孫也龍

生前預(yù)囑法中的孕婦條款及其法理分析

孫也龍

通過生前預(yù)囑，婦女可以在有決定能力時(shí)預(yù)先表達(dá)如果將來自己失去決定能力時(shí)拒絕生命維持治療的意愿。為了保護(hù)胎兒利益，美國(guó)多數(shù)州的生前預(yù)囑法規(guī)定了孕婦排除條款，即生前預(yù)囑在婦女懷孕的全部或部分期間喪失法律效力。但是孕婦排除條款遭到了法學(xué)界的激烈批判。近年來，比較法上又出現(xiàn)了孕婦選擇權(quán)條款，規(guī)定婦女有權(quán)在生前預(yù)囑中對(duì)懷孕狀態(tài)下是否接受生命維持治療進(jìn)行選擇。胎兒并不具有作為獨(dú)立個(gè)人的法律地位，其不能凌駕于婦女的拒絕醫(yī)療權(quán)之上，故胎兒中心主義是不合理的。法律應(yīng)當(dāng)以婦女是否在生前預(yù)囑中考慮了懷孕狀態(tài)為界線來衡量生前預(yù)囑的法律效力，考慮了其在懷孕狀態(tài)的生前預(yù)囑應(yīng)屬有效，未考慮婦女懷孕狀態(tài)的生前預(yù)囑則在其懷孕狀態(tài)下的效力中止。

生前預(yù)囑；孕婦排除條款；孕婦選擇權(quán)條款；法理分析

一、問題的引入：德克薩斯州Muoz案

二、生前預(yù)囑法中的孕婦排除條款

（一）生前預(yù)囑法概述

生前預(yù)囑是患者在有決定能力時(shí)訂立的關(guān)于將來自己失去決定能力時(shí)是否接受生命維持治療的法律文件，通常情況下生前預(yù)囑的內(nèi)容是表示自己拒絕生命維持治療。生前預(yù)囑源于尊嚴(yán)死的法律觀念。尊嚴(yán)死觀念認(rèn)為，各種不必要之維生器具附加在末期疾病患者身上，且世人均給予同情、憐憫、輕蔑或排拒等異樣眼光，對(duì)其人性尊嚴(yán)有莫大傷害，為維護(hù)人的尊嚴(yán)和價(jià)值，患者自愿要求不刻意延長(zhǎng)死亡過程，以維護(hù)死前最后的尊嚴(yán)。[1]本質(zhì)上，尊嚴(yán)死觀念的出現(xiàn)是學(xué)界從安樂死概念的桎梏中解脫出來而回到患者的基本權(quán)利——拒絕治療權(quán)的結(jié)果。①關(guān)于尊嚴(yán)死與安樂死的區(qū)別，參見孫也龍：《安樂死、尊嚴(yán)死和醫(yī)師協(xié)助自殺的世界立法趨勢(shì)與我國(guó)選擇》，載于《中國(guó)衛(wèi)生法制》2015年第3期。在通常情況下，需要被施予生命維持治療的患者因嚴(yán)重病情已失去了決定能力，為了確定已喪失決定能力的患者的醫(yī)療意愿，美國(guó)于1969年創(chuàng)制了生前預(yù)囑文件，當(dāng)患者失去決定能力并且病情使其被施以維持生命的醫(yī)療之時(shí)，生前預(yù)囑就生效了。美國(guó)每個(gè)州都制定了關(guān)于生前預(yù)囑的法律。近年來歐洲主要國(guó)家也將生前預(yù)囑納入法律之中，如，法國(guó)《公共衛(wèi)生法典》（第L.1111-11條）、英國(guó)《意思能力法》（第 24至 26條）、《德國(guó)民法典》（第 1901a、1901b、1904條）、奧地利《生前預(yù)囑法》及《瑞士民法典》（第 370至第 373條）。

