趙德柱 王 鳳 劉子龍 彭云香 彭雪芬

在嚴(yán)格適應(yīng)癥下中西結(jié)合治療青年急性單純性闌尾炎的臨床分析

趙德柱1王 鳳2劉子龍2彭云香2彭雪芬2

（1 宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院外科教研室，宜春 336000；2 宜春學(xué)院第二附屬醫(yī)院外科，宜春 336000）

目的 探討在嚴(yán)格適應(yīng)癥下中西醫(yī)結(jié)合治療青年急性單純性闌尾炎的臨床療效。方法 選取符合診斷的50例患者，給予中西結(jié)合保守治療，1周后判定療效和隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治愈100例，顯效0例，無(wú)效0例，總有效率100%。一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0。結(jié)論 在嚴(yán)格適應(yīng)癥下，中西結(jié)合治療青年急性單純性闌尾炎具有顯著的療效，值得臨床應(yīng)用。關(guān)鍵詞：急性單純性闌尾炎；腸癰；中西結(jié)合療法；嚴(yán)格適應(yīng)癥

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一[1]，居外科急腹癥首位。發(fā)病率約為1/1 000，多發(fā)生于20～30歲的青年人，占病例總數(shù)的40%，男女發(fā)病比例為=2～3∶1[2]，誤診率約20%，死亡率0.1%～0.5%。Fitz(1886)首先正確地描述本病的病史、臨床表現(xiàn)和病理所見，并提出闌尾切除術(shù)是本病的合理治療方法[3]，但有一些并發(fā)癥。急性單純性闌尾炎屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙?。青中年急性闌尾炎患者能否保守治療以及如何掌握治療指征，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)[4]。故我科于2013年1月—2016年12月嘗試在嚴(yán)格適應(yīng)癥下，精心選取青年急性單純性闌尾炎患者50例，使用中藥三合劑聯(lián)合西藥保守治療取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在嚴(yán)格適應(yīng)癥下選取2013年1月—2016年12月我院門診外科青年急性單純性闌尾炎患者50例，其中男性28例，女性22例；年齡18～35歲，平均21.3歲；發(fā)病時(shí)間2～12 h，平均5.6 h。典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛者38例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷根據(jù)第8版《外科學(xué)》[3]制定：①開始為上腹或臍周疼痛，疼痛逐漸固定于右下腹。②可有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等胃腸道癥狀；可有發(fā)熱、乏力、心率增快等全身癥狀。③麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，伴或不伴腹膜刺激征。④結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性或腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性或閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性等。⑤檢查:血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比率升高。⑥B超或CT檢查示腫大的闌尾。符合上述中的①③⑤項(xiàng)或以上即可診斷為急性闌尾炎。

中醫(yī)診斷根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》腸癰診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]制定：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛。②可伴發(fā)熱，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。③右下腹固定壓痛，重者可有反跳痛，腹肌緊張。④血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合青年年齡定義標(biāo)準(zhǔn)18～35歲。②符合急性單純性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：疼痛性質(zhì)為隱痛；右下腹固定壓痛，無(wú)反跳痛或伴輕度反跳痛，無(wú)肌緊張。③體溫≤38℃，心率和血壓正常。④血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常高值或升高但≤12×109/L。⑤病程小于12 h者。⑥患者要求或同意采用保守治療。⑦獲得患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者。②妊娠期闌尾炎者。③闌尾B超或CT檢查提示闌尾明顯腫脹、闌尾外徑＞7 mm， 或（和） 闌尾管腔糞石梗阻者，或（和）發(fā)現(xiàn)右下腹液性暗區(qū)。④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。⑤治療依從性差者或要求手術(shù)治療者。⑥身體有其他任何疾病者。

1.5 治療方法 要求患者禁食，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持治療。給予抗感染治療：頭孢曲松鈉2.0 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，2次/d；0.5%甲硝唑注射液100 ml，靜脈滴注，2次/d。同時(shí)使用中藥自擬方三合劑，組成為：大黃20 g，丹皮25 g，桃仁20 g，冬瓜仁15 g，芒硝10 g，薏苡仁30 g，敗醬草25 g，紅藤25 g，金銀花25 g，紫花地丁20 g，連翹20 g，元胡20 g，甘草10 g，每日1劑，每劑水煎2次，每次取藥液200 mL，2次藥液混勻早晚各服200 mL，連續(xù)用藥7 d后判定療效。保守治療期間嚴(yán)密觀察病情變化，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者腹痛情況、腹部體征變化、體溫，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)及闌尾彩超或CT。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察臨床療效和1年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)率。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[5]。治愈：癥狀及陽(yáng)性體征全部消失，血象正常。好轉(zhuǎn)：癥狀和體征減輕。無(wú)效：癥狀和體征加重，出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

