■文／倪滬平

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的智慧醫(yī)保展望

■文／倪滬平

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，醫(yī)保部門是需求側(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是供給側(cè)。在“互聯(lián)網(wǎng)＋”條件下，醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該堅(jiān)持“一個(gè)基點(diǎn)、兩個(gè)目標(biāo)、三條紅線”。

一個(gè)基點(diǎn)，是指醫(yī)保部門始終是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上作為患者代理人的第三方支付者。

兩個(gè)目標(biāo)，是指醫(yī)保部門要充分利用互聯(lián)網(wǎng)，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)供給側(cè)和需求側(cè)目標(biāo)趨同，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂刭M(fèi)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)監(jiān)管目標(biāo)。

三條紅線，第一條紅線是要確保醫(yī)療安全，也就是在推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝?，醫(yī)保支付涉及的所有醫(yī)療行為，都要符合國家衛(wèi)生法律法規(guī)。第二條紅線要確保數(shù)據(jù)安全，任何參與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的技術(shù)第三方，都要保證參保人員個(gè)人信息私密。第三條紅線要確?；鸢踩谕七M(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝?，醫(yī)保基金流不發(fā)生改變，按社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理辦法，從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定賬戶流向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的賬戶，不能改變醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金直接支付方的財(cái)務(wù)身份。

“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的三步走路徑

展望互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代智慧醫(yī)保建設(shè)之路，首先是要充分考察醫(yī)保相對(duì)方“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的推進(jìn)過程。以“O2O”為代表的“互聯(lián)網(wǎng)＋服務(wù)”以及基于大數(shù)據(jù)的“精準(zhǔn)服務(wù)”深刻地改變了傳統(tǒng)的服務(wù)模式。醫(yī)療和健康服務(wù)領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)、云計(jì)算帶來的技術(shù)革命使得醫(yī)療服務(wù)更加便利，以預(yù)約為切入點(diǎn)，向患者提供預(yù)約咨詢問診、陪診、病床和手術(shù)安排、院后隨診、術(shù)后康復(fù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療和智能監(jiān)測(cè)等服務(wù)。從當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)供給側(cè)看，“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”大體沿著“三步走”路徑演化：

第一步，以改善就醫(yī)體驗(yàn)為核心的醫(yī)療服務(wù)資源優(yōu)化。主要包括序列預(yù)約調(diào)度、門診預(yù)約優(yōu)化、服務(wù)資源配置、醫(yī)療線上線下服務(wù)運(yùn)行效率提升等內(nèi)容。“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”正打破醫(yī)院的圍墻，重新構(gòu)建傳統(tǒng)醫(yī)療生態(tài)圈，依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和各類算法植入，改變就醫(yī)方式、就醫(yī)體驗(yàn)、購藥方式以及醫(yī)患關(guān)系等環(huán)節(jié)。例如，依托手機(jī)應(yīng)用（APP）預(yù)約專家，通過最優(yōu)化算法，重新配置預(yù)約專家時(shí)間，幫助患者尋找最優(yōu)化就醫(yī)路徑，提高有限醫(yī)療資源配置效率。

第二步，以提高醫(yī)療質(zhì)量水平為核心的醫(yī)療診治模式優(yōu)化。針對(duì)診前、診中及診后開展更多業(yè)務(wù)，如陪診、預(yù)約手術(shù)和病床以及提供慢性病整體解決方案等，充分利用醫(yī)生集團(tuán)資源，輔助可穿戴醫(yī)療傳感終端等信息采集技術(shù)，通過疾病初診智能判斷和在線配對(duì)，進(jìn)一步利用好各學(xué)科高端醫(yī)生資源，形成醫(yī)生人腦和人工智能相結(jié)合的醫(yī)療診斷和服務(wù)新模式。