隨著醫(yī)療自主意識(shí)和尊嚴(yán)死觀念的勃發(fā)，生前預(yù)囑在我國(guó)受到越來越多的重視。我國(guó)民間機(jī)構(gòu)正積極倡導(dǎo)推行生前預(yù)囑。2006年，羅峪平女士等人創(chuàng)辦了“選擇與尊嚴(yán)”公益網(wǎng)站，推廣尊嚴(yán)死觀念。[2]2013年，經(jīng)北京市民政局審批，北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)成立。[3]我國(guó)關(guān)于生前預(yù)囑的立法呼聲也日益高漲。2012年，人大代表顧晉向十一屆全國(guó)人大五次會(huì)議提交議案，建議制定行政法規(guī)或規(guī)章在全社會(huì)推廣尊嚴(yán)死，讓生前預(yù)囑具備法律效力。[4]在2015年的“兩會(huì)”上，全國(guó)政協(xié)常委、香港醫(yī)管局前主席胡定旭提交了有關(guān)生前預(yù)囑和緩解醫(yī)療的提案，呼吁將緩解醫(yī)療納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系中。[5]

然而，要構(gòu)建生前預(yù)囑法律制度絕不是僅僅引入生前預(yù)囑這一概念就足夠了，還必須對(duì)生前預(yù)囑的效力問題進(jìn)行研究。經(jīng)過對(duì)比較法的觀察，婦女懷孕的情形是影響生前預(yù)囑法律效力的重要因素。為了保護(hù)胎兒利益，美國(guó)多數(shù)州的生前預(yù)囑法規(guī)定了孕婦排除條款，即生前預(yù)囑在婦女懷孕的全部或部分期間沒有法律效力。但是孕婦排除條款遭到了法學(xué)界的批判，近年來美國(guó)一些州的生前預(yù)囑法轉(zhuǎn)而采納了孕婦選擇權(quán)條款。其他發(fā)達(dá)國(guó)家也開始考慮孕婦的生前預(yù)囑效力問題，如英國(guó)就吸取了孕婦排除條款的教訓(xùn)，而采取孕婦選擇權(quán)條款立法模式。我國(guó)在引入生前預(yù)囑制度時(shí)，必須考慮到婦女訂立生前預(yù)囑的具體情況，因?yàn)閶D女懷孕將使生前預(yù)囑法律效力的問題復(fù)雜化。對(duì)此，很有必要對(duì)生前預(yù)囑法中的孕婦條款進(jìn)行細(xì)致的法理分析，以為將來我國(guó)吸納引入生前預(yù)囑法律制度提供理論借鑒。

（二）孕婦排除條款的立法模式

基于對(duì)胎兒潛在生命利益的考慮，美國(guó)多數(shù)州的制定法都設(shè)立了排除或限制孕婦生前預(yù)囑的法律效力的條款。根據(jù)美國(guó)學(xué)者的統(tǒng)計(jì)研究，各州的孕婦排除條款可分為四種立法模式。②對(duì)各立法模式的介紹參見：Hannah Schwager.The Implications of Exclusion:How Pregnancy Exclusions Deny Women Constitutional Rights.Cardozo Public Law,Policy and Ethics Journal,2015,（2）.

1.自動(dòng)失效模式

目前，美國(guó)有12個(gè)州的制定法（阿拉巴馬、愛達(dá)荷、印第安納、堪薩斯、肯塔基、密歇根、密蘇里、南卡羅來納、德克薩斯、猶他、華盛頓州、威斯康星）規(guī)定，如果女性一旦懷孕，則她的生前預(yù)囑便自動(dòng)失效。這是限制性最強(qiáng)的立法模式，因?yàn)榘雌湟?guī)定，不論妊娠的進(jìn)展階段，該女性都必須被持續(xù)施加生命維持治療，直至胎兒出生。例如，亞拉巴馬州制定法規(guī)定：“被主治醫(yī)生知曉已懷孕的聲明人的生前預(yù)囑在聲明人懷孕的過程中沒有效力”。③Ala.Code § 22-8A-4（e）.

2.活產(chǎn)可能性模式

目前，美國(guó)有14個(gè)州（阿拉斯加、亞利桑那、阿肯色、伊利諾伊、愛荷華、蒙大納、內(nèi)布拉斯加、內(nèi)華達(dá)、新罕布什爾、北達(dá)科他、俄亥俄、賓夕法尼亞、羅得島、南達(dá)科他）采取統(tǒng)一州法全國(guó)委員會(huì)編纂的《統(tǒng)一臨終病患權(quán)利法》中的“活產(chǎn)可能性”立法模式。1989年《統(tǒng)一臨終病患權(quán)利法》第6條規(guī)定：“不得根據(jù)主治醫(yī)生所知曉的已懷孕的個(gè)人的聲明而不給予或撤除生命維持治療，只要在持續(xù)使用該生命維持治療的情況下胎兒可能發(fā)育到活產(chǎn)時(shí)點(diǎn)。”①Uniform Rights of the Terminally Ill Act（1989）,Section 6 （c）.這一立法模式為排除孕婦生前預(yù)囑的效力設(shè)置了胎兒活產(chǎn)可能性的要件。

