傳統(tǒng)的臨床課以教師講授為主，使學(xué)生能夠?qū)δ骋患膊母拍?、病因到臨床表現(xiàn)、診斷、治療等各方面得到掌握。但是，學(xué)生缺乏對(duì)知識(shí)的橫向聯(lián)系能力、缺乏臨床思辨能力、缺乏對(duì)學(xué)習(xí)的興趣。引入PBL模式的教授形式和內(nèi)容，對(duì)于開闊學(xué)習(xí)思路、提高學(xué)習(xí)興趣、增加知識(shí)掌握的深度和廣度都有著一定的意義[9-10]。在PBL教學(xué)過程中應(yīng)該注意以下問題：

4.1重視教案的編寫

鼓勵(lì)教師參與教案編寫，爭(zhēng)取建立全面覆蓋普通外科疾病的病案庫。在此基礎(chǔ)上，挑選優(yōu)秀病例加以加工、細(xì)化，作為模板病例，在教師內(nèi)部進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，促進(jìn)病案庫質(zhì)量的完善[11]。

4.2重視與Tutor的交流

作為課程負(fù)責(zé)人和教案編寫人員，應(yīng)該長期與Tu- tor保持定期的溝通。Tutor在每節(jié)課中都有詳細(xì)的課程記錄，對(duì)于PBL教學(xué)中學(xué)生掌握知識(shí)重點(diǎn)、難點(diǎn)的程度有著第一手的資料。長期的相互之間溝通，對(duì)于課程負(fù)責(zé)人和教案編寫人員不斷完善和充實(shí)教案內(nèi)容、Tutor對(duì)教案內(nèi)容所涵蓋的知識(shí)點(diǎn)全面、深入地掌握和理解，更好地融入課堂教學(xué)環(huán)節(jié)有一定促進(jìn)作用。

4.3培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)的能力

PBL教學(xué)過程是以學(xué)生為中心展開的。在學(xué)習(xí)、討論的過程中，對(duì)于學(xué)生整體素質(zhì)的要求較高：教學(xué)過程中要求學(xué)生對(duì)于各個(gè)環(huán)節(jié)知識(shí)點(diǎn)把握準(zhǔn)確，對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解不僅要有深度，還要有廣度。這樣，才能最大限度地發(fā)揮PBL教學(xué)的作用。因此，Tutor進(jìn)行課堂干預(yù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有意識(shí)地逐步培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的能力，這對(duì)于增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高課堂效率、深化知識(shí)點(diǎn)掌握等都有現(xiàn)實(shí)的作用[12]。

4.4采用OSCE考站進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)

PBL教學(xué)的目的是提高學(xué)生應(yīng)用知識(shí)解決現(xiàn)實(shí)問題的能力。傳統(tǒng)的試卷形式考核的是學(xué)生對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的準(zhǔn)確記憶，很難反映PBL課程學(xué)習(xí)效果。并且，由于評(píng)價(jià)的不準(zhǔn)確性，可能導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的降低、教師無法準(zhǔn)確分析教學(xué)環(huán)節(jié)中的問題。這些問題，可以通過引入OSCE評(píng)價(jià)體系加以解決。我們OSCE考站的建設(shè)僅僅進(jìn)行了2年時(shí)間，對(duì)于考站的設(shè)置、題庫的完善還在逐步建設(shè)之中。按照規(guī)劃，期望PBL教學(xué)與OSCE考站的相互交叉能夠促進(jìn)兩者的共同發(fā)展。

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ApplicationofPBLteachingmodeingeneralsurgicalteachingpractice

MaZhenhua,MaQingyong,LiuQingguang,ZhengXin

DepartmentofSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061,China

PBL has been considered as the most popular teaching mode of clinical medicine because of its unique characteristics of medical knowledge transmission. Our hospital was one of the first to carry out PBL teaching of clinical surgical system. This paper analyzes the teaching goal, teaching process and problems of PBL teaching in order to constantly improve and further popu- larize the current PBL teaching of general surgery.

problem-based learning; general surgery; long-term medicine program

2017-03-13

馬振華(1973-)，男，陜西富平人，副研究員，博士，主要研究方向：臨床醫(yī)學(xué)教育。

G642.0

：A

：1004-5287(2017)05-0592-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201705027