■文／何文炯

社會保險制度整合取得實質(zhì)性進(jìn)展

■文／何文炯

社會保險是惠及面最廣、所需資金量最大、專業(yè)性最強的社會保障項目。最近5年，國家在致力于擴(kuò)大覆蓋面、提高保障待遇水平的同時，重視社會保險制度整合，以增強制度公平性并提高制度運行的效率，取得了實實在在的進(jìn)展。這既給人以信心，也給人以新的期待。

制度整合的演進(jìn)

1951年開始，我國在企業(yè)普遍實施勞動保險制度。20世紀(jì)80年代中期，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的深入，我國在社會保險領(lǐng)域進(jìn)行了一系列改革探索。國家先后建立并實施職工基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度、工傷保險制度、失業(yè)保險制度和生育保險制度。這一時期的改革探索，以制度轉(zhuǎn)軌為基本特征，即其保障對象基本不變——企業(yè)及其職工，主要是制度設(shè)計發(fā)生了改變，包括籌資機制、待遇確定機制、管理體制和運行機制都有變化。這一改革，順應(yīng)了國有企業(yè)改革的需要，并使社會保險制度成為社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的重要組成部分。

進(jìn)入21世紀(jì)之后，國家逐步將社會保險制度推向全體國民。一是把原先主要面向企業(yè)及其職工的社會保險制度逐步推向全體工薪勞動者，陸續(xù)把民辦非企業(yè)單位及其從業(yè)人員、國家機關(guān)和事業(yè)單位中非正式在編的工作人員納入社會保險制度覆蓋范圍。二是探索建立面向工薪勞動者之外社會成員的社會保險制度，包括面向農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（2003年）和新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度（2009年）、面向城鎮(zhèn)非工薪勞動者的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（2007年）和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險制度（2011年）。這就意味著國家確立了全體國民的基本養(yǎng)老保險權(quán)益和基本醫(yī)療保險權(quán)益。這是一個巨大的歷史進(jìn)步。

然而，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療雖是性質(zhì)和技術(shù)原理完全相同的社會醫(yī)療保險制度，卻分屬不同的行政部門管理。實施過程中，存在重復(fù)參保、資源浪費和部門協(xié)調(diào)困難等問題。城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險制度與新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度也有類似問題。因而部分地區(qū)將二者分別進(jìn)行整合，有些地區(qū)的這類制度甚至自始就沒有城鄉(xiāng)之別，其效果良好?；趯W(xué)理分析和部分地區(qū)的成功經(jīng)驗，國家決定將面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險和基本養(yǎng)老保險這兩個社會保險項目分別整合。中共十八大報告（2012年）和十八屆三中全會《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》（2013年）均明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度”。

2014年2月，國務(wù)院決定將新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度與城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險制度進(jìn)行整合，建立城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度。目前，全國各地均已實現(xiàn)這兩項制度的整合。2016年1月，國務(wù)院提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。目前，全國已經(jīng)有23個省份將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合到社會保險部門。這標(biāo)志著我國在社會保險制度整合方面取得了實質(zhì)性進(jìn)展。

制度整合的重要意義

作為國家在風(fēng)險管理領(lǐng)域的基礎(chǔ)性制度安排，社會保障制度必須公平、持續(xù)、有效，社會保險制度整合正是體現(xiàn)了這一精神。城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險實現(xiàn)制度整合，順應(yīng)了城鎮(zhèn)化趨勢，對于增強我國社會保險制度的公平性和制度運行效率，具有十分重要的意義。

第一，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險實現(xiàn)制度整合，順應(yīng)了城鎮(zhèn)化趨勢。城鎮(zhèn)化是現(xiàn)代化的必由之路，社會保障制度必須與之相適應(yīng)。30多年來，我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和社會結(jié)構(gòu)發(fā)生深刻變化，城鎮(zhèn)化持續(xù)推進(jìn)，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的人口流動加快，常住人口數(shù)量與戶籍人口數(shù)量之間的偏差不斷加大，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的邊界逐漸模糊，某些地區(qū)甚至取消了戶籍制度，因而以農(nóng)村或城鎮(zhèn)居民這種身份標(biāo)記作為社會保險參保標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則變得越來越不清晰。這必然要求城鄉(xiāng)居民的基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度不再區(qū)分農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民。