3.存活能力模式

存活能力立法模式是將胎兒具有存活能力（Viability）作為排除孕婦生前預(yù)囑效力的要件。目前，科羅拉多、特拉華、佛羅里達(dá)、佐治亞等4州采用此立法模式。例如，科羅拉多州制定法規(guī)定：“如果被主治醫(yī)生所知曉已懷孕的適格患者訂立了聲明，那么應(yīng)當(dāng)對(duì)胎兒是否具有存活能力進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估。如果胎兒具有存活能力，那么聲明應(yīng)當(dāng)沒有約束力或效力，直到患者不再懷孕?！雹贑olo.Rev.Stat.Ann.§15-18-104.

4.默示排除模式

目前，美國(guó)哥倫比亞特區(qū)以及14個(gè)州（加利福尼亞、夏威夷、路易斯安那、緬因、馬薩諸塞、密西西比、新墨西哥、紐約、北卡羅來納、俄勒岡，田納西、弗吉尼亞州、西弗吉尼亞和懷俄明）在制定法上缺少對(duì)懷孕狀態(tài)下生前預(yù)囑效力的規(guī)定。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為，這種立法沉默仍然可能變相地排除孕婦生前預(yù)囑的效力。原因是缺少制定法規(guī)定，這些州關(guān)于孕婦生前預(yù)囑的效力只得留待州法院以訴訟裁判方式來做個(gè)案判斷，而司法程序?qū)⒔?jīng)歷漫長(zhǎng)的時(shí)間，那么訂立了生前預(yù)囑的孕婦患者就不得不在訴訟期間忍受其所不想接受的醫(yī)療措施。

三、對(duì)孕婦排除條款的批判以及孕婦選擇權(quán)條款的出現(xiàn)

（一）對(duì)自動(dòng)失效模式的違憲性批判

自動(dòng)失效模式不問懷孕進(jìn)展程度，而直接規(guī)定一切懷孕者的生前預(yù)囑均為無效。這使得即使在胎兒不具備存活能力時(shí)孕婦的醫(yī)療自主權(quán)也被全然排除，針對(duì)這一點(diǎn)，美國(guó)學(xué)者給予自動(dòng)失效模式激烈的批判，認(rèn)為這類條款明顯違反了美國(guó)聯(lián)邦憲法，其違憲性至少包括以下幾點(diǎn)：

首先，自動(dòng)失效模式侵犯了孕婦的拒絕治療權(quán)。聯(lián)邦最高法院在Cruzan v.Director,Missouri Dept.of Health案中確認(rèn)，聯(lián)邦憲法第十四修正案保護(hù)個(gè)人的“拒絕不想要的醫(yī)學(xué)治療的自由利益”。③Cruzan v.Director,Missouri Dept.of Health,497 U.S.261,278 （1990）.但如果國(guó)家利益足夠必要（Compelling）并且實(shí)施手段沒有超過限度，則國(guó)家可以為拒絕治療權(quán)施加負(fù)擔(dān)，國(guó)家利益包括對(duì)無辜第三方（即胎兒）的保護(hù)。[6]但是，根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦最高法院Roe v.Wade案，在胎兒具備存活能力之前，國(guó)家保護(hù)胎兒的利益并非必要④410 U.S.113,162-164 （1973）.，此時(shí)國(guó)家利益并不足以克服孕婦通過生前預(yù)囑所行使的拒絕治療的決定，故而涵蓋了所有懷孕階段（即不論胎兒是否具備存活能力）的自動(dòng)失效的立法模式過于寬泛，從而超出了合理限度。[7]

其次，自動(dòng)失效模式侵犯了孕婦的憲法上的隱私權(quán)。美國(guó)聯(lián)邦最高法院在Roe v.Wade案中認(rèn)為聯(lián)邦憲法第十四修正案所蘊(yùn)含的隱私權(quán)包括了“女性關(guān)于是否終止妊娠的決定權(quán)”。⑤Roe v.Wade,410 U.S.113,153 （1973）.美國(guó)學(xué)者認(rèn)為，既然在墮胎判例Planned Parenthood v.Casey案中，聯(lián)邦最高法院認(rèn)為在胎兒具備存活能力之前，國(guó)家不得禁止女性做終止妊娠的最終決定，那么類似地，在胎兒具備存活能力之前，國(guó)家也不得禁止孕婦做出拒絕生命維持醫(yī)療的決定，因此孕婦生前預(yù)囑自動(dòng)失效的條款構(gòu)成了對(duì)女性墮胎權(quán)和放棄治療權(quán)的“不當(dāng)負(fù)擔(dān)”。[8]

