摘 要：OSCE是醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的新方式，也是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)考核的發(fā)展方向。通過(guò)學(xué)院搭建的平臺(tái)，我參加臺(tái)灣的OSCE考官和SP訓(xùn)練師培訓(xùn)。在培訓(xùn)中，我對(duì)OSCE在護(hù)理考核中的具體運(yùn)用、OSCE考核中SP的相關(guān)情況以及情境教學(xué)的開(kāi)展實(shí)施有了更加全面而深刻的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：OSCE；SP；情境教學(xué)

客觀結(jié)構(gòu)式臨床技能測(cè)驗(yàn)（Objective Structured Clinical Examination簡(jiǎn)寫(xiě)OSCE）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的新方式，目前協(xié)和醫(yī)院、湘雅醫(yī)院等眾多醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院已將OSCE應(yīng)用到臨床的考核中，我們學(xué)院作為服務(wù)臨床，對(duì)接臨床的教學(xué)單位，OSCE也必然是我們以后教學(xué)考核的發(fā)展方向。為推進(jìn)OSCE在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用，我近期赴臺(tái)灣長(zhǎng)庚科技大學(xué)接受培訓(xùn)。在培訓(xùn)中，通過(guò)積極的交流和不遺余力的學(xué)習(xí)，對(duì)OSCE的運(yùn)用、與之相關(guān)的SP培訓(xùn)及作為過(guò)渡的情境教學(xué)實(shí)施都有更深入的了解。

1 OSCE在醫(yī)學(xué)考核中的興起和具體運(yùn)用

OSCE是1975年由英國(guó)Dr.R.M.Harden提出的以客觀的方式評(píng)估臨床能力的考核方法，用于醫(yī)學(xué)系最后一年的學(xué)生考核，主要目的是評(píng)估其臨床技巧及能力。九十年代OSCE遍及西方國(guó)家，幾年之間OSCE平行推展至放射學(xué)科、物理治療、藥理及護(hù)理。1995年起臺(tái)灣的專(zhuān)科護(hù)理師考試使用1站OSCE，護(hù)理人員通過(guò)考試后，方能申請(qǐng)護(hù)士或護(hù)理師執(zhí)業(yè)證照。

OSCE具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。它的測(cè)試內(nèi)容通常包括病史獲得、理學(xué)檢查、對(duì)X-ray、EKG等的判讀技巧、醫(yī)療處置技巧、溝通技巧、態(tài)度等。測(cè)試時(shí)將模擬真實(shí)的臨床情境呈現(xiàn)于受試者的面前，可檢測(cè)受試者的邏輯推理與決策、技術(shù)、專(zhuān)業(yè)態(tài)度、臨場(chǎng)反應(yīng)等，避免了傳統(tǒng)考核的偶然性和變異性，減少了主觀性，加強(qiáng)技能考核的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化。OSCE方法應(yīng)用到教學(xué)過(guò)程中，可調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，使學(xué)生把基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，加強(qiáng)學(xué)生臨床思維等多種能力的培養(yǎng)，從而提高教學(xué)效果，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。去年3月份我國(guó)的協(xié)和醫(yī)院開(kāi)展了首屆外科OSCE考試，參與者普遍反映OSCE能更好的考核應(yīng)試者是否具備嚴(yán)謹(jǐn)清晰的臨床思路，精益求精的臨床技能以及愛(ài)傷共情的人文關(guān)懷。

OSCE的規(guī)劃與執(zhí)行主要包括五個(gè)步驟：1.規(guī)劃（Planning）包括界定目標(biāo)、建構(gòu)試題配題藍(lán)圖、決定測(cè)試形式；2.預(yù)備（Preparation）包括師資與人員訓(xùn)練、教案研發(fā)、設(shè)計(jì)評(píng)分表、標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募與訓(xùn)練、信效度測(cè)試、及格標(biāo)準(zhǔn)；3.傳遞（Delivery）包括考前準(zhǔn)備、評(píng)分共識(shí)、訊息發(fā)放；4.實(shí)施（Implementatoin）；5.檢討（Review）包括決定及格標(biāo)準(zhǔn)、分析與檢討。

完整的OSCE考試的流程如下：1.首先是完成考前的準(zhǔn)備工作，各組人員考試前的報(bào)到和開(kāi)考前的共識(shí)會(huì)。2.考官進(jìn)入診間，正式考試開(kāi)始，考生進(jìn)場(chǎng)考試。3.一位考生離開(kāi)診間，進(jìn)入轉(zhuǎn)臺(tái)時(shí)間。4.下一考生進(jìn)入診間考試。5.依考場(chǎng)廣播及人員指示中場(chǎng)集體休息或輪流依次休息。6.所有考生輪流考完所有之考題。7.結(jié)束時(shí)，依考場(chǎng)廣播及秩序維持人員指示離開(kāi)考場(chǎng)，并交回所有評(píng)分表及考試資料。8.同日若有多梯次考試，則于休息或用餐后進(jìn)入下梯次考試的準(zhǔn)備期。

