劉帥京

(黑龍江大學(xué) 政府管理學(xué)院，哈爾濱 150080)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的問題及對策

劉帥京

(黑龍江大學(xué) 政府管理學(xué)院，哈爾濱 150080)

合作醫(yī)療保障模式又稱“基層醫(yī)療保險”或“社區(qū)合作醫(yī)療保險”。我國合作醫(yī)療保障制度的發(fā)展目標(biāo)是建成全國統(tǒng)一的全民健康保險，建立覆蓋全體公民的公平和普遍的健康保險制度，在全面解除公民醫(yī)療后顧之憂的同時，持續(xù)不斷的提高醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量與保障水平，實現(xiàn)全體公民共享的、可持續(xù)的疾病和健康保障，最終提高全體公民的健康素質(zhì)。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國首創(chuàng),目的是保障我國農(nóng)村人口發(fā)生疾病的風(fēng)險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村醫(yī)療保險模式的典型代表。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟(jì)時期的合作醫(yī)療已經(jīng)失去了其存在的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會基礎(chǔ)，從21世紀(jì)20年代開始，我國開始試點新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在新農(nóng)合制度中，政府的主要職責(zé)是推動新農(nóng)村合作制度立法和構(gòu)建新農(nóng)合保險體系、監(jiān)督新農(nóng)合制度的運行、建立經(jīng)濟(jì)保障和服務(wù)保障機制、提供各種新農(nóng)合的幫助，解決農(nóng)村居民的基本疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)整個社會的可持續(xù)健康發(fā)展。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度；大病統(tǒng)籌；完善措施

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度簡稱“新農(nóng)合”，政府起主導(dǎo)作用，廣大農(nóng)民自愿參與，“主要為農(nóng)村居民互助的大病統(tǒng)籌”[1]。資金來源方式以個人繳納和集體出資為主，以政府稅收補貼為輔。目前，我國對新農(nóng)合的研究已經(jīng)形成了系統(tǒng)化體系，采用觀察法、文獻(xiàn)研究法以及抽樣調(diào)查法對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題和對策進(jìn)行研究。

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀

具有中國特色的新農(nóng)合制度是在市場經(jīng)濟(jì)取代傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)的時代潮流下，建設(shè)和諧小康社會的時代主題下，在原有的合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)上建立起來的。研究新農(nóng)合的發(fā)展和現(xiàn)狀對于解決問題醫(yī)療費用昂貴、醫(yī)務(wù)人員短缺，以及進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保險制度具有重要意義。

(一)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的產(chǎn)生和發(fā)展

早在《禮記》就記載了“天下為公”“老有所終、幼有所長”，我國很早就具有了醫(yī)療互助的文化傳統(tǒng)。新中國的合作醫(yī)療于1959年11月正式建立，到20世紀(jì)80年代初期，合作醫(yī)療的覆蓋范圍擴(kuò)大到廣大農(nóng)村地區(qū),這是中國共產(chǎn)黨在一定的歷史條件和環(huán)境下建立的一種特殊的醫(yī)療制度。在經(jīng)歷了集體經(jīng)濟(jì)體制遭到削弱和政府的財政分權(quán)改革，使得傳統(tǒng)合作醫(yī)療失去了資金支持，醫(yī)療衛(wèi)生資源的市場化改革也造成傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的衰落。“看病難、看病貴”問題加重，“重病見閻王”“重病回到解放前”等民間傳唱反映出我國農(nóng)村居民對“看病難、看病貴”的無奈，合作醫(yī)療宣告失敗，嚴(yán)重影響我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