再次，自動(dòng)失效模式違反了美國(guó)聯(lián)邦憲法第十四修正案所規(guī)定的平等保護(hù)條款。由于只有女性才能懷孕，因此關(guān)于生前預(yù)囑在懷孕期間無效的規(guī)定事實(shí)上是一種基于性別的區(qū)別對(duì)待。并且，這一規(guī)定也對(duì)懷孕女性與非懷孕女性做出了區(qū)別對(duì)待。學(xué)者認(rèn)為，雖然在美國(guó)法律上，如果政府能夠證明區(qū)別對(duì)待對(duì)于保護(hù)必要的國(guó)家利益是必需的，則這種區(qū)別對(duì)待可以通過憲法審查，但是，在胎兒具備存活能力之前，國(guó)家對(duì)胎兒的利益并不存在足夠的必要性，因此不分懷孕階段的自動(dòng)失效模式是不能通過憲法平等保護(hù)條款的審查的。[6]

（二）對(duì)存活能力模式和活產(chǎn)可能性模式的批判

從上文可見，批判自動(dòng)失效模式的主要原因在于該模式使得孕婦的生前預(yù)囑即使在胎兒尚未具備存活能力時(shí)也被歸為無效。存活能力立法模式則將胎兒具備存活能力作為排除孕婦生前預(yù)囑效力的前提，那么對(duì)自動(dòng)失效模式的批判理由自然就不適用于此了，但這并不意味著存活能力模式就是合理的，其同樣受到美國(guó)研究者的批判。存活能力模式完全否定了孕婦的預(yù)先醫(yī)療決定在胎兒具備存活能力之后的效力，對(duì)此有學(xué)者認(rèn)為：“如果允許由國(guó)家在存活能力時(shí)點(diǎn)之后來對(duì)無決定能力的孕婦的身體做決定，則這是違反基本的社會(huì)、道德、哲學(xué)理念的，將使無決定能力的孕婦等同于孵化器或生殖容器?！盵8]美國(guó)女性政策研究中心(Center for Women Policy Studies)還對(duì)存活能力標(biāo)準(zhǔn)本身提出了質(zhì)疑：首先，存活能力的標(biāo)準(zhǔn)具有爭(zhēng)議性，特別是隨著生殖醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，存活能力一直是科學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，以至于法院至今還未對(duì)其進(jìn)行專門定義，也正因如此，僅有少數(shù)幾個(gè)州在其孕婦排除條款中使用該術(shù)語；其次，存活能力標(biāo)準(zhǔn)很容易受到政治的影響，對(duì)其的定義隨著政治立場(chǎng)的不同而不同；再次，存活能力標(biāo)準(zhǔn)也因個(gè)人觀念而不同，醫(yī)生難免在某種程度上依賴自己的價(jià)值觀念，特別是由于存活能力標(biāo)準(zhǔn)在科學(xué)和醫(yī)學(xué)上是浮動(dòng)的。[9]美國(guó)女性政策研究中心最后指出，沒有哪個(gè)個(gè)人權(quán)利，特別是有著憲法保護(hù)史的權(quán)利，應(yīng)當(dāng)受制于不斷變化的政治格局和公眾輿論。[9]

對(duì)于活產(chǎn)可能性模式，美國(guó)女性政策研究中心提出了如下批評(píng)：“活產(chǎn)可能性”一詞非常模糊，可以很容易地延伸到懷孕的任何階段，因?yàn)橹灰袐D持續(xù)地接受生命延長(zhǎng)治療，胎兒就可以被認(rèn)為在發(fā)育過程中的任何時(shí)點(diǎn)都“可能”發(fā)育到活產(chǎn)，這樣就產(chǎn)生了與自動(dòng)失效立法模式一樣的問題。[9]美國(guó)女性政策研究中心同時(shí)指出，沒有醫(yī)生、法官或者立法者能夠確定胎兒在發(fā)育的哪個(gè)時(shí)點(diǎn)“可能”達(dá)至活產(chǎn)。[9]