第二，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險實現(xiàn)制度整合，增強了社會保險制度的公平性。我國政府為非工薪社會成員、尤其是農(nóng)民建立基本養(yǎng)老保險制度和基本醫(yī)療保險制度，表明國家在落實國民養(yǎng)老金權(quán)益和基本醫(yī)療保障權(quán)益的態(tài)度、決心和實際努力，這是增強社會保險制度公平性和推進(jìn)社會保障領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化的重要舉措，因而受到社會各界的贊賞和國際社會的積極評價。而實行城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的制度整合，則進(jìn)一步增強了社會保險制度的公平性。事實上，在制度建立之初，一些地區(qū)所建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障待遇高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障待遇，城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險的保障待遇高于新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度的保障待遇。例如，有些地區(qū)是按照本地區(qū)當(dāng)時城鄉(xiāng)居民的收入差距或消費水平差異來確定這兩項制度的保障待遇差距的。需要指出的是，雖然城鄉(xiāng)居民在衣食等基本生活上的成本確有一定差距，但其醫(yī)藥服務(wù)成本并沒有什么差距，而且在保障待遇較低（即這兩項社會保險給付不能覆蓋其保障需要）之時，城鄉(xiāng)之間不應(yīng)該有這種差距。因而，各地在實施制度整合的過程中，普遍地將城鄉(xiāng)兩類居民的保障待遇統(tǒng)一起來。為此，各級政府投入了更多的財政資金。

第三，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險實現(xiàn)制度整合，顯著地降低了制度運行成本，從而提高了整個社會保險體系的運行效率。從制度運行成本看，針對同類風(fēng)險的社會保險項目，其項目數(shù)量越少越好，其制度設(shè)計越簡單越好。因為每一項制度的組織運行，都需要一定的行政成本。如果同時存在多個項目，且保障對象邊界不清晰，則會增加選擇成本，也會導(dǎo)致投機行為，尤其是保障待遇有差距的情況之下。對于基本醫(yī)療保險而言，如果同類制度眾多，則必定增加醫(yī)藥服務(wù)提供者的成本。例如，對于每一套基本醫(yī)療保險制度而言，每一家醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員腦子里都需要儲存一套醫(yī)療保險規(guī)則，減少制度數(shù)量，即意味著醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)降低人力、信息和管理成本。據(jù)某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任介紹，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，醫(yī)院可以節(jié)省一套信息系統(tǒng)的硬件（前置機等）、軟件和維護(hù)費用，原來需每年12—13萬元，還可以減少一名工作人員，合起來，每年可以節(jié)省至少30余萬元。

制度整合的進(jìn)一步期待

作為國家治理體系的重要組成部分，社會保障制度必須按照國家長治久安的要求，基于國民基本權(quán)益和政府職責(zé)，確定社會保險項目及其保障待遇水平，以簡約和統(tǒng)一的原則設(shè)計社會保險制度框架，并有效地組織實施。就當(dāng)前的現(xiàn)實而言，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險實現(xiàn)制度整合的工作尚未全部結(jié)束，需要完善相關(guān)政策使此項工作全面到位。同時，要為未來實現(xiàn)同類社會保險項目的制度一體化創(chuàng)造條件。

加快建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度及其運行規(guī)則。目前，絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，但中央尚未明確整合以后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由哪個部門主管，且全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遲遲未見出臺。因而各地往往根據(jù)自己的理解和本地的情況，設(shè)計本地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，有的地區(qū)則還在觀望等待，因此建議盡快明確主管部門并責(zé)成有關(guān)方面加快設(shè)計統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計原理相同，但由于長期分屬兩個部門管理、兩類機構(gòu)經(jīng)辦，兩個制度在待遇設(shè)定、籌資方法、經(jīng)辦服務(wù)等方面存在一定差異，不僅地區(qū)之間存在差異，即使同一地區(qū)的新農(nóng)合與城居保之間也存在制度政策差異。因此，需要盡快統(tǒng)一，即統(tǒng)一籌資規(guī)則、統(tǒng)一醫(yī)保目錄規(guī)則、統(tǒng)一醫(yī)院藥店定點規(guī)則、統(tǒng)一報銷規(guī)則。與此同時，要相應(yīng)地整合經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)并統(tǒng)一其運行規(guī)則。

盡快解決城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險相關(guān)歷史遺留問題。由于新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險制度都是由社會保險部門主管，因而這兩項制度整合后的主管部門和新制度都已經(jīng)比較明確。但與此相關(guān)還有一些歷史遺留問題，亟待解決。

為社會保險制度進(jìn)一步整合創(chuàng)造條件。由于歷史的原因，社會保險制度整合是現(xiàn)階段我國社會保障領(lǐng)域深化改革的重要課題。在城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險實現(xiàn)制度整合之后，基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險都是“工薪勞動者一個制度、其他社會成員一個制度”的格局。但從長遠(yuǎn)看，取得基本養(yǎng)老金和享受基本醫(yī)療保險是每一個社會成員的基本權(quán)益。理論上講，這種權(quán)益不應(yīng)因身份和職業(yè)不同而有差異。這就要求基本養(yǎng)老和基本醫(yī)療兩項社會保險的權(quán)益均等。為此，應(yīng)穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民的基礎(chǔ)養(yǎng)老金水平和基本醫(yī)療保險保障待遇，控制并縮小職工基本養(yǎng)老保險與城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險、職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇差距?！?/p>

浙江大學(xué)公共管理學(xué)院
浙江大學(xué)社會保障研究中心