OSCE考場(chǎng)設(shè)置很有特色?？荚嚪娇梢愿鶕?jù)需要進(jìn)行單站或多站測(cè)驗(yàn)。設(shè)置3-12個(gè)考站，每間考站均是獨(dú)立空間的模擬病室，房間內(nèi)部要預(yù)留出考官進(jìn)行考核和問(wèn)診的空間，以便在精細(xì)操作和問(wèn)診時(shí)考官的室內(nèi)活動(dòng)。房間配錄音和錄影裝置，墻壁采取吸音板，可全程錄音及錄影。床頭配置設(shè)備帶，滿(mǎn)足不同操作要求。除了考站之外，還需要設(shè)置各種功能房間，以便各司其職，互不干擾。如設(shè)置中控室，由專(zhuān)門(mén)的IT人員負(fù)責(zé)OSCE考試的技術(shù)支持；設(shè)置考官監(jiān)控室，由考官或巡考人員查看或者回看考生的技能；設(shè)置OSCE用物儲(chǔ)備間，以利考站的順利運(yùn)轉(zhuǎn)；設(shè)置SP報(bào)到處，最好靠近考官監(jiān)控室，以利于考官、訓(xùn)練師和SP的溝通等；設(shè)置SP更衣室以備SP的化妝準(zhǔn)備。同時(shí)要設(shè)計(jì)不同的進(jìn)出路線(xiàn)有效地分隔標(biāo)準(zhǔn)化病人、評(píng)分員和考生，避免不恰當(dāng)?shù)慕佑|。

作為專(zhuān)業(yè)課的老師，我認(rèn)為基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)的平時(shí)考核還不需要用到OSCE，因?yàn)樽o(hù)理技術(shù)的最初學(xué)習(xí)應(yīng)該注重操作的規(guī)范性和程序化，而對(duì)于高年級(jí)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生，她們經(jīng)過(guò)廣泛的專(zhuān)業(yè)課程學(xué)習(xí)應(yīng)該具備臨床邏輯推理與決策、技術(shù)、專(zhuān)業(yè)態(tài)度、臨場(chǎng)反應(yīng)等能力，實(shí)習(xí)前進(jìn)行內(nèi)、外、婦、兒、基礎(chǔ)護(hù)理的綜合OSCE考核。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

1963年美國(guó)的Dr.Barrow提出并訓(xùn)練出第一位標(biāo)準(zhǔn)化病人，即SP（StandardizedPatients），運(yùn)用在神經(jīng)科多發(fā)性硬化癥疾病的教學(xué)。1975年Dr.RMHarden等人提出應(yīng)用SP在OSCE。運(yùn)用SP的目的是希望SP依照撰寫(xiě)好的教案劇本（包含病史、表現(xiàn)、體征、情緒、個(gè)性、肢體語(yǔ)言等），將病人角色融入醫(yī)療護(hù)理情境，用于教學(xué)或考核。通過(guò)SP及監(jiān)考老師的回顧和反饋，考生可以充分了解自身的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。在日后的護(hù)理活動(dòng)中，不斷地改進(jìn)，避免在面對(duì)真實(shí)病人時(shí)，對(duì)病人或自己造成不必要的傷害。

SP的認(rèn)證要點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)具有一定的背景和資質(zhì)要求。年齡：20-70歲；職業(yè)：不限，但基于回避原則，醫(yī)療人員、考試相關(guān)人員不得擔(dān)任；教育程度：不限，僅需具備良好的中文聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)能力，并能清楚表達(dá)自我想法及見(jiàn)解；人格特質(zhì)：有奉獻(xiàn)的熱誠(chéng)、具有責(zé)任感、守時(shí)、演出準(zhǔn)備充足、反應(yīng)快、專(zhuān)注力佳、配合度高；其它：身心健康狀況良好，未患特殊或傳染性疾病。

SP的演出原則。SP要清楚特定情境測(cè)試考生的主題，謹(jǐn)守SP任務(wù)，在教學(xué)和考核活動(dòng)中真實(shí)、準(zhǔn)確、穩(wěn)定地重復(fù)模仿相應(yīng)的癥狀與情境，通過(guò)一致的呈現(xiàn)考題反映受試者筆試以外的能力。最高演出原則是公平，同時(shí)需要做到保守秘密。在演出的過(guò)程中不問(wèn)不必要的問(wèn)題，不做不必要的暗示，非劇本問(wèn)題中性回答（如：還好，沒(méi)注意等回答）。此外，與真實(shí)醫(yī)院求診不同，SP不需要主動(dòng)提供信息，不要不問(wèn)自答或一問(wèn)三答。每次提供一個(gè)必要訊息，避免話(huà)語(yǔ)太多。