（三）孕婦選擇權(quán)條款的出現(xiàn)

由于認(rèn)識(shí)到孕婦排除條款的以上缺陷，美國(guó)生前預(yù)囑法上出現(xiàn)了孕婦選擇權(quán)條款。這一類型的條款明確規(guī)定女性有權(quán)選擇在生前預(yù)囑中表明自己將來無決定能力且懷孕時(shí)的醫(yī)療意愿。目前，美國(guó)有5個(gè)州（馬里蘭、明尼蘇達(dá)、新澤西、俄克拉荷馬、佛蒙特）采用了孕婦選擇權(quán)條款。例如，新澤西州制定法規(guī)定：“女性聲明人可以在所訂立的生前預(yù)囑中加入關(guān)于生前預(yù)囑在其懷孕情形下具有何種效力的信息?！雹貼.J.S.A.26:2H-56.不僅如此，這一類型的立法還在其所提供的生前預(yù)囑的示例范本中包含了提醒女性做出相關(guān)選擇的選項(xiàng)。例如，在馬里蘭州制定法中的生前預(yù)囑范本中就有如下選項(xiàng)：“F.在懷孕的情況下：（選填，僅針對(duì)育齡婦女；如果留白則文件有效）如果我懷孕了，我對(duì)生命維持程序的決定應(yīng)當(dāng)修改如下：……”②MD HEALTH GEN§5-603.孕婦選擇權(quán)條款一方面提醒女性懷孕會(huì)使她們的生前預(yù)囑的實(shí)施變得復(fù)雜化，另一方面保證了女性的真實(shí)醫(yī)療意愿在其懷孕期間也能夠得到遵從，因此這類型的條款使女性在任何情況下都可以掌控自己的身體，從而保障了女性作為患者的自主權(quán)。

除了以上美國(guó)的幾個(gè)州外，英國(guó)也注意到孕婦排除條款的缺陷，并確立了孕婦選擇權(quán)條款。在題為“無意思能力”的報(bào)告中，英國(guó)法律委員會(huì)不同意美國(guó)關(guān)于中止生前預(yù)囑在懷孕期間的效力的立法模式。在該報(bào)告的第5.25條，英國(guó)法律委員會(huì)認(rèn)為：“我們不認(rèn)為女性一旦懷孕其對(duì)自己將承受的身體介入方式的決定權(quán)就會(huì)自動(dòng)消失?！雹跮aw Commission （Law Com No 231）,Mental Incapacity,1995,paragraph 5.25.同時(shí)，英國(guó)法律委員會(huì)建議“育齡婦女在訂立生前預(yù)囑時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到懷孕的可能性”，并指出內(nèi)容中沒有提到胎兒?jiǎn)栴}的生前預(yù)囑可能會(huì)被判定為不得適用。④同上注。英國(guó)2005年《意思能力法》（Mental Capacity Act 2005）第25條第4款規(guī)定了生前預(yù)囑不得適用的3種情形，其中包括：“如果有合理理由相信存在個(gè)人于做出預(yù)先決定時(shí)沒有預(yù)料到并且如果他真的預(yù)料到的話將影響他的決定的情形?！雹費(fèi)ental Capacity Act 2005,§25(4)（c）.英國(guó)《意思能力法實(shí)施細(xì)則》（Mental Capacity Act 2005 Code of Practice）第 9.16條進(jìn)一步規(guī)定：“女性可以在預(yù)先決定中表明如果將來懷孕該預(yù)先決定是否仍然適用。如果該文件沒有預(yù)期到情況的變化，那么醫(yī)護(hù)人員可以認(rèn)定在這些特定情況出現(xiàn)時(shí)該文件是不適用的?！雹贛ental Capacity Act 2005 Code of Practice,§9.16.