50例患者經(jīng)保守治療后癥狀體征消失，血象恢復(fù)正常，全部治愈。顯效0例，無(wú)效0例，治療總有效率為100%。經(jīng)電話及復(fù)診隨訪1年內(nèi)無(wú)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0。

3 討論

3.1 關(guān)于研究對(duì)象的選擇 由于急性闌尾炎多發(fā)生于20～30歲的青年人，在青年人群中占的比例高，青年人是國(guó)家的棟梁，處在求學(xué)或工作等人生中最重要的階段，目前除了手術(shù)治療，還沒(méi)有專門針對(duì)青年患者行之有效的治療方法。所以我們將選擇青年急性闌尾炎患者為研究對(duì)象。另外由于小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護(hù)作用?；純阂膊荒芮宄靥峁┎∈罚┛茁瘦^高，并發(fā)癥和死亡率也較高。妊娠期婦女急性闌尾炎，尤其妊娠中期子宮的增大較快，盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位也隨之上移。腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯；大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔內(nèi)擴(kuò)散。這些因素致使妊娠中期急性闌尾炎難于診斷，炎癥發(fā)展易致流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子生命安全。老年人對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，腹肌薄弱，防御機(jī)能減退，所以主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重，體溫和白細(xì)胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動(dòng)脈硬化，闌尾動(dòng)脈也會(huì)發(fā)生改變，易導(dǎo)致闌尾缺血壞死。加之老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重[3]。因此對(duì)這3種病人我們主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，在篩選病例時(shí)刨除了小兒、老年人及妊娠期婦女作為研究對(duì)象。我們根據(jù)青年的概念將研究對(duì)象的年齡界定在18～35歲[6]，正好也跟急性闌尾炎在該年齡段高發(fā)病率相吻合。而且我們要求患者除了急性單純性闌尾炎外身體沒(méi)有其他任何疾病，保證研究結(jié)果不受干擾。

3.2 關(guān)于治療方法的選

3.2.1 保守治療的以下幾種 首先，世界上治療疾病的方法有很多種，不管西醫(yī)還是中醫(yī)大致都可分為兩大類即保守治療和手術(shù)治療。筆者認(rèn)為世界上治療疾病最好的方法是不僅能把疾病治好，而且對(duì)人體解剖組織結(jié)構(gòu)沒(méi)有造成損傷，生理功能沒(méi)有破壞，患者心理沒(méi)有失衡?；颊咴诮邮苤委熀竽芎芸旎謴?fù)到起初健康時(shí)自然應(yīng)有的生理、解剖結(jié)構(gòu)功能狀態(tài)。手術(shù)治療造成的器質(zhì)性損傷是顯而易見的，因此我們首先摒棄手術(shù)治療，萬(wàn)不得已時(shí)才使用。保守治療多為藥物治療，但有些藥物對(duì)人體的副作用是已知的，有些是潛在的但是未知的而且目前我們大多數(shù)人盲目認(rèn)為是安全的。那么世界上最好的藥物究竟是什么呢？筆者認(rèn)為是食物，因?yàn)槿藗兂运幉灰欢芑?，但不吃飯一定?huì)死亡。所以我們?cè)谥委熂膊r(shí)盡量選擇那些對(duì)人體危害小甚至沒(méi)危害的方法或藥物。

其次，從闌尾的解剖生理功能上，要求我們盡量保全身體器官。闌尾 (appendix)位于右骼窩部，外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)約5～10 cm，直徑0.5～0.7 cm。近年來(lái)證明闌尾是一個(gè)淋巴器官，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟[3]，它不僅有分泌功能，而且還可作為尿道修補(bǔ)替代物。雖然教科書告訴我們切除成人的闌尾，無(wú)損于機(jī)體的免疫功能[3]。但筆者認(rèn)為一個(gè)正常發(fā)育的人，根據(jù)進(jìn)化論原理判定身體上絕對(duì)沒(méi)有白長(zhǎng)的器官，甚至微小到毛發(fā)，都有其存在的合理性，都有相應(yīng)的生理作用，雖然目前暫時(shí)還沒(méi)有確鑿的證據(jù)支持這個(gè)理論，但只不過(guò)是我們現(xiàn)在的認(rèn)識(shí)還比較有限，因此主張保守治療。