(二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立

自2002年起，我國在廣大農(nóng)村地區(qū)開始施行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，“既保留了計劃經(jīng)濟(jì)時代合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民多方集資提供基本醫(yī)療服務(wù)的傳統(tǒng)模式，又將一些地區(qū)現(xiàn)行的合作醫(yī)療關(guān)注點放在大病重病的治療上，醫(yī)療服務(wù)重點有所創(chuàng)新”[2]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療并不是由農(nóng)民自己管理，而是由政府直接出面推進(jìn)組織，強調(diào)公共監(jiān)督和透明公開，建立醫(yī)療保險管理機構(gòu)，對全省市縣的新農(nóng)合制度進(jìn)行統(tǒng)籌。新農(nóng)合制度以大病診治為主要內(nèi)容，目的是防止出現(xiàn)我國農(nóng)村人口因患病致貧的現(xiàn)象。新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取個人繳納與集體經(jīng)濟(jì)出資，以及政府扶持相結(jié)合的形式。醫(yī)療基金主要補償治療費用和住院費用,而新型農(nóng)村合作醫(yī)療中政府的資助占醫(yī)療發(fā)生費用的比例很大。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為基礎(chǔ)，管理范圍比合作醫(yī)療制度廣，新農(nóng)合具有較強的抵抗風(fēng)險的能力。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施對象是全體農(nóng)村居民，主要是保障農(nóng)村居民的醫(yī)療待遇公平，取消傳統(tǒng)觀念中的等級制度，不同群體所享受的醫(yī)療保險待遇差距不斷縮小，體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公平性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供的服務(wù)能夠滿足不同農(nóng)民群體的醫(yī)療保險需求，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可及性。應(yīng)該盡可能降低新農(nóng)合制度負(fù)擔(dān)的成本，減少衛(wèi)生資源的浪費，實現(xiàn)我國特色新農(nóng)合醫(yī)療制度的可持續(xù)進(jìn)行，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)性與合理性。不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的結(jié)構(gòu)，使其嚴(yán)謹(jǐn)、多樣、有序，保證責(zé)任主體分擔(dān)機制的合理性。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中,政府的主要職能是推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度立法和構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行及提供各種新型農(nóng)村合作醫(yī)療幫助。醫(yī)療服務(wù)保險機構(gòu)是指經(jīng)辦醫(yī)療事項制度，具有獨立自主經(jīng)營權(quán)的不營利機構(gòu)，主要任務(wù)是根據(jù)國家的法律法規(guī)有效開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，保障我國農(nóng)村新農(nóng)合制度地持續(xù)運作。而與其他的社會保險機構(gòu)不同的是其必須在規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)為參保農(nóng)民提供疾病治療。醫(yī)院通過合同進(jìn)行合理的資源配置，與參保農(nóng)民建立醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，與定點的醫(yī)療保險機構(gòu)形成付費關(guān)系。醫(yī)生和護(hù)士掌握患者的就醫(yī)信息，決定醫(yī)療費用支付，配置醫(yī)療資源的主導(dǎo)因素。被保險方是指享受醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)民群體，他們是醫(yī)療保險的繳費主體和待遇享受主體。研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國解決“農(nóng)村、農(nóng)民、農(nóng)業(yè)”問題的主要措施之一，有利于我國理清歷史責(zé)任，有利于提高我國農(nóng)村勞動力資源素養(yǎng)，促進(jìn)農(nóng)村剩余勞動力流動。

以山西省晉城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為例，山西省晉城市位于山西省的東南部，丹河中下游，占地9 490平方公里，總?cè)丝?27.91萬人，農(nóng)業(yè)人口有160.2萬人，2011年年底新農(nóng)合制度的參加人數(shù)為153.53萬人。對晉城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2005—2011年期間收集數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計出晉城市農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍、農(nóng)民的參與積極性、醫(yī)療資金的收入與支出等現(xiàn)狀。晉城市各地區(qū)的參與情況：晉城市在2003年首先開始農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，2006年，晉城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍擴(kuò)展到全市。2014年，晉城市的新農(nóng)合投保率達(dá)到98.1%，略低于全省的參合率98.56%。晉城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金籌集情況：到2014年年底，晉城市新農(nóng)合總資金達(dá)15億元。其中，2004年規(guī)定繳費標(biāo)準(zhǔn)是每人每年20元，2015年繳費標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到200元，2014年總籌資金3億元。但農(nóng)民的個人繳費比例逐年減少，各級政府的投資比例逐年增長。晉城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的使用情況：2014年晉城市農(nóng)村合作醫(yī)療保險支出3.1億元，比 2005年支出5 116.93萬元增長6倍，這表明參與對象的醫(yī)療保險回報水平快速增加。晉城市新農(nóng)合基金在2014年年底的支出率達(dá)到80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全省新農(nóng)合基金的支出水平。其中，住院占84.3%，門診18.5%，特殊大病占3.3%。這也充分體現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度大病統(tǒng)籌的宗旨。對晉城市參合農(nóng)民的受益情況調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示：對報銷手續(xù)基本滿意比例為84.88%，認(rèn)為合作醫(yī)療補助大病更重要占比例37.97%，認(rèn)為補助門診看病更重要占比例為57.34%，認(rèn)為補助單病種更重要占38.30%，認(rèn)為補助特殊病種更重要占29.34%。主動去縣級醫(yī)院就診人數(shù)占75.36%，去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診人數(shù)占24.64%，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿意度為34.71%，對醫(yī)療服務(wù)的村衛(wèi)生社滿意度為42.5%。