四、懷孕狀態(tài)與生前預(yù)囑之效力的應(yīng)然關(guān)系

（一）胎兒的法律地位與孕婦的醫(yī)療自主權(quán)

美國(guó)法上的孕婦排除條款，不管是自動(dòng)失效模式還是存活能力模式和活產(chǎn)可能性模式，都是采取了胎兒中心主義的立場(chǎng)：自動(dòng)失效模式最為極端，其不論胎兒的發(fā)育程度（實(shí)際上甚至包括未形成胎兒的懷孕階段），就以保護(hù)胎兒利益為由將女性的生前預(yù)囑歸為失效；存活能力模式和活產(chǎn)可能性模式也是以胎兒利益為中心，只不過要求胎兒應(yīng)發(fā)育到一定程度，并以此為界線來確定生前預(yù)囑的效力。孕婦排除條款以胎兒利益為主要考慮，而沒有給予孕婦對(duì)自己懷孕狀態(tài)下醫(yī)療事務(wù)的選擇權(quán)。誠(chéng)然，胎兒不能被認(rèn)為僅僅是其母親身體的一部分（如一條胳膊或一條腿），而是區(qū)別于其母親的機(jī)體，并在許多方面受到法律的保護(hù)；但同時(shí)，胎兒并不具有作為一個(gè)已出生之人的完全倫理地位，法律并沒有達(dá)到將胎兒作為獨(dú)立自然人對(duì)待的程度。[10]

孕婦的醫(yī)療自主權(quán)特別是拒絕醫(yī)療權(quán)是其基本權(quán)利，其蘊(yùn)含著個(gè)人對(duì)自己身體的控制權(quán)、人身自由權(quán)、隱私權(quán)，有時(shí)還涉及患者的宗教信仰。這些權(quán)利當(dāng)然不應(yīng)當(dāng)因懷孕而消滅。孕婦至多有接受治療的道德義務(wù)，而不是法律義務(wù)；在道德輿論上可以譴責(zé)某孕婦在做醫(yī)療決定時(shí)不考慮其胎兒的利益，但法律不能強(qiáng)制孕婦為胎兒利益而犧牲自己的醫(yī)療自主權(quán)特別是拒絕醫(yī)療權(quán)，否則作為社會(huì)基本原則之一的自己決定原則將受到嚴(yán)重?fù)p害。如果胎兒利益與作為獨(dú)立個(gè)人的孕婦的醫(yī)療自主權(quán)發(fā)生了沖突，那么前者是絕不能凌駕于后者之上的。

故而，以胎兒中心主義為立場(chǎng)來衡量生前預(yù)囑的效力是不足取的，而以獨(dú)立個(gè)人的醫(yī)療自主權(quán)為中心的立場(chǎng)才是合理的。法律應(yīng)當(dāng)賦予女性對(duì)懷孕狀態(tài)下醫(yī)療事務(wù)的選擇權(quán)，以女性是否在生前預(yù)囑中考慮到了懷孕狀態(tài)為界線來衡量預(yù)囑的法律效力。

（二）考慮懷孕狀態(tài)的生前預(yù)囑應(yīng)屬有效

如果女性在生前預(yù)囑中特別表明了即使在懷孕狀態(tài)下也拒絕維生醫(yī)療措施，那么她行使醫(yī)療自主權(quán)就是考慮了懷孕情形的；如將來該女性喪失了決定能力，則其生前預(yù)囑在其懷孕狀態(tài)下應(yīng)當(dāng)具有法律效力。因?yàn)樵撆砸呀?jīng)充分考慮了懷孕狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上預(yù)先做出的拒絕維生醫(yī)療的意思表示與該孕婦假定現(xiàn)時(shí)具有決定能力而做出的意思表示無異。若該意思表示的內(nèi)容是拒絕維生醫(yī)療，而由于拒絕醫(yī)療權(quán)是個(gè)人的基本人身權(quán)利，胎兒的非人的法律地位不足以克服孕婦作為獨(dú)立個(gè)人的基本權(quán)利。世界著名婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院所發(fā)布的倫理準(zhǔn)則《法院授權(quán)產(chǎn)科干預(yù)相關(guān)法律和倫理》第4.2條對(duì)考慮了懷孕狀態(tài)的拒絕醫(yī)療的生前預(yù)囑做出了規(guī)定：“孕母的意愿應(yīng)當(dāng)被尊重，就如同她是有意識(shí)和有決定能力一樣。這可以以犧牲胎兒為代價(jià)?！雹跼oyal College of Obstetricians and Gynaecologists,Law and Ethics in Relation to Court-authorised Obstetric Intervention,Ethics Committee Guideline No.1,September 2006,§4.2.需要指出的是，拒絕醫(yī)療與墮胎兩者具有本質(zhì)不同。墮胎意味著醫(yī)師明確地以終止妊娠為目的而主動(dòng)介入；而在孕婦拒絕醫(yī)療的場(chǎng)景，即使胎兒最終死亡，其死亡也是孕婦所患疾病的結(jié)果而不是因?yàn)榫芙^治療行為本身。并且，對(duì)于墮胎，即使是有宗教信仰的西方國(guó)家的法律大多也包含了尊重孕婦自己決定的內(nèi)容，雖然當(dāng)胎兒發(fā)育較成熟時(shí)國(guó)家會(huì)限制或禁止墮胎，但這不意味著國(guó)家可以同時(shí)對(duì)拒絕治療的懷孕患者進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療。強(qiáng)制醫(yī)療意味著未經(jīng)同意侵犯婦女身體控制權(quán)，一個(gè)人不能被強(qiáng)迫為了其他人而犧牲自己的身體。例如，父母不能被強(qiáng)迫為了拯救孩子的生命而捐獻(xiàn)自己的器官。而胎兒不可能擁有比已出生兒童更多的權(quán)利，那么也就不能為了保障胎兒而對(duì)孕婦進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療措施。