SP實(shí)際演出時(shí)的常見(jiàn)問(wèn)題。⑴如何保持一致性的演出：事先充分練習(xí)、背熟劇本；利用評(píng)分表訓(xùn)練，但評(píng)分項(xiàng)目不可演出或說(shuō)出；被動(dòng)對(duì)話(huà)、主動(dòng)呈現(xiàn)癥狀。⑵劇本上所加注的肢體動(dòng)作如何表現(xiàn)：視頻示范、評(píng)分，考官協(xié)助說(shuō)明；反思+討論。⑶身體檢查時(shí)考生自問(wèn)自答，不知如何應(yīng)對(duì)：堅(jiān)守呈現(xiàn)考題的SP角色；堅(jiān)守病人角色；堅(jiān)守公平原則，不予考生提示。⑷SP脫稿演出或質(zhì)疑或挑戰(zhàn)學(xué)生的問(wèn)題：中場(chǎng)休息時(shí)，立即處理；換用備用的SP；不穩(wěn)定者，不再用。此外還有一些問(wèn)題，有待共同研討解決。

SP的訓(xùn)練。SP需要由SP訓(xùn)練師統(tǒng)一培訓(xùn)，力求做到一致的呈現(xiàn)考題。其訓(xùn)練模式包括：劇本導(dǎo)讀；教案討論；角色塑造；情緒性格與病癥指導(dǎo)；教案演練與回饋。在指導(dǎo)SP時(shí)要適時(shí)給予贊美，給予建設(shè)性的評(píng)論，隨時(shí)注意SP是否有悅的感受，鼓勵(lì)SP多多發(fā)問(wèn)。切記要教SP何時(shí)該脫離角色，否則會(huì)嚴(yán)重影響SP的生活。

考慮到國(guó)情和醫(yī)學(xué)院校的實(shí)際情況，我們可以成立專(zhuān)門(mén)的SP社團(tuán)，吸納有表演天賦、無(wú)醫(yī)學(xué)背景的志愿者，如低年級(jí)的學(xué)生、后勤工作人員等參與進(jìn)來(lái)，作為OSCE考試時(shí)的SP。

3 觀摩了多元教學(xué)環(huán)境與情境教學(xué)的實(shí)際應(yīng)用

OSCE考試對(duì)學(xué)生的整體要求較高，在學(xué)院主要適用于高年級(jí)學(xué)生的考核。為了幫助學(xué)生能夠更好地適應(yīng)OSCE考試，平時(shí)的授課過(guò)程中我們可以穿插情境教學(xué)的方法。情境教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于能以生動(dòng)形象的情境激發(fā)和調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)情緒，提高其自主學(xué)習(xí)和自主探究的能力，達(dá)到教與學(xué)的和諧統(tǒng)一。我觀摩了臺(tái)灣鐘老師的情境教學(xué)，在課堂中感受到情境教學(xué)對(duì)學(xué)生的啟發(fā)和鍛煉，老師在教學(xué)中給出情境主題，邀請(qǐng)3-4名學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識(shí)與SP進(jìn)行互動(dòng)，由老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)教學(xué)過(guò)程，班級(jí)其他學(xué)生在觀看整個(gè)情境的過(guò)程中，通過(guò)思考填寫(xiě)情境教學(xué)評(píng)價(jià)表，提出自己的意見(jiàn)和問(wèn)題。

在我們國(guó)內(nèi)的教學(xué)中經(jīng)常采用角色扮演的教學(xué)方法，它與臺(tái)灣的情境教學(xué)有很大的區(qū)別。角色扮演一般是采取隨機(jī)的方式讓學(xué)生或者老師自由發(fā)揮角色的特點(diǎn)，事先沒(méi)有過(guò)多的準(zhǔn)備，而情境教學(xué)在課程之前要做好很多準(zhǔn)備工作，包括創(chuàng)建模擬情境教案，思考學(xué)生課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)，課堂上的表演是嚴(yán)格按照教案的設(shè)定進(jìn)行的，不能自由發(fā)揮，體現(xiàn)SP的一致性。長(zhǎng)庚科技大學(xué)的每門(mén)專(zhuān)業(yè)課程在授課過(guò)程中要準(zhǔn)備2次左右的情境教學(xué)，這些課堂嘗試有利于學(xué)生向OSCE考核順利過(guò)渡。

此外臺(tái)灣的教學(xué)讓我深受感觸的是尊重個(gè)性和注重人文精神的培養(yǎng)。他們?cè)趯W(xué)生的管理方面相對(duì)寬松，崇尚個(gè)性，允許學(xué)生以個(gè)人特色的服飾、發(fā)色來(lái)彰顯自我。在教學(xué)中尤為注重溝通互動(dòng)，善于傾聽(tīng)每位學(xué)生的想法，時(shí)時(shí)肯定和贊美學(xué)生，帶給學(xué)生更多的自信和進(jìn)步。

“他山之石，可以攻玉”，希望我的這些收獲能夠給同行更多的啟示，將OSCE更早更好地運(yùn)用到護(hù)理教育和考核中。

作者簡(jiǎn)介

趙彩霞（1982-），女，籍貫：山東威海，中級(jí)職稱(chēng)，碩士研究生，就職于江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院，從事護(hù)理教育。