再次，從闌尾炎的病因上也保證了保守治療方案的可行性。急性闌尾炎的主要病因是闌尾管腔阻塞和細(xì)菌入侵，細(xì)菌入侵多是在闌尾管腔阻塞基礎(chǔ)上發(fā)生的。所以管腔阻塞這個(gè)原因最重要，闌尾管腔阻塞的最常見原因是淋巴濾泡的明顯增生，約占60%，多見于年輕人。糞石也是阻塞的原因之一，約占35%。異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等則是較少見的病因[3]。因此我們?cè)谶x擇研究對(duì)象時(shí)在嚴(yán)格適應(yīng)癥指導(dǎo)原則下，主要選擇淋巴濾泡增生這個(gè)病因的，況且它在病因中占大多數(shù)。對(duì)糞石、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等原因造成的我們主張手術(shù)治療，因?yàn)檫@些機(jī)械性梗阻原因很難用藥物解除，管腔阻塞后闌尾黏膜繼續(xù)分泌黏液，致使腔內(nèi)壓力增高，闌尾血運(yùn)發(fā)生障礙而壞死。這樣的病例被嚴(yán)格排除在外，確保本試驗(yàn)的治愈率和患者的安全性。

然后，根據(jù)病理結(jié)果，急性闌尾炎主要分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫4種類型。對(duì)于后三種我們主張手術(shù)治療，對(duì)急性單純性闌尾炎可以保守也可以選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù) (OA)和腹腔鏡闌尾切除術(shù) (LA)，與保守治療相比，手術(shù)治療急性闌尾炎的臨床療效更顯著，可有效改善患者的臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，減少抗生素等藥物的使用且不易復(fù)發(fā)[7]。有試驗(yàn)研究表明LA手術(shù)優(yōu)于OA手術(shù)，但都有一定并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有切口感染、出血、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺、切口疝、腹腔感染、門靜脈炎、腹壁竇道形成等[8]。LA手術(shù)還有CO2氣腹和穿刺傷等相關(guān)并發(fā)癥[9]。基于有些并發(fā)癥對(duì)人體造成的損害是終生的、永久的、無(wú)法逆轉(zhuǎn)的，因此我們選擇保守治療。

最后，選擇保守治療有一部分是患者自身原因，比如害怕手術(shù)疼痛和死亡，擔(dān)心手術(shù)效果；或是擔(dān)心手術(shù)留疤，影響美觀；或是處于學(xué)習(xí)、考試或工作的重要階段，沒(méi)時(shí)間手術(shù)；或是在外出差無(wú)人照顧；或者是經(jīng)濟(jì)原因；或者是相信中醫(yī)治療等原因。

3.2.2 中西結(jié)合保守治療 保守治療主要有單純中醫(yī)治療、單純西藥治療、中西結(jié)合治療3種方法，這幾種方法都有治療效果，但有研究顯示中西結(jié)合治療效果更好，中西醫(yī)結(jié)合保守治療有機(jī)融合了中醫(yī)治療和西醫(yī)治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，西醫(yī)藥抗生素抗菌、抗炎等作用較強(qiáng)，而中醫(yī)治療充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可最大限度地發(fā)揮藥物的治療效果。中西醫(yī)結(jié)合治療可達(dá)到消炎止痛、清熱解毒、通里行氣、活血化瘀、利濕排膿的綜合效果。中西醫(yī)結(jié)合保守急性闌尾炎的臨床療效顯著，可有效降低復(fù)發(fā)率，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用[10]，故此選用中西結(jié)合治療方案。