反過來論證，根據(jù)孕婦排除條款，女性是否在生前預(yù)囑中做出懷孕期間的醫(yī)療選擇在所不問，那么即使女性明確表示在懷孕狀態(tài)下拒絕接受維生治療，此種條款的結(jié)果也將是為了讓胎兒順利出生而否認(rèn)生前預(yù)囑的法律效力。這將使已經(jīng)無決定能力的孕婦淪為孕育胎兒的工具。有美國(guó)學(xué)者指出，如果法律之結(jié)果是不顧女性的拒絕醫(yī)療之意愿而繼續(xù)對(duì)其施加維生醫(yī)療以使其懷孕至胎兒出生，那么此法律“違反了憲法第十三修正案（禁止奴隸制和強(qiáng)制勞役），因?yàn)槠鋵⑹篃o決定能力之孕婦淪為被奴役和被強(qiáng)制勞役的狀態(tài)”。[8]“未經(jīng)同意被附加生命支持系統(tǒng)的無決定能力之孕婦無異于一臺(tái)機(jī)器——她所攜帶的潛在生命的孵化器或繁殖容器——以服務(wù)于國(guó)家利益?！盵8]因此，只有遵從女性關(guān)于懷孕狀態(tài)下的預(yù)先醫(yī)療選擇特別是拒絕治療的意思表示才是對(duì)其獨(dú)立人格的尊重。

（三）未考慮懷孕狀態(tài)的生前預(yù)囑在懷孕狀態(tài)下效力中止

即使存在生前預(yù)囑，但如果當(dāng)婦女訂立生前預(yù)囑時(shí)并沒有預(yù)想到自己會(huì)懷孕，從而沒有在預(yù)囑中做出關(guān)于懷孕狀態(tài)下醫(yī)療決定的特別聲明，或者她在懷孕后忘記在生前預(yù)囑中增加該特別聲明，則屬于生前預(yù)囑訂立人未考慮懷孕狀態(tài)的情況，或者說其并沒有對(duì)懷孕狀態(tài)行使醫(yī)療自主權(quán)。此種情況下，生前預(yù)囑在懷孕狀態(tài)下就不得適用，因?yàn)閼言袑儆诳赡苡绊憘€(gè)人醫(yī)療決定的重大客觀情勢(shì)，如果女性訂立生前預(yù)囑時(shí)考慮了懷孕情形則她可能會(huì)做出不同的醫(yī)療決定。正如前述對(duì)英國(guó)法律的介紹，如果存在個(gè)人于做出預(yù)先決定時(shí)沒有預(yù)料到并且如果他真的預(yù)料到的話將影響他的決定的情形，那么該生前預(yù)囑將不得適用，因此內(nèi)容中沒有考慮到懷孕問題的生前預(yù)囑將會(huì)被判定為在懷孕狀態(tài)下不得適用。也正因如此，英國(guó)法律委員會(huì)建議育齡婦女在訂立生前預(yù)囑時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到可能懷孕的情形。