第三步，以個(gè)性化精準(zhǔn)醫(yī)療為核心的人工智能醫(yī)療發(fā)展。大體分兩個(gè)階段，第一階段仍舊以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為前提，通過基于大數(shù)據(jù)的學(xué)習(xí)算法，為每種疾病建立最優(yōu)化的診斷治療模型，這相當(dāng)于臨床路徑從現(xiàn)在以單一疾病全人群共用的一般先驗(yàn)式路徑向以基于個(gè)人診斷要素的后驗(yàn)式個(gè)性化治療方案轉(zhuǎn)變。第二階段，也是人工智能的高級(jí)階段，將以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為前提條件。人工智能將把醫(yī)生從繁雜的日常醫(yī)學(xué)診斷工作中解放出來，主要用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)下人工智能算法改進(jìn)和基礎(chǔ)病理理論支撐的研究。

目前，第一步是我們正在經(jīng)歷的，第二步是我們可以預(yù)期的，第三步是基于醫(yī)學(xué)技術(shù)演化主軸能夠展望的。人類在醫(yī)療人工智能領(lǐng)域能否邁入第三步，除了人工智能算法技術(shù)成熟使用以外，更重要的是依賴于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論突破技術(shù)奇點(diǎn)的到來，促使人類醫(yī)學(xué)技術(shù)從分子層面的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段躍升為基因和原子層面的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)階段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)質(zhì)的飛躍。

智慧醫(yī)保的三個(gè)發(fā)展階段

醫(yī)保作為需求側(cè)，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，主要是通過支付方式和行為監(jiān)管來引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)保基金使用效率。針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的三步走，智慧醫(yī)?？梢哉雇麨槿齻€(gè)階段：

第一階段，以提高費(fèi)用報(bào)銷便捷性為核心的醫(yī)保支付流程優(yōu)化探索階段。主要領(lǐng)域：一是社會(huì)保障卡脫卡結(jié)算，脫卡支付是打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)資源優(yōu)化路徑瓶頸的重要手段。當(dāng)前人證卡合一規(guī)定，是基于20年前信息技術(shù)條件下形成的醫(yī)保管理要求。當(dāng)下，信息技術(shù)已經(jīng)突飛猛進(jìn)，無論是在身份識(shí)別技術(shù)，還是信息安全技術(shù)等領(lǐng)域都已經(jīng)數(shù)代升級(jí)。醫(yī)保管理平臺(tái)應(yīng)從原來確保數(shù)據(jù)絕對(duì)安全的物理隔絕信息平臺(tái)發(fā)展為確保數(shù)據(jù)有效利用和相對(duì)安全為特征的互聯(lián)網(wǎng)共享平臺(tái)。脫卡技術(shù)核心是互聯(lián)網(wǎng)身份認(rèn)證系統(tǒng)建設(shè)。應(yīng)在跨省異地就醫(yī)平臺(tái)基礎(chǔ)上，抓緊建立全國集中統(tǒng)一的醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)身份認(rèn)證系統(tǒng)，在互聯(lián)網(wǎng)上形成全國通用的電子醫(yī)?？āＴ诩夹g(shù)支撐方面，可以通過人臉識(shí)別、邏輯校驗(yàn)等技術(shù)綜合運(yùn)用確保認(rèn)證安全。

二是建立醫(yī)保網(wǎng)上定點(diǎn)藥店管理制度，網(wǎng)上藥店發(fā)展將是不可阻擋的醫(yī)藥零售商業(yè)業(yè)態(tài)發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)保部門應(yīng)預(yù)先謀劃。在建立醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)身份認(rèn)證系統(tǒng)之后，對(duì)于網(wǎng)上藥店的非處方藥品（OTC），允許通過在線方式直接用個(gè)人賬戶支付；對(duì)于在網(wǎng)上藥店銷售的處方藥品，醫(yī)保部門應(yīng)與藥品管理部門共同完善電子外配處方管理制度，在建立比較完善的電子外配處方醫(yī)療安全追溯和藥品質(zhì)量安全追溯機(jī)制后，允許網(wǎng)上藥店與醫(yī)保統(tǒng)籌基金在線結(jié)算。