二、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的問題及挑戰(zhàn)

(一)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的問題

目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在“看病難、看病貴”的嚴(yán)峻現(xiàn)象，制度過分分割，管理和經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)任界限劃分不明確，新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度和相關(guān)社會保障法不完善，新農(nóng)合資金的籌集水平和醫(yī)療費用的補償水平低等諸多現(xiàn)實問題。

1.“看病難、看病貴”的嚴(yán)峻現(xiàn)象依然嚴(yán)峻?！翱床‰y”是指農(nóng)村擁有的醫(yī)療資源機構(gòu)數(shù)量少，資源可得性弱以及醫(yī)療服務(wù)水平很低。目前，發(fā)達(dá)的醫(yī)療設(shè)備、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源以及高水平的醫(yī)療衛(wèi)生人員都集中在較發(fā)達(dá)城市，而落后的農(nóng)村地區(qū)則面臨“缺醫(yī)短藥”的問題。落后地區(qū)的農(nóng)民因當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)水平低，距離優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)遠(yuǎn)的實際情況難以滿足及時治療的需求。與此同時，較發(fā)達(dá)城市則集中了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，不同級別醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和專業(yè)醫(yī)療人員的分配也不合理，不僅在農(nóng)村地區(qū)，在發(fā)達(dá)城市也出現(xiàn)“看病難”問題?！翱床≠F”是指農(nóng)村居民負(fù)擔(dān)的疾病治療費用急速增長，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了農(nóng)村居民的生病成本，也影響農(nóng)村居民在改善生活質(zhì)量方面的支出。即使有一些風(fēng)險分散機制，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍仍然不全，保障水平也低，使得不斷增長的醫(yī)療費用還是由農(nóng)村居民自己負(fù)擔(dān)。

2.制度過分分割不利于公平也損害效率。目前，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度多數(shù)是縣區(qū)統(tǒng)一管理，其風(fēng)險分?jǐn)偟姆秶浅＊M小，地域差異性較大”[3]。新農(nóng)合的分割和多元化既不利于剩余勞動力資源的科學(xué)流動，也不利于增加社會融合，更不利于提高制度的運行效率。新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度已經(jīng)分散減弱了這一制度的必要性，造成不同地區(qū)農(nóng)村居民之間的受益權(quán)益不公平，更會固化原有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和現(xiàn)存的社會階層結(jié)構(gòu)，沒有體現(xiàn)社會保障制度實現(xiàn)社會公正、和平的現(xiàn)實目標(biāo)。新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度沒有覆蓋外出打工人員，覆蓋層次低，保障水平低，造成勞動力市場的區(qū)域割裂和部門割裂，對勞動力市場流動和資源的優(yōu)化配置以及統(tǒng)一勞動力市場的形成造成嚴(yán)重的障礙，也違背了可持續(xù)原則。

3.管理和經(jīng)辦機構(gòu)沒有理清。我國屬于集中管理模式，是把所有的社會保障項目和補充社會保障項目全部集中在一個管理制度內(nèi)。農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)運行的基本原則是公正與效率原則、依法管理原則、屬地管理原則。然而，新農(nóng)合也出現(xiàn)了與政府的其他業(yè)務(wù)主管部門難以協(xié)調(diào)，進(jìn)而影響管理效果的問題，以及受政府的行政干預(yù)較多的問題。我國政府的歷史責(zé)任和現(xiàn)實責(zé)任沒有劃分清楚，主要是農(nóng)民的醫(yī)療保險費用的結(jié)算清理工作沒有完成，我國政府的責(zé)任界限沒有分清，使政府的負(fù)擔(dān)日益加重，更無法引導(dǎo)市場社會發(fā)揮有效作用。

4.新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度存在內(nèi)在缺陷。我國的新農(nóng)合制度降低醫(yī)療資源利用率，在缺少對貧困農(nóng)村居民資助的情況下，自愿參保一定會造成對經(jīng)濟(jì)水平低群體的排斥，從而造成對主動參保的富裕群體的逆向資助，造成很多普通的入保群體尤其是年輕的農(nóng)村居民難以實際獲益。這種自愿入保的政策以及保大病的設(shè)計會導(dǎo)致參保農(nóng)民的逆向選擇，進(jìn)而直接影響到新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的財務(wù)穩(wěn)定和可持續(xù)性?！氨４蟛　边€會直接減少對小型疾病的預(yù)防，最終加重新型農(nóng)村醫(yī)療保障體系的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

