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36例猝死尸體的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)分析

2017-01-27 12:38:25伍煥耀謝晉洪
職工法律天地 2017年22期
關(guān)鍵詞:法醫(yī)心源性病理學(xué)

伍煥耀 施 磊 謝晉洪

(353300 將樂縣公安局 福建 三明)

36例猝死尸體的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)分析

伍煥耀 施 磊 謝晉洪

(353300 將樂縣公安局 福建 三明)

目的:分析猝死實(shí)體法醫(yī)學(xué)病理學(xué)檢驗(yàn)病理與臨床診斷結(jié)果,總結(jié)病理學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)。方法:2014年2月~2017年2月,病理科共對36例猝死案例進(jìn)行尸體解剖、病理學(xué)分析,從死亡到尸體解剖病理性檢驗(yàn)的時(shí)間在3h~14日不等,中位時(shí)間23h,診斷為心源性猝死31例、腦血管畸形3例、肺梗死1例、主動脈夾層1例、腦出血1例。結(jié)果:35例與臨床診斷結(jié)果相符,1例腦血管畸形意外主要原因死亡被誤診為腦出血。結(jié)論:臨床診斷與法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)在病因分析上一致性較高。

猝死;尸檢;法醫(yī)學(xué);病理學(xué)

猝死是常見的死亡病因之一,在我國因?yàn)樾哪X血管疾病發(fā)生率上升,生活壓力的增加,猝死發(fā)生率也顯著上升,每年約有200萬人死于猝死。猝死是最容易引起糾紛的死亡原因,特別是對于住院死亡、斗毆死亡的對象而言,死者親友容易對醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑。病理學(xué)檢驗(yàn)是診斷猝死的金標(biāo)準(zhǔn),法醫(yī)病理學(xué)診斷結(jié)果有時(shí)可能與臨床診斷存在差異,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)非常必要。2014年2月~2017年2月,病理科共對36例猝死案例進(jìn)行尸體解剖、病理學(xué)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

36例對象,其中男28例、女12例,年齡3~72歲,平均(45.1±6.2)歲。其中因病入院死亡21例,斗毆等意外傷害后死亡10例,5例院外無任何外力傷害死亡。納入標(biāo)準(zhǔn):①猝死,從發(fā)病到死亡非常突然,在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等;②均進(jìn)行了法醫(yī)病理性解剖。

1.2 方法

所有的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)都是在出現(xiàn)糾紛后,由死者親友提出進(jìn)行死亡原因鑒定,或由醫(yī)院提出死亡鑒定。從死亡到尸體解剖病理性檢驗(yàn)的時(shí)間在3h~14日不等,中位時(shí)間23h,在24h內(nèi)即進(jìn)行解剖的對象20例。醫(yī)院臨床診斷,主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、病史診斷,診斷為心源性猝死31例、腦血管畸形4例、肺梗死1例、主動脈夾層1例。送病理科,解剖去臟器,常規(guī)采用10%福爾馬林固定,石蠟包埋,病理切片,HE染色,光鏡檢查。時(shí)間較長的尸體,器官標(biāo)本,需要進(jìn)行免疫生化檢驗(yàn),如懷疑為心肌缺血死亡的對象,需要取左心室前壁、室間隔部分組織,檢驗(yàn)ADAMTS-1蛋白、PAR、H-FABP等表達(dá),以判斷死亡的時(shí)間,以及心肌缺血在死亡中所起到的作用。由2名以上的病理醫(yī)師進(jìn)行鑒定,給出鑒定結(jié)果,意見需要簽字確認(rèn)。

2 結(jié)果

36例猝死案例,其中35例與臨床診斷結(jié)果相符,1例腦血管畸形意外主要原因死亡被誤診為腦出血。心源性死亡對象,HE染色可見成片的心肌纖維斷裂、心肌細(xì)胞嗜酸性增強(qiáng),心肌細(xì)胞彌漫性變性、壞死,間質(zhì)或彌漫性淋巴細(xì)胞等廣泛性心肌缺血壞死表現(xiàn)。腦血管畸形,光鏡下見血管畸形,出血部位見胞漿豐富的膠質(zhì)細(xì)胞,血管周圍間隙增大,主要爭議在暈?zāi)X血管畸形是否在腦疝形成、腦出血死亡中起到?jīng)Q定性作用,病理鑒定表面存在腦血管動脈硬化,出血部位血管畸形相符,同時(shí)考慮到患者的為中年人,并無脂肪肝、高血壓,故診斷為腦血管畸形為主要原因引起的腦出血。肺梗死、主動脈夾層,病理檢查都見相應(yīng)部位的血管內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性變性、壞死,相應(yīng)血管段畸形或血栓形成。