3.3 本研究結(jié)果的論述 急性闌尾炎主要為混合腹腔感染，致病菌主要包括腸桿菌屬和擬桿菌屬等，本研究使用針對(duì)革蘭氏陰性桿菌的頭孢三代藥物頭孢曲松及抗厭氧菌藥物甲硝唑，符合診療常規(guī)，三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑能夠很好覆蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌，是此類腹腔感染的常用方案[11]。它能有效地殺滅致病菌，治療效果好，副作用小，抗生素治療急性單純性闌尾炎是可靠并安全的[11]。但是濫用抗生素會(huì)導(dǎo)致病菌的耐藥性越來(lái)越強(qiáng)，常規(guī)治療方式已經(jīng)不能滿足臨床需要[12]，因此在西藥治療基礎(chǔ)上采用中藥聯(lián)合治療。

急性闌尾炎屬中醫(yī)“腸癰”范疇，腸癰病名最早出自《素問(wèn)·厥論》，東漢張仲景在《金匱要略》中對(duì)腸癰進(jìn)行了總結(jié)，并提出了大黃牡丹湯、薏苡附子敗醬散等有效方劑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因由于飲食不節(jié)、情志不暢、寒溫失調(diào)等病因，致腸道功能失調(diào)，濕熱瘀阻，熱壅肉腐而成腸癰。故以清熱解毒、活血化瘀、通里攻下為治則。在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上使用中藥三合劑（即大黃牡丹湯、薏苡附子敗醬散、紅藤煎組合而成）。大黃牡丹湯和薏苡附子敗醬散均出自《金匱要略》，專用于治療腸癰；紅藤煎來(lái)源于《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》主治急性闌尾炎。有報(bào)道顯示單方使用或兩者合用治療急性闌尾炎都有良好的效果。三方同時(shí)治療，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，達(dá)到最大治療效果。方中大黃、芒硝、桃仁瀉下攻積；大黃、丹皮、桃仁、元胡、敗醬草、紅藤活血祛瘀；冬瓜仁、敗醬草、薏苡仁、紅藤消癰排膿；紅藤、元胡、敗醬止痛；大黃、紅藤、金銀花、紫花地丁、連翹、敗醬草清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏清熱解毒、活血化瘀、通里攻下、消癰排膿之功效。

本研究50例患者全部治愈，治療總有效率為100%。1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0。結(jié)果表明三合劑聯(lián)合西藥治療嚴(yán)格適應(yīng)癥下青年急性單純性闌尾炎效果顯著，中西醫(yī)結(jié)合保守治療本病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既發(fā)揮了中醫(yī)西醫(yī)各自的長(zhǎng)處，又彌補(bǔ)了各自的短處，給青年急性單純性闌尾炎患者開辟出一條較好的無(wú)創(chuàng)的治療方案，值得臨床應(yīng)用。但是在采用該方案時(shí)一定要在嚴(yán)格適應(yīng)癥下篩選病例，確保療效。必要時(shí)或經(jīng)濟(jì)條件允許時(shí)使用闌尾彩超或CT配合診斷以判斷病情嚴(yán)重程度。嚴(yán)格適應(yīng)癥具體內(nèi)容請(qǐng)參考納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)規(guī)定，這是在我們自己的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上總結(jié)的，以后在更多的學(xué)者實(shí)踐下該內(nèi)容可能還有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善。另外由于觀察時(shí)間有限，我們無(wú)法得出遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率。

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Clinical Analysis on the Combined Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Acute Simple Appendicitis in Young People under Strict Indication

ZHAO Dezhu1,WANG Feng2,LIU Zilong2,PENG Yunxiang2,PENG Xuefen2
(1.Department of Surgery,School of Medicine,Yichun University,Jiangxi Province,Yichun 336000,China;2.Department of Surgery,the Second Affiliated Hospital of Yichun University,Jiangxi Province,Yichun 336000,China)

Objective To investigate the clinical effect of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of acute simple appendicitis in young people under strict indication Methods We selected 50 cases according to the diagnosis and given conservative treatment combining traditional Chinese and Western Medicine.One week later,the curative effect was determined and the recurrence rate within one year was followed-up.Results 100 cases were cured,0 cases were markedly effective,0 cases were ineffective,and the total effective rate was 100%.The recurrence rate was 0 within one year.Conclusion Under the strict indication,treatment of acute simple appendicitis in young people with combination of Chinese and Western medicine has remarkable curative effect.It is worthy of clinical application.

acute simple appendicitis;acute appendicitis;therapy of integrated medicine;strict indication

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.038

1672-2779（2017）-20-0090-03

2017-06-01）