5.新農(nóng)合資金的籌集水平和醫(yī)療費用的補償水平低。造成新農(nóng)合籌資水平低有多種原因：一是農(nóng)村弱勢群體包括優(yōu)撫對象、特困家庭、傷殘人員的基本醫(yī)療保險制度由財政部門負(fù)擔(dān)，但由于我國目前的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)是先繳費再報銷，這就導(dǎo)致很多弱勢群體沒有經(jīng)濟(jì)能力承擔(dān)看病費用。二是農(nóng)村居民參與新農(nóng)合醫(yī)療制度的特有逆向選擇性。對農(nóng)村居民統(tǒng)一征集的較低費用只可以補償大額醫(yī)療費用而對于時常發(fā)生的小病費用卻得不到解決。同時，新農(nóng)合的風(fēng)險補償和給付是不匹配的，身體健康的農(nóng)村居民的主動參與率較低，通常不會選擇參加新農(nóng)合。三是沒有建立有效的繳費途徑。部分想要參保的農(nóng)村居民由于一些特殊原因錯過參保時機，一些外出打工人員不能享受到新農(nóng)合的受益。我國的醫(yī)療制度在推進(jìn)中采取漸進(jìn)式的改革，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取的是低水平和廣覆蓋的發(fā)展思路，目的是使得每一個經(jīng)濟(jì)貧困的家庭都得到最基本的保障，致使新農(nóng)合補償水平較低。同時，政府的財力有限，門診和住院的報銷比例低，也使得新農(nóng)合的補償達(dá)不到農(nóng)民的心里預(yù)期。

6.我國相關(guān)的社會保障法不完善。我國的社會保障法律和其他法律法規(guī)夾雜在一起，沒有以社會保險法、社會救濟(jì)法、社會福利法為主體的社會保障法律，更加沒有作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的直接和專門的法律依據(jù)。我國人民代表大會制定的社會保障法律較少，各級政府制定的法規(guī)和地方性規(guī)章政策文件較多，我國的社會保障立法建設(shè)不穩(wěn)定，層次較低。我國已建立的社會保障法沒有合理的立法理念，在發(fā)達(dá)國家以實現(xiàn)社會公正、安定和共享為理念，而在我國還沒有真正體現(xiàn)出清晰的立法理念。在我國一些需要國家立法機關(guān)即全國人民代表大會制定的法律由行政機關(guān)制定的法規(guī)取代，而一些由國務(wù)院和各級人民政府頒布的法規(guī)和政策則由國家立法機關(guān)替代。

(二)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的挑戰(zhàn)

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國首創(chuàng),防控保障我國農(nóng)村人口發(fā)生疾病的風(fēng)險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村醫(yī)療保險模式的典型代表，在執(zhí)行過程中反映出不同層面的問題亟待解決。

1.城市化的挑戰(zhàn)。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度也是“典型的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”[4]，在具體的運行中實際上加固了我國現(xiàn)有的城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟(jì)與社會結(jié)構(gòu)。以戶籍為前提來實施醫(yī)療保險制度的政策明顯不符合我國社會保障制度的公平與正義、互助與共濟(jì)的原則，也與我國社會的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的進(jìn)程相違背。限制了我國農(nóng)村剩余勞動力的流動，把不同的生活方式和生產(chǎn)方式所面臨的不同風(fēng)險半強制地接納到中國特色的合作醫(yī)療體系中，固化了本可以成為城市人的那部分剩余農(nóng)村勞動人口，從而阻擋了我國的城市化進(jìn)程。許多地區(qū)向農(nóng)民工群體提供社會保險金時都存在供給模式簡單，缺乏多樣組合的問題。我國的城鎮(zhèn)化進(jìn)程中出現(xiàn)很多的問題，尤其是城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)和社會結(jié)構(gòu)造成的不公平與資源浪費現(xiàn)象嚴(yán)重。因此，如何給予農(nóng)民工為主體的農(nóng)村剩余勞動流動人口的社會保障問題是我國醫(yī)療保險制度面臨的一個重大的挑戰(zhàn)。