3 討論

猝死的原因較多,主要可分為心源性以及非心源性兩類,血管病變是導(dǎo)致猝死的首位病因。心源性猝死主要由先心病、冠心病等引起的心肌缺血所致,非心源性猝死主要包括肺、腦等部位的動脈栓塞、出血。猝死的法醫(yī)病理學(xué)診斷并不困難,根據(jù)臨床診斷結(jié)果、心腦等主要器官的病理診斷結(jié)果,一般能夠判斷病變情況,如心肌缺血、腦出血等,尸體解剖可見明顯的組織壞死等表現(xiàn),病理表現(xiàn)為細(xì)胞壞死、炎癥浸潤等表現(xiàn)。但需注意的是,猝死法醫(yī)病理學(xué)診斷的難點(diǎn)在于病因判斷上,一個組織的存在病變但并不代表其在猝死中起到?jīng)Q定性作用,如對于心肌缺血,很多原因都可能引起心肌缺血,各種原因所致缺氧、水電解質(zhì)紊亂,也會誘發(fā)心肌缺血同時(shí)心肌缺血也并不意味著一定會死亡[1]。又如腦血管畸形、腦出血,兩者臨床鑒定診斷比較困難。心肌缺血的病理診斷往往特異性并不明顯,如缺乏彌漫性心肌缺血的證據(jù)表現(xiàn),這些都難以作為死因鑒定的證據(jù)。

近年來,病理學(xué)分析技術(shù)也有了長足的進(jìn)步,特別是免疫分析技術(shù),被廣泛應(yīng)用于死亡原因分析,免疫分析通過分析細(xì)胞的相關(guān)蛋白等標(biāo)志物的表達(dá)情況,能夠更準(zhǔn)確的判斷病理改變,甚至能夠分析病變發(fā)生的時(shí)間[2]。

近年來,社會大眾的維權(quán)意識明顯增強(qiáng),更重視保障自身的權(quán)益,當(dāng)臨床鑒定結(jié)果與死者家屬權(quán)益相沖突時(shí),家屬也更愿意采用法醫(yī)病理鑒定。在進(jìn)行病理學(xué)鑒定時(shí),需要重視醫(yī)患雙方的意見。臨床上,對于那些合并基礎(chǔ)疾病較多,猝死可能原因較復(fù)雜的老年人,病理診斷需要慎重,綜合判斷死亡原因,不要因診斷局部的病變可盲目下結(jié)論。對于局部復(fù)雜病變,需要深入探討病變、先天性原因、外因之間的關(guān)系。

需注意的是,法醫(yī)學(xué)病理鑒定額價(jià)值還容易受到死亡時(shí)間影響,一般而言在出現(xiàn)鑒定的需求后,需要及早解剖,此時(shí)生物體內(nèi)的病理改變所致化學(xué)反應(yīng)還比較活躍,鑒定的結(jié)果可信度也相對較高。隨著時(shí)間的推移,尸體病理改變所致化學(xué)反應(yīng)減弱甚至消失,病理性診斷可信度明顯下降,此次鑒定的尸體,部分了法醫(yī)鑒定的時(shí)間規(guī)定,一定程度上影響了鑒定結(jié)果的可信度,也容易埋下糾紛隱患。

在進(jìn)行猝死的法醫(yī)病理性分析時(shí),需要注意以下幾點(diǎn):①重視合并基礎(chǔ)疾病對象的全面檢查,多原因判斷;②對于合并腦血管病、心血管事件的對象,青壯年猝死綜合征等無明顯器質(zhì)性病變對象,需注意鑒別,進(jìn)行全身性尸檢[3];③在進(jìn)行局部病變十分復(fù)雜的對象死亡直接病因分析時(shí),需要了解先天病變、后天因素所起到的作用,如有報(bào)道顯示靠近腦底部后顱窩、表淺或蛛網(wǎng)膜下腔的腦血管畸形更易出現(xiàn)猝死;④需要注意結(jié)合影像學(xué)資料;⑤對于已經(jīng)使用血管抽吸術(shù)等技術(shù)的患者,也需要了解這些技術(shù)對病理結(jié)果的影響。

4 小結(jié)

臨床診斷與法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)在病因分析上一致性較高,法醫(yī)需要積極積累經(jīng)驗(yàn),避免盲目判斷。

[1]劉鵬,劉騰飛,黃潁,等.交感神經(jīng)與心源性猝死[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(9):1003-1007.

[2]陳冰,陳陽,閆宜峰,等.不同組織化學(xué)染色在急性心肌缺血猝死鑒定中的應(yīng)用研究[N].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,44(2):99-102.

[3]高進(jìn)喜,鄭兆聰,劉崢,等.輕中型顱腦損傷猝死原因分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2014,11(1):55-56.

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