三是建立基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)?；鹬С鰬艄芾砥脚_(tái)，在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)療費(fèi)用是由醫(yī)保基金支出戶直接劃撥到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)賬戶。在互聯(lián)網(wǎng)下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管將在真實(shí)性審核、資金流全過程追溯等財(cái)務(wù)安全方面面臨更大難度，限于互聯(lián)網(wǎng)金融管理特殊性，有必要對(duì)互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)?；鹬С鲑Y金流實(shí)行扎口管理，委托專業(yè)第三方對(duì)互聯(lián)網(wǎng)上每筆醫(yī)保資金流的財(cái)務(wù)安全性進(jìn)行審核，輔之建立網(wǎng)上支付安全保證金制度，做到賬賬相符、賬實(shí)相合。

四是推動(dòng)建立醫(yī)保慢性病藥品配送到戶機(jī)制，對(duì)于不需要冷鏈等特殊管理要求的慢性病藥品，應(yīng)積極支持和引導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立配送到戶機(jī)制，減少老百姓跑腿之苦，更好發(fā)揮醫(yī)保在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥業(yè)態(tài)創(chuàng)新方面的引導(dǎo)作用。

第二階段，以提高健康管理水平為核心的醫(yī)保遠(yuǎn)程醫(yī)療探索階段。主要領(lǐng)域：一是把符合?；咎攸c(diǎn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，隨著分級(jí)診療的深入推進(jìn)，基于互聯(lián)網(wǎng)終端傳感技術(shù)、數(shù)據(jù)采集技術(shù)和遠(yuǎn)程傳輸技術(shù)的成熟，互聯(lián)網(wǎng)條件下經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)診斷識(shí)別準(zhǔn)確性顯著提高，醫(yī)保部門可以通過評(píng)估，分批次將保證醫(yī)療安全、符合?；咎攸c(diǎn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。例如，高血壓、糖尿病日常用藥復(fù)查和處于穩(wěn)定期術(shù)后跟蹤隨訪完全可以通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療解決，引導(dǎo)群眾就地就醫(yī)。醫(yī)保部門可以采用按人頭人次包干方式，支付慢性病和術(shù)后復(fù)查等遠(yuǎn)程醫(yī)療診查費(fèi)。

二是推動(dòng)建立以醫(yī)保需求為導(dǎo)向的醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺(tái)，支持第三方機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)學(xué)影像、健康檔案、檢驗(yàn)報(bào)告、電子病歷等醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺(tái)，逐步建立以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為對(duì)象的醫(yī)保支付數(shù)據(jù)云，形成跨醫(yī)院、跨區(qū)域的醫(yī)保支付醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)共享交換標(biāo)準(zhǔn)體系。

三是以醫(yī)保管理電子病歷為基礎(chǔ)，特別是要和衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)的個(gè)人健康檔案管理共建共享，為每個(gè)參保人員建立一個(gè)記錄身體狀況的健康云，開創(chuàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)藍(lán)海計(jì)劃，真正發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)。在醫(yī)保個(gè)人健康云建立后，構(gòu)建國家層面的全民健康醫(yī)保信息監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)，形成醫(yī)保全民疾病、用藥、治療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，為國家健康管理重大決策提供支撐，成為“健康中國”建設(shè)的醫(yī)保數(shù)據(jù)基石。

第三階段，以人工智能運(yùn)用為核心的醫(yī)保支付方式探索階段。主要領(lǐng)域：一是推動(dòng)人工智能在醫(yī)保合理性監(jiān)管方面取得突破。當(dāng)前所有醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)都是通過基于規(guī)則庫和知識(shí)庫的醫(yī)療行為事后檢索比對(duì)，這只能解決合規(guī)性監(jiān)管問題。但是，基于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，由于每個(gè)醫(yī)生知識(shí)經(jīng)驗(yàn)積累差異性，在診斷和用藥方面都將存在相當(dāng)程度的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這種差異性特征在高水平醫(yī)學(xué)專家診治復(fù)雜疾病之中尤其突出，導(dǎo)致了醫(yī)保在復(fù)雜疾病治療過程費(fèi)用合理性審核難之又難。人工智能可以通過大數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)，形成充分反映大部分醫(yī)生在治療特定疾病過程中經(jīng)驗(yàn)判斷共識(shí)，在醫(yī)療行為合理性判斷中，形成一個(gè)醫(yī)保和醫(yī)生都愿意接受的標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)。