2.人口老齡化的挑戰(zhàn)。國際上通常把60歲以上的人口稱為老齡人口，60歲以上的人口占總?cè)丝?0%以上，65歲以上占總?cè)丝?%以上的國家和地區(qū)叫作老齡化國家或地區(qū)。我國人口老齡化速度加快，這就意味著我國政府負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本與健康成本在快速上升。老年人數(shù)不斷增加，其患病的概率增大，醫(yī)療服務(wù)需求也在不斷增加。對實現(xiàn)新型農(nóng)村各種醫(yī)療制度的科學(xué)持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)帶來挑戰(zhàn)。農(nóng)村剩余勞動力的流動和城鎮(zhèn)化的進(jìn)程加快，人口老齡化的結(jié)構(gòu)也具有城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的進(jìn)展不平衡，因此城鄉(xiāng)以及區(qū)域之間的醫(yī)療衛(wèi)生需求結(jié)構(gòu)也都存在很大的差異，直接阻礙不同地區(qū)衛(wèi)生資源的分配，尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的建設(shè)難度。

3.疾病模式轉(zhuǎn)變的挑戰(zhàn)。在我國社會中，慢性非傳染疾病造成的疾病傷害越來越嚴(yán)重，與工業(yè)社會的人類自然衰亡和人們自身的生活方式密切相關(guān)。我國是一個經(jīng)濟(jì)發(fā)展快速的人口大國，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展存在明顯的差距，在我國廣大的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域所面臨的任務(wù)和問題有明顯的特殊性。首先，疾病暴發(fā)的預(yù)防、生命的延長、提高生活品質(zhì)的兩項任務(wù)，面對各種傳染疾病威脅和慢性非傳染疾病的擴(kuò)散性。其次，在人口老齡化的時代背景下和疾病負(fù)擔(dān)日益加重，我國農(nóng)村的醫(yī)療資源嚴(yán)重短缺，尤其是適用于人群干預(yù)的衛(wèi)生資源的缺乏，形成日益增加的衛(wèi)生需要和有限的衛(wèi)生資源之間的尖銳矛盾。最后，我國農(nóng)村的衛(wèi)生管理機制和衛(wèi)生人員的服務(wù)以及服務(wù)系統(tǒng)難以適應(yīng)人群疾病的模式轉(zhuǎn)換。

三、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展路徑選擇

中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展目標(biāo)是建成全國統(tǒng)一的全民健康保險，要建立覆蓋全體公民的公平和普遍的健康保險制度，在全面解除公民醫(yī)療后顧之憂的同時，持續(xù)不斷的提高醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量與保障水平，實現(xiàn)全體公民共享的可持續(xù)疾病和健康保障，最終提高全體公民的健康素質(zhì)。

(一)以解除農(nóng)村居民疾病醫(yī)療后顧之憂、保障農(nóng)村居民的健康和提高農(nóng)村居民身體素質(zhì)為宗旨

通過經(jīng)濟(jì)保障和服務(wù)保障兩個層面來解決農(nóng)村居民的基本疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，直接體現(xiàn)了我國政府對弱勢群體的照顧和人文關(guān)懷，促進(jìn)了城鄉(xiāng)差距的縮小和農(nóng)村居民的全面發(fā)展，使農(nóng)村居民由家庭人提早轉(zhuǎn)為社會人，最終促進(jìn)整個社會的可持續(xù)健康發(fā)展。

(二)建立多層次的醫(yī)療保障體系

城鄉(xiāng)二元社會造成的城鄉(xiāng)二元社會保障結(jié)構(gòu)是我國現(xiàn)階段的基本國情，只有建立起多層次的醫(yī)療保險體系，才能保障多方面的維護(hù)城鄉(xiāng)居民的健康和身體素質(zhì)。基礎(chǔ)層次是公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)對象是全體國民，向全體國民提供免費的公共衛(wèi)生服務(wù)和低收費的基本醫(yī)療服務(wù)的健康保障制度。公共衛(wèi)生服務(wù)屬于社會福利的范疇，實質(zhì)是加強農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系并健全財政支出機制，完善城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的職能。主體層次是社會醫(yī)療保險，保障對象是城鄉(xiāng)參保人員，在社會發(fā)展條件成熟的時候建立全國統(tǒng)一的國民健康社會保險。最低層次是城鄉(xiāng)醫(yī)療社會救助體系，主要是對城鄉(xiāng)貧困人員中沒有經(jīng)濟(jì)能力參加社會保險的居民提供基本的生命保障，這對于促進(jìn)社會的穩(wěn)定和諧有重要的意義。