英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院所發(fā)布的倫理準(zhǔn)則《法院授權(quán)產(chǎn)科干預(yù)相關(guān)法律和倫理》第4.3條對(duì)如何判定未提及懷孕狀態(tài)的生前預(yù)囑的效力做出了若干具體指南：“如果預(yù)囑中沒有提及懷孕，則生前預(yù)囑的時(shí)間和內(nèi)容就成為重要關(guān)切。如果該文件是在懷孕被知曉之前訂立的，并且沒有提及懷孕，則該生前預(yù)囑可以被宣告無效，因?yàn)樾枳鰶Q定的現(xiàn)時(shí)情形沒有在預(yù)囑被訂立之時(shí)被清楚地預(yù)見到。則產(chǎn)科醫(yī)生因不能確定孕婦的意愿，因而可以有更多的考慮胎兒利益的自由度。如果預(yù)囑提及了懷孕，或者是在懷孕被知曉之后訂立的，則該自由度將被否定?！雹賀oyal College of Obstetricians and Gynaecologists,Law and Ethics in Relation to Court-authorised Obstetric Intervention,Ethics Committee Guideline No.1,September 2006,§4.3.接著，該倫理準(zhǔn)則提出了與英國(guó)法律委員會(huì)同樣的建議：“為了避免模糊性，建議起草生前預(yù)囑的育齡女性澄清她們關(guān)于懷孕狀態(tài)的意愿?！雹谕献?。

綜上，未考慮懷孕狀態(tài)的生前預(yù)囑不適用于懷孕狀態(tài)。也即在懷孕狀態(tài)下其效力中止，一旦預(yù)囑的效力中止，則孕婦的明確的主觀醫(yī)療意愿不可知，醫(yī)生可依客觀最佳利益原則決定繼續(xù)或終止維生醫(yī)療。因此，為使女性充分行使醫(yī)療自主權(quán)，建議育齡婦女在生前預(yù)囑中特別聲明在將來懷孕狀態(tài)下的醫(yī)療決定；對(duì)于訂立預(yù)囑時(shí)未懷孕而之后懷孕的婦女，建議及時(shí)在原有生前預(yù)囑中增加關(guān)于懷孕狀態(tài)下醫(yī)療決定的特別聲明。

[1]邱忠義.新修正安寧緩和醫(yī)療條例之安樂死與尊嚴(yán)死評(píng)析[J].軍法專刊,2011，（2）.

[2]陳薇.羅點(diǎn)點(diǎn)：當(dāng)我們談?wù)撍劳鰰r(shí) 我們?cè)谡務(wù)摗白饑?yán)”[J].中國(guó)新聞周刊,2013，（30）.

[3]楊慧，李亞紅，朱東陽.“北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)”成立：讓病患“尊嚴(yán)死”[EB/OL].http://news.ifeng.com/gundong/detail_2013_07/31/28132871_0.shtml.

[4]孟玉.顧晉代表建言：推廣“尊嚴(yán)死”很有必要[EB/OL].http://www.npc.gov.cn/npc/dbdhhy/12_1/2013-03/09/content_1773463.htm.

[5]張?zhí)锟?能否讓病人寧靜而有尊嚴(yán)地離世[N].中國(guó)青年報(bào)，2015-05-29.

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[10]孫也龍.孕婦醫(yī)療決定權(quán)的法律原則[J].池州學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，（4）.

責(zé)任編輯：秦 飛

A Legal Analysis of the Pregnancy Clauses in Living Will Laws

SUN Yelong

By making a living will,women can express in advance their wishes to refuse life-sustaining treatment in case theylose their decision-makingcapacityin the future.In order toprotect the interests offetus,the majorityofthe states’living will laws in the U.S.include the pregnancy exclusion clauses,which provide that living wills are legally invalid in the whole or part of a woman’s pregnancy.However,the pregnancy exclusion clauses have been severely criticized by legal academia.In recent years,option clauses have appeared in comparative law,which stipulates that women have the right to choose whether to receive life-sustaining treatment in the condition of pregnancy in their living wills.A fetus does not have the legal status of an independent individual,thus it cannot override the pregnant woman’s right to refuse medical treatment.Therefore,fetal centralism is unjustified.The lawshould provide that the legal validity of a living will depends on whether the woman takes pregnancy into account in her living will,i.e.a living will considering pregnancy should be effective,while the legal validity of a living will without considering pregnancyshall be suspended when the woman is pregnant.

livingwill;pregnancyexclusion clauses;option clauses;legal analysis

10.13277/j.cnki.jcwu.2017.05.012

2017-08-21

I216

A

1007-3698（2017）05-0078-07

孫也龍，男，南京工業(yè)大學(xué)法學(xué)院講師，法學(xué)博士，主要研究方向?yàn)槊穹?、醫(yī)事法。211816