二是積極推進(jìn)基于績(jī)效價(jià)值判斷為核心的醫(yī)保人工智能支付方式，在當(dāng)前的醫(yī)保支付方式中，無論何種支付方式都存在優(yōu)劣。只有建立以醫(yī)生知識(shí)經(jīng)驗(yàn)績(jī)效價(jià)值判斷為核心的新型支付方式，才能促使醫(yī)生將醫(yī)保支付作為改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的動(dòng)力來源。以按病種付費(fèi)為例，醫(yī)保依托人工智能技術(shù)，通過學(xué)習(xí)算法，形成單一手術(shù)疾病的先驗(yàn)式臨床路徑模型（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)），可以此模型判斷醫(yī)生在手術(shù)過程中對(duì)某一環(huán)節(jié)進(jìn)行創(chuàng)新的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)績(jī)效價(jià)值，并將這種績(jī)效價(jià)值和醫(yī)保支付掛鉤，形成正向反饋的激勵(lì)機(jī)制。如在高風(fēng)險(xiǎn)判斷前提下醫(yī)生創(chuàng)新取得成功，醫(yī)保應(yīng)予以激勵(lì)，并在一定同類病例數(shù)據(jù)積累基礎(chǔ)上，通過學(xué)習(xí)算法，自動(dòng)修正醫(yī)保支付的臨床路徑模型，改進(jìn)醫(yī)保支付方式效率。反之，醫(yī)保支付將對(duì)醫(yī)生予以懲罰。

此外，鑒于“互聯(lián)網(wǎng)＋”下，醫(yī)保管理具備過程性、開放性特征，將是一個(gè)逐步演化迭代過程。在起步之初，醫(yī)保部門制定出臺(tái)一系列技術(shù)指南顯得尤為重要。制定醫(yī)保醫(yī)療過程數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)管理指南，為建立全國醫(yī)保數(shù)據(jù)云創(chuàng)造條件；制定醫(yī)保移動(dòng)支付安全管理指南，為參保人員隱私數(shù)據(jù)和醫(yī)?；饠?shù)據(jù)安全構(gòu)建保障機(jī)制；制定遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付項(xiàng)目和網(wǎng)上醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理指南，為醫(yī)保適應(yīng)基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為提供管理規(guī)范；制定醫(yī)保人工智能運(yùn)用技術(shù)指南，為各地在醫(yī)保支付方式和醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)方面提供必要的技術(shù)規(guī)范和指導(dǎo)?！?/p>

浙江省人社廳

公平共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與效率優(yōu)化是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的重要目標(biāo)和主要成效。為此云南省人社廳副廳長施邊明撰文介紹，云南在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，注重統(tǒng)一覆蓋范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，并且以制度整合推進(jìn)機(jī)構(gòu)整合，進(jìn)而帶來效率優(yōu)化的效果。理論層面，人社部社保所醫(yī)保室主任王宗凡一貫認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，就是要消除城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度的差異，形成統(tǒng)一的制度并進(jìn)行統(tǒng)一管理。中國人民大學(xué)仇雨臨教授更是以制度變遷理論為依據(jù)提出“轉(zhuǎn)型論”，即醫(yī)保制度由外延式發(fā)展向內(nèi)涵式發(fā)展的轉(zhuǎn)型，必然要對(duì)制度發(fā)展路徑作出新的設(shè)計(jì)和完善，而城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合就是提升制度管理的一個(gè)重要舉措。

換言之，公平是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的核心理念，通過權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和規(guī)則公平的有機(jī)組合，構(gòu)成完整的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公平體系；應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的跨區(qū)域流動(dòng)，打破地域限制共擔(dān)健康風(fēng)險(xiǎn)成為城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的現(xiàn)實(shí)需求；城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合同時(shí)也是資源、服務(wù)的再配置，它以實(shí)現(xiàn)效率優(yōu)化為目標(biāo)。同時(shí)醫(yī)療保障制度自身歷史階段的發(fā)展變化、宏觀環(huán)境的改變以及制度當(dāng)下的探索實(shí)踐也表明，醫(yī)療保障制度一直處于變遷之中，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合符合醫(yī)保制度的發(fā)展規(guī)律?！?/p>

——編者