(三)在責(zé)任分擔(dān)的原則下確定繳費標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)農(nóng)村居民理性看待醫(yī)療費用的增長

政府在確定新農(nóng)合的繳費標(biāo)準(zhǔn)時需要考慮醫(yī)療費用的上漲比例、新農(nóng)合未來的給付需求、新農(nóng)合的歷史支出和應(yīng)急基金等影響因素，確立合理的農(nóng)村居民的應(yīng)付費用。農(nóng)村居民應(yīng)該認(rèn)識到醫(yī)療費用的適度上漲是合理的、不可避免的，因為人口老齡化的全球背景下人均預(yù)期壽命的增加以及人民對于醫(yī)療健康保障的需求增加，再加上醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)的提高，都推動了醫(yī)療費用的上漲。

(四)充分利用現(xiàn)狀醫(yī)療技術(shù)、信息技術(shù)更好的為新農(nóng)合的參保人員提供服務(wù)

政府應(yīng)該加大農(nóng)村基層社區(qū)的醫(yī)療設(shè)備的資金投入，合理分配醫(yī)療資源促進(jìn)衛(wèi)生資源的利用效率，加快農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的改革。

四、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完善措施

解決農(nóng)村居民的基本疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)整個社會的可持續(xù)健康發(fā)展，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本，完善新農(nóng)合制度的監(jiān)督運行機制，建立經(jīng)濟(jì)保障和服務(wù)保障機制，從不同層面完善新農(nóng)合制度的規(guī)范運行。

(一)通過我國醫(yī)療制度的改革解決“看病難、看病貴”的問題

首先，“快速推進(jìn)我國特色基本和補充醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)建設(shè)，實現(xiàn)5年內(nèi)農(nóng)村居民的醫(yī)療保險參保率達(dá)到95%”[5]。同時，提高農(nóng)村居民獲得大病治療補助標(biāo)準(zhǔn)，提高到每人每年200元，相應(yīng)的提高個人的繳費率，報銷比例和支付額度。其次，建立國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的藥品管理制度，建立科學(xué)的基礎(chǔ)藥品管理機制，使基礎(chǔ)藥物全部納入醫(yī)療保險支出范圍，解決我國“看病貴”的問題。健全農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，注重縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院及農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生室的建設(shè)。同時，推進(jìn)縣鄉(xiāng)級醫(yī)院改革，加大縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療基層設(shè)施投入和專業(yè)服務(wù)人員培訓(xùn)，提高公共衛(wèi)生醫(yī)療資源的使用效率。

(二)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度

從制度結(jié)構(gòu)方面來看，逐漸過渡到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和居民醫(yī)療保險制度，完善到統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險制度，建立多層次的醫(yī)療保險制度，將政府與居民個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險責(zé)任的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度合并統(tǒng)一成居民醫(yī)療保障。最后，在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平成熟的情況下，再與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險合并，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。從醫(yī)療保險的內(nèi)容上來看，現(xiàn)階段的新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度主要是重大疾病的保障，忽略輕疾的保障以及農(nóng)村居民的健康保障制度的建立。從統(tǒng)籌區(qū)域上來看，要以各縣或各市為整體，建立統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險制度。由于各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平具有不平衡性，居民對醫(yī)療保障制度要求與評價方式具有差異性，各市、縣級區(qū)域的流動，不同地區(qū)醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的疾病流行規(guī)律。因此，要從當(dāng)前的各縣統(tǒng)一發(fā)展到不同市級的統(tǒng)一，在此基礎(chǔ)上建立一體的居民醫(yī)療保險制度，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)一的健康保險制度。

(三)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的管理和經(jīng)辦機構(gòu)

在我國政府機構(gòu)的設(shè)置中，管理社會保障事務(wù)的機構(gòu)主要是各級政府的人力資源部門和財政、民政及衛(wèi)生部門。其中，人力資源與社會保障部門是全國勞動與社會保險事務(wù)的主要負(fù)責(zé)部門，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險等都是其管理的內(nèi)容。衛(wèi)生部門不僅負(fù)責(zé)全國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還承擔(dān)著農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要由社保局和衛(wèi)生局主管。財政部門設(shè)有專門的醫(yī)療、保險和財務(wù)司，負(fù)責(zé)管理醫(yī)療保險制度的財務(wù)。審計署設(shè)置專門的社會保障審計司，對具體的農(nóng)村醫(yī)療基金的籌集和支出進(jìn)行審計監(jiān)督。此外，一些半官方性質(zhì)的組織與社會團(tuán)體，例如一些慈善組織也不同程度地參與新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度的管理。

(四)彌補新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的缺失

實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋到所有人，采取漸進(jìn)改革的方式，低水平廣覆蓋，覆蓋到全體農(nóng)村百姓，尤其是農(nóng)村外出的農(nóng)民工。允許有差別，體現(xiàn)制度彈性，前提是提高保障水平逐漸縮小差距，最終實現(xiàn)全體公民的公平。

(五)提高新農(nóng)合制度的籌集基金和醫(yī)療保障水平

努力實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的廣覆蓋，擴(kuò)大醫(yī)療保險基金繳費的來源渠道。首先，擴(kuò)大國家的財政撥款，通過政府直接撥款實施農(nóng)村醫(yī)療保險項目和稅收優(yōu)惠讓利等間接的資助形式。其次，農(nóng)民個人繳費，通過宣傳教育增強農(nóng)民個人的自我醫(yī)療風(fēng)險的保障意識。最后，通過社會捐贈，發(fā)行福利彩票和一些其他的社會籌資渠道來擴(kuò)充新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的資金來源。對已經(jīng)籌集的新農(nóng)合基金進(jìn)行投資運營，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的保值增值，新農(nóng)合基金的投資原則有安全性原則，收益性原則和分散性原則。由政府統(tǒng)一的集中運營購買國債等安全性高的方式進(jìn)行醫(yī)療保險基金的投資運營。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的給付原則是保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療需要，隨著醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整醫(yī)療保障待遇水平和讓受保障者分享經(jīng)濟(jì)增長成果的原則。

(六)加快專門的醫(yī)療保險制度立法

從量的角度而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度應(yīng)該具有直接的憲法依據(jù)，專門的醫(yī)療保險法律也應(yīng)該包括在社會保障法律體系中。此外，還應(yīng)該有相對應(yīng)的其他政府條例和規(guī)章制度。從質(zhì)的角度而言，建立的醫(yī)療保險法律與相配套的政府條例規(guī)章之間應(yīng)該具有有機聯(lián)系，形成多層次的，有邏輯的法律結(jié)構(gòu)。同時，建立的各種社會保障法律應(yīng)當(dāng)在內(nèi)容上遵循我國法制建設(shè)統(tǒng)一的原則。建立專門的醫(yī)療保險法律具體措施：一是由地方立法向人大立法轉(zhuǎn)變，我國目前大量的社會保障立法表現(xiàn)為地方立法，隨著社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展以及人們需求的轉(zhuǎn)變，必須有計劃地制定全國性的社會保障法律。二是分散立法向集中立法轉(zhuǎn)變。三是由行政立法向人大立法轉(zhuǎn)變，目前的行政立法無法滿足新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的統(tǒng)一持續(xù)運行，而通過人大立法是整個醫(yī)療保險體系建設(shè)強有力的保障。

五、結(jié)語

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國獨創(chuàng)的、具有中國特色的、針對農(nóng)村居民醫(yī)療保障的醫(yī)療保險制度。我國醫(yī)療保障制度的改革采取的是摸著石頭過河和漸進(jìn)改革的方式，在農(nóng)村實行醫(yī)療保險制度中存在很多問題，尤其是我國城鄉(xiāng)二元體制的現(xiàn)狀下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度又加重了我國固有的城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的并軌成為醫(yī)療改革的首要對策。為最終建立適用全國的醫(yī)療保險制度，我們還需要在制度、法律、管理、財政等方面進(jìn)行有效地科學(xué)改革。

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[3] 鄭功成.中國醫(yī)療保險[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2003:243

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[5] 葛嘉明,李蔓.農(nóng)村醫(yī)療保險改革與實踐[M].北京：中國人事出版社，2000:15-18.

〔責(zé)任編輯：屈海燕 王圣姣〕

2017-01-14

劉帥京(1993-)，女，山西晉城人，碩士研究生，從事社會保障研究。

C913.7

A

1000-8284(2017)03-0049-06

國情國策研究 劉帥京.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的問題及對策[J].知與行,2017,(3):49-54.